委托鑒定申請書

時間：2022-11-19 09:10:02 鑒定我要投稿

委托鑒定申請書15篇

　　在社會不斷進步的今天，申請書使用的情況越來越多，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編收集整理的委托鑒定申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

委托鑒定申請書15篇

委托鑒定申請書1

　　編號：

　　醫療機構名稱法定代表人

　　醫療機構地址郵政編碼

　　機構代碼

　　鑒定

　　申請

　　代理人姓名與醫療機構關系職業

　　職務

　　性別身份證號聯系電話

　　年齡通訊地址

　　患者姓名病案號就診科室

　　委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：

　　醫療機構：(公章)

　　代理人簽名：

　　日期：年月日

　　注明：此表由醫療機構填寫

委托鑒定申請書2

x市人力資源和社會保障局：

　　本人xx，男，漢族，xxxx年x月x日出生；身份證號碼為xx；家住xx綿陽市游仙區劉家鎮三合村七組，聯系電話xxxx。

　　本人于20xx年x月x日16:30左右，在xx工作過程中，本人xxx（受傷經過）。事故發生后，項目部第一時間將本人送進xx康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛煉。

　　現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

　　申請人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

委托鑒定申請書3

___城鎮建設管理局：

　　申請人系龍港鎮涂廠村二小區116—121號一幢房屋所有權人，該幢房屋坐北朝南共計12間，均為二層(坯房一層)磚木結構，木構架及磚墻承重，始建于1975年，房屋構造無地梁、圈梁及構造柱，部分內橫墻出現豎向裂縫，木擱柵、樓板、木檁條、瓦椽材質嚴重腐蝕老化，曬臺、房屋預制小梁出現鋼筋嚴重銹蝕，砼保護層脹裂、脫落。經蒼南縣房屋安全鑒定所現場觀測評定、綜合分析，鑒定該房屋屬整幢危房(D級)并建議停止使用，應盡早予以拆除改造處理。鑒于上述危房鑒定報告處理建議及房屋使用人的生命財產安全，特此向貴局提呈報告，要求盡早給予解決危房拆建為感!

　　特此申請

申請人：___

　　20__年__月__日

委托鑒定申請書4

建平縣人民法院:

　　原告李兆軍訴被告聯通公司建平分公司、電力公司建平供電分公司、三道溝村委會財務賠償糾紛一案，為確定發生電氣故障的起火點的準確裝置及直接原因，被告電力公司建平供電分公司申請人民法院委托有鑒定資質的司法鑒定機關，對20xx年5月23日發生電氣故障的變壓器發生電氣故障的起火點的準確裝置及起火的直接原因做出司法學鑒定。

　　申請人;

　　20xx年11月29日

委托鑒定申請書5

　　申請人：xx，男，漢族，20xx年xx月xx日生。

　　監護人：xx，男，漢族，20xx年xx月xx日生。

　　被申請人：xx市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

　　申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由

　　20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

　　申請人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

委托鑒定申請書6

XX人民法院：

　　申請人：

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：申請人與XXX交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

委托鑒定申請書7

　　申請人：xx，身份證號：xxx

　　申請事項：傷殘等級鑒定

　　事實和理由：申請人于20xx年xx月到xx醫院做腳趾整形美容手術時，因醫院方的原因造成醫療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。

　　申請人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

委托鑒定申請書8

　　申請人：_________________

　　申請事項

　　一、對申請人的傷殘情況作出傷殘等級鑒定；

　　二、對申請人誤工期限、護理期限進行鑒定；（部分地區不給鑒定，南方有的地區有鑒定的'）

　　事實與理由

　　_______________一案，經住院治療_______________被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴重。申請人至今活動很困難。從________年___月___日事故發生以來，申請人至今持續誤工。申請人需要休養、需要護理。故申請貴院委托鑒定機構對請求事項給予鑒定，以維護申請人的合法權益。

此致

　　__________市__________區人民法院

　　申請人：___________

　　________年___月___日

委托鑒定申請書9

建平縣人民法院:

　　原告梁海廷訴被告夏保軍健康權賠償糾紛一案，為確定原告梁海廷傷殘等級，原告申請人民法院委托有鑒定資質的司法鑒定機關，對原告傷殘等級做出法醫鑒定，判令被告按鑒定結論判令被告給付傷殘補助費。

　　申請人;

　　20xx年1月15日

委托鑒定申請書10

　　申請人：________

　　請求事項：請求對____________________的傷殘程度進行鑒定。

　　事實與理由：______________________________________________________________________________________。

　　此致

　　____________________________________________

　　申請人：___（簽字或蓋章）

　　法定代理人：_____（簽字）

　　法定代表人：_____（簽字）

　　______年______月_______日

　　附：相關材料____份。

　　格式二：

　　____________：

　　因____年____月____日在____________發生了一起____________的學生傷害事故。雙方對受傷害學生的傷殘程度存在爭議，為妥善處理好這一事故，特申請對________的________依法進行鑒定。

　　申請人：____（簽字或蓋章）

　　法定代理人：______（簽字）

　　法定代表人：______（簽字）

　　_______年______月_______日

　　附：相關材料____份。

　　注：

　　1．如果申請人是未成年學生，則應由其法定代理人代為申請。如果申請人是學校，則應注明法定代表人的基本情況。

　　2．寫作“事實與理由”部分，一般分兩個層次來寫：先寫傷害事故發生的基本情況，再說明申請鑒定的理由和法律依據。對事實的敘述既要清楚明了，又要簡明扼要；理由部分既要從事實出發提出為什么要申請鑒定，又要從法律的角度提供依據。

　　3．如果是申請司法鑒定，法院作出不予鑒定的決定的，申請人不服，可以在收到不予鑒定的決定書后5日內向作出原決定的機關申請復議。復議機關收到復議申請后，應當在3日內作出維持或撤銷原決定的決定。

委托鑒定申請書11

三明市中級人民檢察院：

　　申請人：XX、 XXX、 XXX、XXX

　　申請事項：申請要求將市立醫院提交給法院的病歷委托司法鑒定所進行司法鑒定。

　　事實理由：貴院受理調查永安市第三醫院及市立醫院醫療共同害王火平死亡一案的抗訴申請。

　　兩審法院在該案的庭審過程中，永安市立醫院僅僅提交出這一份55頁的病歷來證明醫院的治療與王火平的死亡之間沒有存在因果關系。

　　首先它是一份不完整的病歷材料。其次該份病歷是在超過審限長達半年之后才提交出來的證據，并且又是一份沒有經過法庭質證的病歷證據。因此原告律師對該病歷的真實性提出異議。

　　對有異議的病歷證據法院是不能委托醫學會進行醫療事故鑒定的。法院若要委托醫療事故鑒定應當明確告知醫學會病歷的真實性、有效性等問題。尤其是病歷證據要經過法庭的質證，最后要經法院確認該病歷是可以作為鑒定的依據之后，又經三明醫學會審查后才方能可以受理此鑒定。

　　由此不難看出本案法院委托的程序上存在嚴重違規。更何況三明醫學會也已有認定該病歷確實有涂改有用藥醫囑不符的事實，并還出現醫院拒絕向法院提供其它的醫學文書（護士交班日志、用藥處方、用藥電腦清單記錄和收費清單等）。

　　由此證明三明醫學會的鑒定結論是無效的。因此申請人當時就對三明醫學會鑒定的結論表示不服，并且申請人在有效的時間內多次向法院寫書面申請要求委托給予司法鑒定，同時預交了一定的鑒定費用給法院。

　　另外，根據衛生部病歷書寫規范說明病歷中的各部分（查房記錄、護士日志、處方、電腦清單和醫囑單）之間存在關聯性，使其可以相互印證，從而使病歷本身成為一個完整的證據鏈。

　　但是從本案中的證據來看，患者手中的發票、醫囑單、用藥清單、化驗單、庭審筆錄和答辯狀等證據的記錄內容都均與這份55頁病歷記錄的內容存在嚴重不符。

　　尤其是王火平在這段住院的費用經市衛生局調查已確認定為30093。51元，而病歷上的9115。5元是錯誤（參見答復函）說明醫院有許多藥劑沒有記錄到該病歷中，由此不能排除醫院存在用錯藥的可能。

　　因此申請人多次書面向兩審法院申請要求將市立醫院的病歷委托省級以上的司法部門進行司法鑒定，鑒定病歷是否存在篡改、是否用錯藥及是否為醫療事故等問題，并且向人民法院預交司法鑒定費用3000元+1584元。

　　但是兩審法院一直沒有同意幫委托司法鑒定就判決患者敗訴，剝奪重新鑒定的權利。因此申請人此次向檢察機關申請委托司法鑒定。申請人的請求完全符合《關于民事訴訟證據的若干規定》第二十五條之規定，懇請檢察機關能給予支持幫助委托省級以上的司法鑒定所進行司法鑒定。

　　　　申請人：

委托鑒定申請書12

　　申請人（上訴人）：xxx

　　被申請人（被上訴人）：xxx

　　申請事項：申請人因道路交通事故損害賠償糾紛一案，不服被申請人的傷殘等級鑒定結果，特申請對被申請人傷殘等級進行重新鑒定。

　　傷殘評定是一個復雜的工作，鑒定人應以人體傷后治療效果為依據，認真分析殘疾與事故、損傷之間的關系，實事求是地評定。根據《民事訴訟法》第六十四條，人民法院應當按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據。一審庭審過程中，申請人明確提出對被申請人李樹彬十級傷殘的.司法鑒定意見書不能認可，申請重新鑒定，但是原審法院并未依法全面審查客觀事實，未批準申請人該項申請，判決認可了李樹彬的十級傷殘。

　　因此，特請求二審法院依法批準對被申請人李樹彬的傷殘等級進行重新鑒定。

　　申請人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

委托鑒定申請書13

　　申請人：，男，1985年11月25日出生，漢族，江西省修水縣馬坳鎮青板橋村八組，身份證號碼3604248

　　現住：瑞安市莘塍街道周田村

　　申請人于20xx年8月應聘至溫州好來居裝飾有限公司瑞安辦事處上班，在工作中不慎從手腳架上摔下，造成左髕骨骨折，住院治療后，遵醫囑于十八個月后住院拆除內固定。特申請作“誤工期、護理期、營養期”三期鑒定，請求法院特批為謝!

此致

　　瑞安市人民法院

　　申請人：

　　二〇xx年十月十六日

委托鑒定申請書14

　　申請人張xx，女，漢族，20xx年8月15日出生，九江市xx實業有限公司職工，住九江市開發區xx組。

　　申請事項

　　申請人民法院委托司法鑒定機構對申請人需要的護理時間進行鑒定。

　　事實和理由

　　申請人和被告劉xx等人道路交通事故糾紛一案，案號（20xx）潯民一初字第xxxx號，已起訴到潯陽區人民法院，案件正在審理中。申請人因交通事故造成身體受傷，經司法鑒定構成10級傷殘。現為了明確申請人因傷殘需要的護理時間，利于人民法院進行裁判。申請人根據法律的有關規定向你院提出申請，請求你院委托司法鑒定機構進行鑒定。

　　此致

　　潯陽區人民法院

　　申請人

　　20xx年xx月28日