基坑降水工程施工合同

時間：2022-07-01 16:18:57 合同范本我要投稿

基坑降水工程施工合同范本（精選6篇）

　　在當今社會，人們對合同愈發重視，越來越多的人通過合同來調和民事關系，正常情況下，簽訂合同必須經過規定的方式。那么相關的合同到底怎么寫呢？下面是小編收集整理的基坑降水工程施工合同范本（精選6篇），希望對大家有所幫助。

基坑降水工程施工合同范本（精選6篇）

　　基坑降水工程施工合同1

　　發包人：(簡稱甲方)

　　承包人：(簡稱乙方)

　　工程續建項目基坑支護承包事宜，依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及相關法律、法規，遵循平等、自愿和誠實信用的原則，經雙方友好協商，制定如下協議：

　　一、工程內容：

　　1、130錨桿(引孔、制作、安裝、設注漿管、注漿、二次注漿、搭設架體及材料、錨桿與梁的交接鋼筋);

　　2、坡面噴錨10cm厚(立面土厚20cm以內人工修整、安裝泄水管、掛鋼筋網、焊加強筋、噴射砼、素噴、制作安裝鋼筋網、搭設架體及材料);

　　3、長排水管泄水管制作、安裝、引孔、搭架

　　4、邊坡支護圖紙內包含的全部內容及檢測的配合工作。

　　二、承包方式及單價：

　　注：以上報價均不含稅。

　　三、工期要求：45日歷天，其中錨桿工程為30日歷天，坡面15日歷天(以甲方通知進場二日后起計，因甲方原因造成的延誤給予簽證順延)。機械要求：(1)錨體空壓機90KW3臺，合同簽訂后進場2臺，一星期后再進1臺;(2)坡面噴漿空壓機：3臺，進場時間按進度要求。有工作面的情況下，乙方要加大現場人員、機械的投入。

　　四、質量要求：嚴格按圖紙設計變更和相關規范施工，嚴格執行國家現行的相關驗收規范。如乙方施工的工藝及技術出現質量問題，導致驗收及試驗不合格，驗收通不過，責任及損失由乙方全部承擔。

　　五、計量方式：按現場實際發生的工程量計量，工程完成后一個月內結算。

　　六、付款方式：工程完成后付至工程量的50%，驗收后付至工程量的85%，工程完成驗收后三個月內付清。

　　七、甲方責任：

　　1、現場的三通一平及施工層面的土方(機械)開挖。(提供一個給水點和足夠容量的電源)

　　2、提供施工的工程地質資料及施工圖紙各一套。

　　3、提供基坑各剖面角點和控制標高。

　　4、協調各班組間的施工順序，調解各班組間的關系。

　　5、及時提供由甲方供應的材料。

　　八、乙方責任：

　　乙方已充分了解本工程的工期緊及現場情況和特點，并已充分熟悉施工圖紙承諾投入足夠的機具和人員進場施工，以保證滿足甲方的總工期要求和節點工期要求。

　　1、嚴格按圖紙、設計變更(若有)和相關規范施工，嚴格執行國家現行的相關驗收規范。

　　2、遵守甲方的現場管理制度(安全施工、安全用電、文明施工等)，乙方對其班組人員的安全負全責，如有工傷事故，由乙方全部負責。

　　3、嚴格遵照甲方的進度計劃，充分組織機具、人員進場施工，進場的機具必須申報甲方并登記造冊，以便退場時方便放行，如不申報，責任及損失由乙方自行負責。

　　4、對質量缺陷和自身原因損壞的成品必須當日整改完成，并承擔所造成的一切返工整改費用，需特別注意單重管旋噴樁質量，杜絕質量問題而產生漏水現象。

　　5、做好臨近構筑物和臨時設施的保護工作，不得隨意破壞、私自拆移。錨桿施工前必須按甲方交底去操作，避免鉆穿孔樁。

　　6、做好施工場地清理及材料的保護和回收整理工作，造成材料浪費由乙方賠償。

　　7、做好施工過程中的隱檢、驗收工作，按規范做好并提交內業資料。

　　8、如需乙方提供巖土資質，無條件配合，管理費另加3%.

　　九、質保期：一年。

　　十、違約責任：

　　1、乙方未按甲方的進度計劃組織施工，按節點時間延誤一天處罰金壹仟元，如提前一天獎勵1000元。

　　2、甲方原因造成的工期延誤，工期給予簽證順延。

　　十一、未盡事宜雙方友好協商，另簽補充協議。

　　十二、本合同一式六份，甲方持肆份，乙方持貳份，具同等法律效力，工程款支付清后自行終止。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　基坑降水工程施工合同2

　　發包人（全稱）：_________（以下簡稱甲方）

　　承包人（全稱）：_________（以下簡稱乙方）

　　依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、行政法規，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就匯金公館B棟基坑臨時支護工程施工事項協商一致，訂立本合同。

　　一、工程概況

　　1、工程名稱：xxxxx

　　2、建設地點：城關鎮建設路。

　　3、工程內容裝修合同注意事項別忽視：承包人承建發包人基坑臨時支護工程；

　　二、工程承包方式和范圍

　　1、承包方式：采用單價承包方式，即包工、包料、包安全、包質量、包工期。

　　2、工程承包范圍：

　　1）、50mm厚C20高壓噴射細石混凝土。

　　2）、機械成孔130，放入 16錨筋、M20砂漿注漿、14鋼筋壓筋，再加6@200200鋼裝修筋網再噴100mm厚的C20細石砼。

　　3）、噴面的所有50PVC泄水管。

　　4）、基坑邊坡的人工修整等。

　　三、合同工期

　　開工日期：_________年_________月_________日總工期為15天（為有效工作天數）

　　四、質量標準

　　本工程質量標準雙方約定為：合格工程。

　　六、工程款結算及支付

　　1、結算：以工程量（發包人簽證確認工程量）單價+簽證其它工程量

　　2、發包人在承包人全部完成后二裝修合同注意事項別忽視個工作日內支付暫定金額的95%計人民幣壹拾玖萬園整（￥190000），發包裝修合同怎么寫人在承包人完成全部工程三日內完成計量和結算余款在地下室完成后一次性付清。

　　七、雙方的責任和義務

　　1）、甲方提供具備施工條件的施工場地及暢通的場內施工道路。

　　2）、甲方提供乙方施工使用場地。

　　3）、甲方負責提供施工用水電。

　　4）、乙方應及時向甲方提供生產進度計劃。

　　5）、乙方人員統一佩戴安全帽并服從甲方管理。

　　八、施工管理及協調

　　1、為加強現場管理，承包人的現場負責人應隨時在現場與發包人保持聯系。聽從發包人的統一調度，自覺接受發包人監督和檢查。

　　2、承包人應加強其施工人員的安全、文明施工教育，自覺遵守地方政府的有關規定，自覺服從發包人有關現場裝修合同簽訂需要注意的細節安全文明施工的各項規定，杜絕安全事故、治安、刑事案件的發生，維護好現場文明施工形象。若發生上述事件，承包人應自行與責任方協商解決。

　　3、在承包人施工過程中，承包人應按國家有關防護要求做好施工防護工作，并采取嚴格的安全防護措施，確保安裝修合同簡單版全文明施工。

　　4、承包人應按國家相關規定，不得拖欠農民工工資裝修合同書。

　　九、裝修合同違約責任

　　1、若因承包人原因而致該工程工期延誤，則每延遲一天承包人應向發包人支付違約金1000元。

　　2、以上違約金發包人可直接從應付工程款中裝修合同簽訂需要注意的細節扣除。

　　3、承包人不得將工程轉包或裝修合同注意事項別忽視分包。否則發包人有權直接解除合同。

　　4、超出雙裝修合同方確認工期5天視承包人嚴重違約，發包裝修合同怎么寫人有權變更或解除合同。

　　十、未盡事宜可由雙方另定補充協議確認，補充裝修合同怎么寫協議與本合同具同等法律效力。補充協議裝修合同注意事項別忽視由雙方簽字、加蓋公章，設計變更和簽證應由發包人簽字、加蓋公章。

　　十一、雙方在履行本合同及補充協議過程中發生爭議，應協商解決，若協商未果，當事人一方可提交本合同履行地（即工程所在地）仲裁委員會仲裁，也可依法向本合同履行地（即工程所在地）人民法院起訴。

　　十二、本合同一式四份，雙方各執二份。經雙方簽字、蓋公章后生效。

　　甲方（公章）：_____乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　基坑降水工程施工合同3

　　甲方：_________________(發包方)乙方：_________________(承包方)

　　根據《中華人民共和國合同法》和相關法律法規等規定，為明確雙方在工程承包中的權利、義務與責任，確保工程任務的全面完成，在自愿、平等、互利的原則下，經甲乙雙方協商同意簽訂本合同。

　　第一條工程概況

　　(一)工程名稱：_________________

　　(二)工程地點：_________________

　　(三)工程范圍：_________________

　　設計圖紙及經市專家評審批準基坑支護方案范圍內的基坑支護工程內容。

　　本合同土石方工程量約為詳見第八條附加條款。

　　(四)工程總造價：_________________經雙方確定本合同綜合單價為

　　詳見第八

　　條附加條款，全部工程造價暫定為人民幣______萬元(大寫：_________________元整人民幣)。

　　第二條工程期限根據雙方協商工程期限自________年____月____日至________年____月____日止，總工期為30天若發生不可預見或不可抗力時，工期順延。如因乙方原因造成甲方工期延誤，甲方因此而造成的損失由乙方承擔，并工期每拖延一天按工程總造價的萬分之三對乙方進行處罰。因乙方原因致使甲方承擔連帶責任，甲方有權就該責任及損失向乙方追索。

　　第三條工程質量乙方根據甲方提供的圖紙及經專家評審組評審通過的支護方案等資料進行施工，確保工程質量合格標準。工程驗收時，應按施工圖紙、已通過評審的支護方案及會審紀要，設計變更，施工規范及技術要求的標準執行。若工程質量達不到合格，乙方除無償返修整改至合格，且甲方扣罰乙方工程造價的5%外，并承擔由此給甲方造成的一切損失。

　　第四條工程價款結算(一)乙方應按施工圖紙、已通過評審的支護方案進行施工。乙方提出的工程變更，經甲方認可后按實結算，由于乙方原因造成的變更其費用由乙方承擔。若施工過程中出現異常情況，應及時通知甲方協商解決，及時辦理各種現場簽證，并注明時間、部位和工程量，否則一切后果由乙方承擔。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　________年____月____日

　　基坑降水工程施工合同4

　　(以下簡稱甲方)

　　(以下簡稱乙方)

　　按照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》、和建設工程施工合同文件等有關規定，甲方將承建的蜀都惠園工程的基坑支護工程交由乙方承包，承包方式為雙包(包工包料)。為了明確雙方的責任、權利、義務。結合本工程的具體情況，經雙方協商一致，達成如下條款，以資共同遵守：

　　第一條工程概況

　　1.1工程名稱：蜀都惠園

　　1.2建筑面積：178000㎡

　　1.3工程地址：成都市成華區蜀都大道北側(水碾河路)

　　1.4工程工期：40天

　　1.5質量等級：合格

　　第二條承包范圍

　　2.1基坑人工挖孔灌注樁及樁頂連梁

　　2.2基坑土釘墻支護(基坑噴錨支護)

　　2.3降水井施工及降水臺班費

　　2.4基壁泄水管制作安裝

　　第三條工程承包價款

　　3.1分包工程款價按《四川省建設工程20xx清單計價定額》取費

　　3.2材料價格按施工期間(當月)《工程造價》信息價執行

　　3.3分包工程稅金甲方代扣代繳

　　3.4降水臺班按甲方與建設單位計取的降水臺班為準。

　　注：①以上單項工程工程量以實際完成量為準，并以甲方收方為結算依據。

　　②以上綜合單價不含工程施工所需的水電費。

　　第四條分包工程工期

　　4.1工期為40天，開工時間20xx年12月6日，完工時間20xx年1月15日。

　　4.2因乙方原因造成的工期延誤，每延誤一天罰款人民幣：500.00元。

　　第五條工程質量要求

　　5.1工程質量等的要求：一次性驗收達到國家規范要求的合格標準。

　　5.2因乙方自行采購的.材料(設備)質量原因所造成的分包工程質量不符合驗收標準，所發生的一切損失由乙方自行負責，且返工至合格為止，并承擔由此造成的一切經濟損失。

　　5.3工程質量檢查驗收，以施工方案、技術交底、方案變更、國家頒發的施工驗收規范和質量檢驗標準為依據。

　　5.4乙方必須健全質量檢查制度，在施工現場設專職質量檢查員并做好自檢記錄，隱藏工程由乙方自檢合格后通知甲方、建設、監理檢查簽字認可方能隱蔽，進入下道工序施工。

　　第六條安全生產和文明施工

　　6.1雙方必須嚴格執行國家、省、市有關安全生產監督管理條例及相關法律法規、規范、規程、標準。堅持“誰分包，誰負責安全”的原則，嚴格執行安全生產責任制，切實做到“生產必須安全，安全促進生產”。

　　6.2乙方的全體人員在進場時必須進行安全、環保、職業健康教育和安全技術交底等工作，由乙方現場負責人在入場教育和交底記錄上簽字，并附上接受教育和交底人員的名冊，交甲方安全部門一份存檔備案。

　　6.3乙方在工程項目施工期間發生的傷、殘、亡等安全事故及各類職業病所產生的一切直接費和間接費用及善后處理工作均由乙方自行辦理，并按有關規定作好統計上報工作。

　　6.4乙必須接受甲方的安全檢查并及時整改隱患，禁止擅自動用甲方的機電設備，電氣線路和從事特種作業。甲方對違反安全法規的人員有權處理，查到驅出現場或終止分包合同。乙有權拒絕甲方的違章指揮。

　　6.5乙方進入施工現場做到文明施工，每道工序做到工完場清，保持工人宿舍的整潔，衛生。

　　第七條工程款支付

　　7.1乙方在本分包工程完工后，經建設、監理、施工檢查合格后7天內按實際完成工作量統計報甲方審核。甲方審核完畢后，按分包工程總價的97%支付乙方工程款，扣3%做質保金。(質保金在分包工程完工后6個月后支付，不計利息)。

　　第八條其它

　　8.1乙方不得將該工程再次轉包，甲方一旦發現有權終止合同。

　　8.2乙方不能履行本合同，管理混亂，故意拖欠工人工資，造成甲方名譽損失，或者故意停工，嚴重違反法律法規及有關企業規章制度，甲方有權解除合同，并按情節輕重追究乙方違約責任，并由乙方支付分包價款的1%違約金賠償甲方。

　　第九條附則

　　9.1本合同未盡事宜，雙方應本著實事求是的原則按有關規定協商解決。

　　9.2本合同經雙方簽字蓋章后生效，至分包工程完工交驗、付清全款后自動失效。

　　9.3本合同壹式肆份，雙方各執貳份。

　　甲方：乙方：

　　基坑降水工程施工合同5

　　甲方：

　　乙方：

　　依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、行政法律、行政法規，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就本建設工程施工事項經協商一致訂立本協議。

　　一、工程概況

　　工程名稱：

　　工程地點：

　　工程內容：

　　資金來源：

　　二、工程承包范圍及工程內容

　　承包范圍及內容：

　　1、支護樁鉆孔、灌注、鋼筋籠制作、測量定位(大清包、包工不包料、包機械設備、包工期、包質量、包安全文明施工措施、包驗收合格)。

　　三、施工工期

　　1、開工日期：本工程開工日期以甲方或監理下發的開工令為準。

　　2、竣工日期：合同工期總日歷,合同生效之日起開始計算工期。

　　3、合同工期總日歷天數：支護樁工期

　　4、如因政府停電、臺風、暴雨遇人力不可抗拒的自然災害等原因造成停工,導致乙方出現停工、窩工24小時以上,經雙方協商，工期可順延。

　　5、因其他意外情況的停工，雙方應共同查明原因，分清責任，其損失由責任方負擔。由于停工，窩工原因而造成損失時，屬甲方責任的，工期順延，窩工24小時起開始簽證，按現場簽證時間為準，窩工補償100元/工日/人，機械窩工費按實際產生費用補償(參考市場價);屬乙方責任的，由乙方自行趕工，乙方原因造成工期拖延，每延遲一天處罰1000元，從工程款中扣除。

　　四、承包方式

　　1、乙方包工不包料。

　　2、甲方應按照乙方提供的材料清單進行購置材料。

　　五、質量標準

　　1、工程質量標準：嚴格按照國家、地方頒布的現行最新的施工驗收規范和有關的法規規定進行施工。

　　2、本工程原材料質量必須符合國家相關規范標準。

　　3、檢驗標準：本工程的施工標準及驗收要嚴格按國家和省、市相關設計及施工驗收標準、規范及規程執行，要求工程質量合格。

　　六、合同價款：

　　1、承包單價：600長螺旋后插筋樁大清包按約為米(據實結算)，鋼筋籠制作元/噸(含鋼筋除銹)，本價格不含稅費及企業管理費用。

　　2、工程量的確定：長螺旋鉆后插筋支護樁按照設計有效樁長加800mm(翻漿高度)作為結算樁長。

　　七、付款方式及付款條件

　　付款方式：按總進度付款，支護樁完成經驗收合格后支付已完成工程量的75%的工程款，剩余25%的工程款到基坑支護工程全部完成后一次付清。

　　八、雙方一般權利和義務

　　甲方責任:

　　1、甲方應委派人員駐工地負責工程質量進度進行監督簽證。

　　2、按乙方施工要求搞好施工及現場的“三通一平”，提供水源、電源到施工現場，保證施工場地人員、機器、材料進出暢通。

　　3、甲方負責提供細線基點、0.00標高及送樁深度;待乙方將軸線及樁位放好后，由甲方組織有關人員進行復核，如乙方所放軸線及樁位復核無誤后作書面的確認。

　　4、甲方提供基坑支護圖2份，工程地質勘查報告1份，組織有關部門進行圖紙會審，乙方整理后各方蓋章后，自存留底。

　　5、負責周邊關系協調處理工作、環境安全保衛工作。

　　6、負責處理地下障礙以及鉆出的土方外運工作。

　　乙方責任:

　　1、乙方委派同志為現場代表及項目負責人。負責本工程質量、進度、安全文明施工管理。

　　2、

　　乙方必須嚴格按照設計圖紙、方案、國家現場驗收規范和質量評定標準、行業標準及甲方的要求進行施工，施工中因乙方責任造成的停工、返工、材料器材損失等費用均由乙方承擔。施工中出現樁基質量問題和安全事故均由乙方負責。若因乙方樁基施工質量不合格造成基坑周邊道路、房屋等公共設施出現開裂、不均勻沉降以及因施工導致地下各種公共設施和管線破損破壞等問題，均由乙方負責。

　　3、乙方須按照甲方的工期要求施工，組織各種機械進退場，開工前向甲方提供有關人員上崗證、企業資質、有關設備合格證及年審合格證等有關資料。

　　4、如實做好單樁施工記錄及各種交工驗收資料，及時向甲方或監理報送施工進度，認真做好自檢工作，如發現問題應及時處理，采取有效的補救措施。

　　5、嚴格遵守并執行甲方及監理人員的現場管理及現場代表提出的各項意見及要求，及時組織機械及施工人員進場，做到安全、文明施工。

　　6、嚴格管控工程進度，不得拖延工期，按階段及時向甲方提交工程進度證明資料及相關的工程資料。

　　7、乙方應注意施工安全，負責對工人進行安全教育，并為工人購買保險，現場應選派專職安全員負責現場安全文明施工，如發生工傷事故，均由乙方負責。

　　九、補充條款

　　1、在施工中乙方嚴禁浪費混凝土，控制好設計標高。如發現乙方無故浪費混凝土，甲方有權對乙方進行處罰。

　　2、鋼筋損耗率按0.5%、混凝土充盈系數按1.1。

　　3、乙方進入施工現場一個星期內若因甲方原因無法開工，甲方應根據乙方的實際情況給予補償(補到開工之日為止)。

　　十、爭議

　　甲乙雙方在履行合同時發生爭議，可以和解或要求有關主管部門調解，當事人不愿和解、調解或和解調解不成的，可以向仲裁委員會申請仲裁或向施工當地法院提起訴訟。

　　十一、合同生效

　　合同簽訂后甲乙雙方共同遵守，若單方違約承擔一切法律責任。

　　1、本合同自雙方簽字蓋章后生效。

　　2、本合同未盡事宜，雙方另行協商，簽署補充合同，補充合同與本合同具有同等法律效力。

　　3、本合同一式五份，甲方執三份，乙方執二份，各份具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　基坑降水工程施工合同6

　　甲方（發包人）：

　　乙方（承包人）：

　　經甲、乙雙方協商將海口市蘭馨花園9#、10#樓項目基坑支護以全包的形式承包給乙方，由乙方承擔施工，為明確工程的具體情況及雙方責任，在平等、自愿、公平的基礎上簽定本協議。

　　一、工程內容和承包方式

　　1、工程內容：基坑支護、錨桿、掛網噴錨、槽鋼腰梁。

　　2、按圖紙，結合實際工程量結算。

　　3、承包方式：包機械、包人工、包材料、包稅金、包管理費、包水電、包安全、包工期、包質量。

　　二、工期、安全、文明施工

　　1、工期

　　（1）乙方完全服從甲方施工進度要求并確保完成，按要求能隨時增加勞動力，否則造成的一切經濟責任均由乙方承擔。

　　（2）若乙方明顯拖延進度，甲方可根據情況將乙方原有部分工作內容另行承包給其他人。

　　（3）若因乙方原因造成進度嚴重滯后或停工，甲方有權將乙方作退場處理，相應損失由乙方承擔。

　　2、安全：

　　（1）遵守甲方和項目部各項安全規章制度，嚴格執行安全操作規范和甲方下達的安全技術交底，確保安全要求。

　　（2）正確使用各種機械和小型電動工具，嚴禁違章操作；自帶的各種機械和小型電動工具必須符合甲方的要求。

　　（3）特殊工種作業必須持有效的特種作業操作證書。

　　3、文明施工

　　（1）負責承擔自己施工、生活區域內所有文明施工及衛生清理。

　　（2）確保每天工完場清、工完料清。

　　三、雙方責任

　　甲方責任：

　　1、全面負責現場施工管理，技術指導和安全技術交底，組織進行三級教育。

　　2、指派專人負責分項工程施工，下達施工計劃任務書，工作安排、檢查、監督、整改、驗收、安全生產、文明施工、工程進度等管理工作。

　　3、支持、參與與班組建設和全面管理，組織、協調、解決工作中出現的問題和關系。

　　4、甲方提供水、電接駁點給乙方。

　　乙方責任：

　　1、入場后及時向甲方提供身份證復印件、流動人口計劃生育復印件進行注冊登記。

　　2、認真接受甲方組織的進場三級教育后方可上崗，參加日常的安全培訓教育。

　　4、未經項目部許可嚴禁攜帶家屬、小孩進入工地及生活區。

　　4、乙方必須遵守項目部各項管理制度和獎罰措施。

　　5、按實際用量支付甲方水電費用。

　　四、工程價格（含稅）

　　1、槽鋼腰梁每平方 202.24元。

　　2、鋼花管每米92元。

　　3、掛網噴錨每平米130元。

　　五、結算方式

　　按現場實際完成工程量計算。

　　六、結算辦法及付款方式

　　經甲乙雙方協商，在施工過程中，甲方不預付乙方進場費及進度款，工程完工后經甲方驗收合格后，結余工程款尾款。

　　七、其他

　　1、合同未盡事宜，由甲乙雙方另行協商。

　　2、合同在甲乙雙方共同簽字后生效，同時具有合同法律效力，工完款清后自行失效。

　　3、本合同一式兩份，甲方雙方各執壹份，

　　甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）

　　住所：住所：

　　甲方代表：乙方代表：

　　開戶銀行：開戶銀行：

　　銀行帳號：銀行帳號：

　　聯系電話：聯系電話：

　　傳真：傳真：

　　郵政編碼：郵政編碼：

　　年月日

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