醫(yī)療事故鑒定申請表

　　申請人：_______________，女，現(xiàn)年_______________歲，漢族，原住址：________________，現(xiàn)住址：________________。

　　法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，農民，住_______________；

　　法定代理人：_______________，女，漢族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。

　　被申請人：_______________

　　法定代表人：_______________，系該院院長

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。

　　2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：____________

　　________________年________________月________________日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫(yī)療鑒定機構做出正確結論。

此致

　　________________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心

　　申請人：________________

　　法定代理人：________________

　　________________年________________月________________日

【醫(yī)療事故鑒定申請表】相關文章：

醫(yī)療事故鑒定申請03-07

醫(yī)療事故鑒定書01-21

醫(yī)療事故鑒定所需材料02-03

自我總結鑒定轉正申請表05-11

醫(yī)療事故鑒定申請書06-10

醫(yī)療事故鑒定委托書04-22

醫(yī)療事故鑒定申請15篇03-07

醫(yī)療事故鑒定申請書08-29

醫(yī)療事故鑒定申請書03-26