冠心病的藥物治療課件
導(dǎo)語：冠心病是一種常見的心血管疾病，隨著老齡化社會的發(fā)展，冠心病的發(fā)病率逐年上升。現(xiàn)在小編給大家提供冠心病的藥物治療課件，希望大家能夠在閱讀中了解冠心病的藥物治療方法。
一、冠心病的概述
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。
二、冠心病的分類及臨床癥狀
1、無癥狀型冠心病（或稱隱匿型冠心病）：臨床上無癥狀，但有心肌缺血的心電圖表現(xiàn)，可發(fā)展為心絞痛，心肌梗死。
2、心絞痛型冠心病：表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨上段或中段之后出現(xiàn)壓榨性或緊縮疼痛，發(fā)作頻率為1日多次，數(shù)天1次或數(shù)周1次，每次持續(xù)3-5分鐘，同時伴有心慌、心悸、氣短、乏力等癥狀。
3、心肌梗死型冠心病：持續(xù)性胸痛，伴有大汗淋漓，頻死感，大約50%-81.2%的病人發(fā)病前會有全身乏力、心慌、胸悶等表現(xiàn)。
4、缺血性心肌病：表現(xiàn)為心慌，心跳時快時慢的，伴有頭暈，甚至發(fā)生暈厥，夜間不能平臥入眠，不能從事日常活動。心臟增大、心力衰竭、心律失常為其三大主體癥狀。
5、猝死型冠心病：是冠心病中危害極大的一種類型。是在冠狀動脈疾病的基礎(chǔ)上一過性的心肌功能障礙和電生理紊亂，引起嚴(yán)重的心率失常所致。可無任何先兆發(fā)生，突發(fā)心臟驟停而死亡。
三、冠心病的危險因素和誘因
冠心病的危險因素包括可改變的危險因素和不可改變的危險因素。了解并干預(yù)危險因素有助于冠心病的防治。
可改變的危險因素有：高血壓，血脂異常（總膽固醇過高或低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、高密度脂蛋白膽固醇過低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動、過量飲酒，以及社會心理因素。不可改變的危險因素有：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。
冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動、體力活動增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。
四、冠心病的臨床表現(xiàn)
1.癥狀
（1）典型胸痛 因體力活動、情緒激動等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化，如新近出現(xiàn)的進行性胸痛，痛閾逐步下降，以至稍事體力活動或情緒激動甚至休息或熟睡時亦可發(fā)作。疼痛逐漸加劇、變頻，持續(xù)時間延長，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。
心絞痛的分級：國際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會分級法。
Ⅰ級：日常活動，如步行，爬梯，無心絞痛發(fā)作。
Ⅱ級：日常活動因心絞痛而輕度受限。
Ⅲ級：日常活動因心絞痛發(fā)作而明顯受限。
Ⅳ級：任何體力活動均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。
發(fā)生心肌梗死時胸痛劇烈，持續(xù)時間長（常常超過半小時），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。
（2）需要注意 一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。
（3）猝死 約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。
（4）其他 可伴有全身癥狀，合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)。
2.體征
心絞痛患者未發(fā)作時無特殊。患者可出現(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應(yīng)部位聽到雜音。心律失常時聽診心律不規(guī)則。
五、冠心病的檢查
1.心電圖
心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時多數(shù)無特異性。心絞痛發(fā)作時S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過性S-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時的心電圖表現(xiàn)：①急性期有異常Q波、S-T段抬高。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。③慢性或陳舊性期（3～6個月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續(xù)6個月以上，則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。
2.心電圖負(fù)荷試驗
包括運動負(fù)荷試驗和藥物負(fù)荷試驗（如潘生丁、異丙腎試驗等）。對于安靜狀態(tài)下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運動或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，通過心電圖記錄到ST-T的變化而證實心肌缺血的存在。運動負(fù)荷試驗最常用，結(jié)果陽性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。
3.動態(tài)心電圖
是一種可以長時間連續(xù)記錄并分析在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。此技術(shù)于1947年由Holter首先運用于監(jiān)測電活動的研究，所以又稱Holter。該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態(tài)下心電圖的變化，如一過性心肌缺血導(dǎo)致的ST-T變化等。無創(chuàng)、方便，患者容易接受。
4.核素心肌顯像
根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛，以及某些患者不能進行運動負(fù)荷試驗時可做此項檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運動負(fù)荷試驗，則可提高檢出率。
5.超聲心動圖
超聲心動圖可以對心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運動以及左心室功能進行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的.診斷價值。但是，其準(zhǔn)確性與超聲檢查者的經(jīng)驗關(guān)系密切。
6.血液學(xué)檢查
通常需要采血測定血脂、血糖等指標(biāo)，評估是否存在冠心病的危險因素。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。
7.冠狀動脈CT
多層螺旋CT心臟和冠狀動脈成像是一項無創(chuàng)、低危、快速的檢查方法，已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段。適用于：①不典型胸痛癥狀的患者，心電圖、運動負(fù)荷試驗或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診。②冠心病低風(fēng)險患者的診斷。③可疑冠心病，但不能進行冠狀動脈造影。④無癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術(shù)治療后的隨訪。
8.冠狀動脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)
是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進一步治療。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度。光學(xué)相干斷層成像（OCT）是一種高分辨率斷層成像技術(shù)，可以更好的觀察血管腔和血管壁的變化。左心室造影可以對心功能進行評價。冠狀動脈造影的主要指征為：①對內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù);②胸痛似心絞痛而不能確診者。
六、冠心病的診斷
冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗、核素心肌顯像。有創(chuàng)性檢查有冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲等。但是冠狀動脈造影正常不能完全否定冠心病。
七、冠心病的藥物治療
冠心病的治療包括：①生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等；②藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）；③血運重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動脈旁路移植術(shù)。藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅持長期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。對同一病人來說，處于疾病的某一個階段時可用藥物理想地控制，而在另一階段時單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。
1、硝酸酯類
是臨床上最常用的抗心絞痛藥物，主要用于在心絞痛發(fā)作時，緩解患者的癥狀。此類藥物主要是擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流，解除冠狀動脈痙攣。常見藥物有消心痛、硝酸甘油等。
2、β受體阻滯劑
此類藥物是通過降低血壓及心肌收縮力，降低心肌耗氧量；使非缺血區(qū)的血管收縮，使血流重新分布，從而增加冠狀動脈的血液灌注。常用的藥物有心得安、倍他樂克、氨酰心安等。需要強調(diào)的是，此類藥物可引起支氣管痙攣及房室傳導(dǎo)阻滯等，所以在使用時應(yīng)從小劑量開始。
3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
此類藥物是通過阻斷腎素，擴張周圍動脈，降低心臟負(fù)荷，改善腎血流動力學(xué)來治療冠心病心絞痛。常用藥物有卡托普利、苯那普利等。
4、鈣拮抗劑
鈣拮抗劑能夠擴張周圍動脈，減少心肌作功，減緩心率，降低心肌耗氧量。可用于治療各種類型的心絞痛。
5、血小板抑制劑及抗凝劑
可通過抑制血小板聚集，改善血流從而達到防治心絞痛的目的。常用的藥物有阿司匹林、波利維、潘生丁等。
6、調(diào)脂藥物
他汀類藥物能夠調(diào)節(jié)血脂水平，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，從而降低冠心病心絞痛的發(fā)生率。常見藥物有普伐他汀、辛伐他汀等。
八、冠心病的其他治療方法
1.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）
經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）應(yīng)用特制的帶氣囊導(dǎo)管，經(jīng)外周動脈（股動脈或橈動脈）送到冠脈狹窄處，充盈氣囊可擴張狹窄的管腔，改善血流，并在已擴開的狹窄處放置支架，預(yù)防再狹窄。還可結(jié)合血栓抽吸術(shù)、旋磨術(shù)。適用于藥物控制不良的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療，時間非常重要，越早越好。
2.冠狀動脈旁路移植術(shù)（簡稱冠脈搭橋術(shù)，CABG）
冠狀動脈旁路移植術(shù)通過恢復(fù)心肌血流的灌注，緩解胸痛和局部缺血、改善患者的生活質(zhì)量，并可以延長患者的生命。適用于嚴(yán)重冠狀動脈病變的患者，不能接受介入治療或治療后復(fù)發(fā)的病人，以及心肌梗死后心絞痛，或出現(xiàn)室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔等并發(fā)癥時，在治療并發(fā)癥的同時，應(yīng)該行冠狀動脈搭橋術(shù)。手術(shù)的選擇應(yīng)該由心內(nèi)、心外科醫(yī)生與患者共同決策。
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