醫療鑒定申請書

時間：2023-12-07 10:56:16 鑒定我要投稿

醫療鑒定申請書

　　在當今不斷發展的世界，我們會使用上申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。那么寫申請書真的很難嗎？以下是小編幫大家整理的醫療鑒定申請書，希望對大家有所幫助。

醫療鑒定申請書

醫療鑒定申請書1

　　申請人：_____，__，出生____，__，現住____區

　　被申請人：_____，__。

　　申請事項

　　1，請求對被申請人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與申請人為被申請人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無因果關系。

　　2，如有因果關系，請求依法明確此混合配制的藥物注射到體內對所出現的上述后果的參與度及持續時間的長短。

　　3，如沒有因果關系，請求依法明確自身免疫性貧血及白細胞減少的原因。

　　事實與理由

　　__年__月__日，被申請人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請人負責的____區____鎮英窩村衛生室就診。通過一系列檢查后，初步診斷：上感。申請人為被申請人抗感染治療。用藥第三天，在被申請人要求換藥的請求下，申請人為被申請人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的.混合劑（診斷與注射用藥詳見用藥處方及病歷）。無效后去上級醫院。

　　__年__月__日，被申請人住入中國醫科大學附屬第二醫院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細胞減少’。

　　__年___月__日，被申請人以醫療損害賠償為由向法院起訴要求申請人承擔責任。__年__月__日，沈陽市醫學會認為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與感染后免疫功能紊亂，導致嚴重抗自身血細胞抗體有一定關系，做出‘本例不屬于醫療事故’的鑒定結論。被申請人不服，向____省醫學會提出重新鑒定申請。__年__月__日，____省醫學會做出鑒定：患者繼發性免疫性溶血性貧血和白細胞減少與用藥方法不當（指申請人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關系，故認定‘本例構成四級醫療事故’，申請人負責的衛生室承擔次要責任。

　　申請人認為，____省醫學會的鑒定結論缺少醫學依據。被申請人患有的是自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問題，是免疫功能紊亂所產生自身抗體，結合在紅細胞表面或游離在血清中，使紅細胞致敏，或激活補體，紅細胞過早破壞而發生溶血情貧血，白細胞減少在停藥后即恢復，如長期白細胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導致如此長期和嚴重的后果�，F被申請人又次起訴，要求申請人承擔__年住院的費用，為避免日后無休止的訴爭，申請人特向貴院提出司法鑒定申請，請求對申請事項中的各項進行司法鑒定，望準許。

此致

　　______

　　申請人：

　　__年__月__日

醫療鑒定申請書2

　　甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯系電話：_________________

　　乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯系電話：_________________

　　法定代表人（負責人）：_________________，職務________________。

　　申請事項：

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；

　　事實和理由：

　　_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因__________（寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。）

此致

　　甘肅__________縣（區）衛生局

　　申請人：______________

　　__________年__________月__________日

醫療鑒定申請書3

　　申請人：_________姓名性別民族出生日聯系方式單位或住

　　被申請人：_________單位名稱法定代表人職務聯系方式委托代理人職務聯系方式單位地址糾紛

　　簡要情況：_________

　　當事人申請事項：_________

　　行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。

　　申請人：_________

　　年月日

　　二、醫療事故賠償調解應遵循的原則

　　(一)自愿原則

　　醫療事故賠償調解是條例關于解決醫療事故民事責任爭議的一種重要途徑，是醫療事故爭議解決程序的重要組成部分。衛生行政部門是否進行調解，調解能否達成協議，都取決于醫患雙方當事人自愿同意，衛生行政部門不能強迫醫患雙方當事人進行調解。自愿原則體現在：

　　第一，醫患雙方當事人是否選擇調解的自愿。選擇行政調解是醫患雙方當事人的一種權利，不是必須履行的義務。衛生行政部門是否進行調解要尊重當事人的選擇，而且這種選擇必須是醫患雙方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能進行調解。在調解過程中，一方表示不愿意繼續進行調解，衛生行政部門應當停止調解。第二、醫患雙方當事人是否接受調解結果的自愿。醫療事故賠償調解涉及對民事權利的處分，應當由當事人自行決定，任何單位都無權干涉。衛生行政部門不能強迫任何一方當事人接受賠償數額的建議。

　　(二)合法原則

　　衛生行政部門的調解活動和調解協議的內容必須符合法律、法規的規定。調解過程中，醫患雙方在衛生行政部門的主持下，可以互諒互讓，可以妥協和讓步，但是對于賠償數額的確定，應當按照條例規定的標準和項目計算，應當公平合理，不能超過法律規定的限度。調解協議的內容不得損害國家和公共利益。

　　三、醫療事故鑒定的申請的提出

　　1、我國的《醫療事故處理條例》第三十八條第一款規定：發生醫療事故爭議，當事人申請衛生行政部門處理的，由醫療機構所在地的縣級人民政府衛生行政部門受理。醫療機構所在地是直轄市的，由醫療機構所在地的區、縣人民政府衛生行政部門受理。

　　2、如果發生醫療糾紛后，患者及其家屬與醫療機構通過協商，共同委托醫學會進行醫療事故鑒定的，則雙方當事人可以共同到當地的衛生行政部門辦理醫療事故鑒定的手續。到達醫學會后，需要填寫相關的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當事人不愿意，或者不能夠一起到達現場辦理手續的，可以提交表明愿意通過醫療事故鑒定、與對方協商一致的書面材料。這是雙方當事人共同申請醫療事故鑒定的.情況。

　　3、如果發生醫療事故糾紛后，患者及其家屬不愿意與醫療機構協商、或者醫療機構不同意做醫療事故鑒定的，患者及其家屬單方面申請衛生行政部門處理的，應當提出書面申請。申請書應當載明醫院的基本情況、有關事實、具體請求及理由等。書面申請是對患者及其家屬單方申請的要求，而且對于書面申請的內容也做了相關的規定，不再是簡單的表格和意思表示，具體為對鑒定事實的敘述和鑒定結果的請求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請的往往不會直接啟動鑒定程序,但是,有可能轉到醫學會所在的衛生行政部門審核。如果是當地衛生行政部門同意的，可以直接啟動鑒定程序。

醫療鑒定申請書4

　　申請人：_________________，性別，________年________月________日出生，民族，地址：_________路________號，聯系電話：___________________

　　被申請人：________________。地址：________路________號，聯系電話：_________________

　　法定代表人：___________________，職務：________________。

　　申請事項

　　1、申請法院委托鑒定機構對________醫院對________患者的診療行為進行醫療事故司法鑒定。

　　2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定。

　　3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的'死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。

　　事實和理由

　　申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案，________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，請法院依法核準。

此致

　　_______________人民法院

　　申請人：_________________

　　________年________月________日

醫療鑒定申請書5

　　申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監督局，職務：________________，住____________鎮_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯系電話：_______________________________。

　　被申請人：_________________人民醫院，地址：________________鎮_______________路__________號，電話：_______________________________。法定代表人：_________________，職務：________________

　　申請鑒定事項：_________________

　　申請法院委托有司法鑒定資質的鑒定機構對如下事項進行司法鑒定：

　　1、____________人民醫院對施安明診療行為是否存在過錯。

　　2、____________人民醫院的過錯行為與施安明的`醫療損害結果之間是否存在因果關系。

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

醫療鑒定申請書6

　　申請人：xxx，男：漢族，出生年月：1962年1月23日，地址：河南省清豐縣紙房鄉李家莊村55號，聯系電話：1548578941

　　被申請人：鄭州大學第一附屬醫院

　　治療經過：

　　20xx年10月6日申請人被打傷面部，20xx年11月2日到被申請處入院診斷治療，經被申請處CT檢查診斷意見為：左側下頜骨骨折，20xx年11月8日下午，被申請處醫師龔建民為申請人進行手術，術后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉，而且面部已無感覺，但被申請人卻執意讓申請人回家休息，20xx年11月24日，申請人輸出院手續，申請人回家后，病情越來越嚴重，后于20xx年xx月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫院進行檢查，給該醫院步榮發及布靜秋醫生診斷為：左側髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側面褆神經損傷�，F在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。

　　在鄭州大學第一附屬醫院的入院診斷記錄�？茩z查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側頜面對稱，給過診院手術后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術導致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術明顯存在嚴重錯誤。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

醫療鑒定申請書7

　　申請人：______有限公司，公司地址：_________。

　　申請事項：

　　申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。

　　事實和理由：

　　原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。

　　根據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》（GB/T16180—20__），申請人對原鑒定存在異議，現特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法鑒定。

此致

敬禮

　　申請人：___

　　20__年__月__日

醫療鑒定申請書8

　　申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業____________、住址____________、聯系電話____________、身份證號碼____________。

　　被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務____________。

　　法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。

　　申請事項：

　　一、請求對__________醫院醫療過錯進行鑒定;

　　二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;

　　三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進行鑒定。

　　事實和理由：

　　_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經過及要求作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

　　今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。

此致

　　__________人民法院

　　申請人：______________

　　_____________年__________月__________日

醫療鑒定申請書9

　　申請人：xxx

　　被申請人：xxx

　　法定代表人（負責人）：xxx

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；

　　事實和理由

　　xxxx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，因xxx（寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。）

　　xxxx縣（區）衛生局

申請人：xxx

　　xxx年xx月xx日

醫療鑒定申請書10

　　一、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業、住址、電話等);

　　二、被申請人的基本情況;

　　三、申請事項;

　　四、事實和理由;

　　五、證據材料。

　　醫療事故申請鑒定步驟

　　1：醫療事故賠償案件;第一步是要作醫療鑒定的;這是發生和確認醫療事故的主要構成要件;也就是劃分責任的合法的有效證據。

　　2：第二步是要確認該事故屬于哪個等級（分四個等級）

　　3：處理意見應由當地衛生行政主管部門負責;

　　4：根據國家《醫療事故處理條列》第三十七條----當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內，可以向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請。也就是說超過1年后;法律不予保護（不受理）。

　　醫療事故的鑒定部門：

　　衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定;醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

　　設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定工作。

　　醫療鑒定的時間期限：

　　負責組織醫療事故技術鑒定工作的`醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自接到當事人提交的有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫療事故技術鑒定書。也就是說如果是現在申請鑒定，醫學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書。

　　鑒定結果不屬醫療事故申請鑒定誰出錢

　　《醫療事故處理條例》第34條規定：“經鑒定屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療機構支付;不屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療事故處理申請的一方當事人支付”。

　　這就可能出現兩種情況：一、如果醫院提出申請，不管結果怎樣，都得出鑒定費;二、如果患方提出申請，只有結論不是醫療事故時，才出鑒定費。由此可見，在出鑒定費問題上，患方似乎比醫方更有利。

　　為什么會出現醫療機構申請鑒定結論不構成醫療事故，反而要承擔鑒定費用的情況呢?

　　有關專家說，這符合法理原理。因為在醫療糾紛的事實主體中，有過錯的只涉及一方，即醫院;而即便該糾紛不構成醫療事故，患方也不存在過錯。所以，在不構成醫療事故的前提下，不能追究誰有過錯，只能是“誰申請，誰付費”。

醫療鑒定申請書11

　　申請人：xxx

　　性別：男

　　出生年月：20xx年x月xx日

　　地址：河南省清豐縣紙房鄉李家莊村55號

　　聯系電話：1548578941

　　被申請人：鄭州大學第一附屬醫院

　　治療經過：

　　20xx年x月xx日，申請人被打傷面部，20xx年x月xx日到被申請處入院診斷治療，經被申請處CT檢查診斷意見為：左側下頜骨骨折，20xx年x月xx日下午，被申請處醫師龔建民為申請人進行手術，術后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉，而且面部已無感覺，但被申請人卻執意讓申請人回家休息，20xx年x月xx日，申請人輸出院手續，申請人回家后，病情越來越嚴重，后于20xx年x月xx日，申請人到北京中國人民解放軍醫院進行檢查，給該醫院步榮發及布靜秋醫生診斷為：左側髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側面褆神經損傷�，F在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。

此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　20xx年x月xx日

醫療鑒定申請書12

　　申請人：XXXXXXX

　　被申請人：XXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，職務：XXXXX。

　　申請事項

　　一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；

　　二、對被申請人的醫療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；

　　三、對被申請人的醫療過錯行為在損害后果中的'責任程度進行鑒定；

　　四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定；

　　五、對申請人的護理期、營養期、誤工期，以及后續治療費數額進行鑒定。

　　事實與理由

　　申請人XXX訴被申請人XXXXXX醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構！

　　此致

敬禮

　　XXXX人民法院

　　申請人：

　　年月日

醫療鑒定申請書13

　　日常生活中，很多人由于缺乏相關專業知識，對相關文書的寫作不了解。患者在醫療事故出現后，想要及時獲得相關賠償，必不可少的是醫療事故鑒定。在醫療事故鑒定中，怎么寫鑒定申請書？本文為您詳細解答。

　　醫療事故鑒定申請

　　申請人：

　　被申請人：醫院，地址，聯系電話。

　　法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的`感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

　　此致

　　區衛生局

醫療鑒定申請書14

　　申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯系電話____________。

　　被申請人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務____________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　xx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，因___________________________________________________

　　此致

　　xx縣(區)衛生局

　　申請人：_________________

　　xx年xx月xx日

醫療鑒定申請書15

　　申請人：______公司名稱法定代表人：________被申請人：______

　　申請事項

　　1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫療費用。

　　2、全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。

　　事實和理由

　　________年____月____日______駕駛黑A______號____牌小型越野車在________三道街將被申請人______撞傷，事故發生后，______到____省武警總隊醫院救治，并于同日轉至______醫科大學附屬第一醫院治療，后因呼吸困難轉入呼吸內科，共住院____天。申請人______認為被申請人______多次轉科，醫療用藥數量過多，且有些藥物用途不明，據此為查明本案事實，現依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的`骨折所用的合理醫療費用，和全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。

　　請予以準許。

此致

　　______中級人民法院

　　申請人：______

　　________年____月____日

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