企業職工簽訂的勞動合同

時間：2022-04-19 09:29:56 合同范本我要投稿

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企業職工簽訂的勞動合同范本

　　隨著法律觀念的日漸普及，很多場合都離不了合同，正常情況下，簽訂合同必須經過規定的方式。那么常見的合同書是什么樣的呢？下面是小編幫大家整理的企業職工簽訂的勞動合同范本，希望能夠幫助到大家。

企業職工簽訂的勞動合同范本

企業職工簽訂的勞動合同范本1

　　甲方(用人單位)名稱：_________

　　法定代表人：_________

　　地址：_________

　　經濟類型：_________

　　聯系電話：_________

　　乙方(職工)姓名：_________

　　身份證號碼：_________

　　現住址：_________

　　聯系電話：_________

　　根據《中華人民共和國勞動法》和國家及省的有關規定，甲乙雙方按照平等自愿、協商一致的原則訂立本合同。

　　一、合同期限

　　(一)合同期限

　　雙方同意按以下第_________種方式確定本合同期限：

　　1、有固定期限：從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

　　2、無固定期限：從_________年_________月_________日起至本合同約定的終止條件出現時止(不得將法定解除條件約定為終止條件)

　　3、以完成一定的工作為期限：從_________年_________月_________日起至_________工作任務完成時止。

　　(二)試用期限

　　雙方同意按以下第_________種方式確定試用期期限(試用期包括在合同期內)

　　1、無試用期。

　　2、試用期從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

　　(試用期最長不超過六個月。其中合同期限在六個月以下的，試用期不得超過十五日;合同期限在六個月以上一年以下的。試用期不得超過三十日;合同期限在一年以上兩年以下的，試用期不得超過六十日。)

　　二、工作內容

　　(一)乙方的工作崗位(工作地點、部門、工種或職務)為_________

　　(二)乙方的工作任務或職責是_________

　　(三)甲方因生產經營需要調整乙方的工作崗位，按變更本合同辦理，雙方簽章確認的協議或通知書作為本合同的附件。

　　(四)如甲方派乙方到外單位工作，應簽訂補充協議。

　　三、工作時間

　　(一)甲乙雙方同意按以下第_________種方式確定乙方的工作時間：

　　1、標準工時制，即每日工作_________小時，每周工作_________天，每周至少休息一天。

　　2、不定時工作制，即經勞動保障部門審批，乙方所在崗位實行不定時工作制。

　　3、綜合計算工時工作制，關愛留守兒童實踐報告，即經勞動保障部門審批，乙方所在崗位實行以_________為周期，總工時_________小時的綜合計算工時工作制。

　　(二)甲方因生產(工作)需要，經與工會和乙方協商后可以延長工作時間。除《勞動法》第四十二條規定的情形外，一般每日不得超過一小時，因特殊原因最長每日不得超過三小時，每月不得超過三十六小時。

　　四、工資待遇

　　(一)乙方正常工作時間的工資按下列第(_________)種形式執行，不得低于當地最低工資標準。

　　1、乙方試用期工資_________元/月;試用期滿工資_________元/月(_________元/日)

　　2、其他形式。

　　(二)工資必須以法定貨幣支付，不得以實物及有價證券替代貨幣支付。

　　(三)甲方根據企業的經營狀況和依法制定的工資分配辦法調整乙方工資，乙方在六十日內未提出異議的視為同意。

　　(四)甲方每月_________日發放工資。如遇節假日或休息日，則提前到最近的工作日支付。

　　(五)甲方依法安排乙方延長工作時間的，應按《勞動法》第四十四條的規定支付延長工作時間的工資報酬。

　　五、勞動保護和勞動條件

　　(一)甲方按國家和省有關勞動保護規定提供符合國家勞動衛生標準的勞動作業場所，切實保護乙方在生產工作中的安全和健康。如乙方工作過程中可能產生職業病危害，甲方應按《職業病防治法》的規定保護乙方的健康及其相關權益。

　　(二)甲方根據乙方從事的工作崗位，按國家有關規定，大學生面試技巧，發給乙方必要的勞動保護用品，并按勞動保護規定每(_________年/_________季/_________月)免費安排乙方進行體檢。

　　(三)乙方有權拒絕甲方的違章指揮、強令冒險作業，對甲方及其管理人員漠視乙方安全和健康的行為，有權要求改正并向有關部門檢舉、控告。

　　六、社會保險和福利待遇

　　(一)合同期內，甲方應依法為乙方辦理參加養老、醫療、失業、工傷、生育等社會保險的手續，社會保險費按規定的比例，由甲乙雙方負責。

　　(二)乙方患病或非因工負傷，甲方應按國家和地方的規定給予醫療期和醫療待遇，按醫療保險及其他相關規定報銷醫療費用，并在規定的醫療期內支付病假工資或疾病救濟費。

　　(三)乙方患職業病、因工負傷或者因工死亡的，甲方應按《工傷保險條例》的規定辦理。

　　(四)甲方按規定給予乙方享受節日假、年休假、婚假、喪假、探親假、產假、看護假等帶薪假期，并按本合同約定的工資標準支付工資。

　　七、勞動紀律

　　(一)甲方根據國家和省的有關法律、法規通過民主程序制定的各項規章制度，應向乙方公示;乙方應自覺遵守國家和省規定的'有關勞動紀律、法規和企業依法制定的各項規章制度，嚴格遵守安全操作規程，服從管理，按時完成工作任務。

　　(二)甲方有權對乙方履行制度的情況進行檢查、督促、考核和獎懲。

　　(三)如乙方掌握甲方的商業秘密，乙方有義務為甲方保守商業秘密，并作如下約定：

　　_________

　　八、本合同的變更

　　(一)任何一方要求變更本合同的有關內容，都應以書面形式通知對方。

　　(二)甲乙雙方經協商一致，可以變更本合同，并辦理變更本合同的手續。

　　九、本合同的解除

　　(一)經甲乙雙方協商一致，本合同可以解除。由甲方解除本合同的，應按規定支付經濟補償金。

　　(二)屬下列情形之一的，甲方可以單方解除本合同：

　　1、試用期內證明乙方不符合錄用條件的;

　　2、乙方嚴重違反勞動紀律或甲方規章制度的;

　　3、嚴重失職、營私舞弊，對甲方利益造成重大損害的;

　　4、乙方被依法追究刑事責任的;

　　5、甲方歇業、停業、瀕臨破產處于法定整頓期間或者生產經營狀況發生嚴重困難的;

　　6、乙方患病或非因工負傷，醫療期滿后不能從事本合同約定的工作，也不能從事由甲方另行安排的工作的;

　　7、乙方不能勝任工作，經過培訓或者調整工作崗位，仍不能勝任工作的;

　　8、本合同訂立時所依據的客觀情況發生重大變化，致使本合同無法履行，經當事人協商不能就變更本合同達成協議的;

　　9、本合同約定的解除條件出現的。

　　甲方按照第5、6、7、8、9項規定解除本合同的，需提前三十日書面通知乙方，并按規定向乙方支付經濟補償金，思想匯報20xx年3月，其中按第6項解除本合同并符合有關規定的還需支付乙方醫療補助費。

　　(三)乙方解除本合同，應當提前三十日以書面形式通知甲方。但屬下列情形之一的，乙方可以隨時解除本合同：

　　1、在試用期內的;

　　2、甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動的;

　　3、甲方不按本合同規定支付勞動報酬，克扣或無故拖欠工資的;

　　4、經國家有關部門確認，甲方勞動安全衛生條件惡劣，嚴重危害乙方身體健康的。

　　(四)有下列情形之一的，甲方不得解除本合同：

　　1、乙方患病或非因工負傷，在規定的醫療期內的;

　　2、乙方患有職業病或因工負傷，并經勞動能力鑒定委員會確認，喪失或部分喪失勞動能力的;

　　3、女職工在孕期、產期、哺乳期內的;

　　4、法律、法規規定的其他情形。

　　(五)解除本合同后，甲乙雙方在七日內辦理解除勞動合同有關手續。

　　十、本合同的終止

　　本合同期滿或甲乙雙方約定的本合同終止條件出現，本合同即行終止。

　　本合同期滿前一個月，甲方應向乙方提出終止或續訂勞動合同的書面意向，并及時辦理有關手續。

　　十一、違約情形及責任

　　(一)甲方的違約情形及違約責任：

　　_________

　　(二)乙方的違約情形及違約責任：

　　_________

　　十二、調解及仲栽

　　雙方履行本合同如發生爭議，可先協商解決;不愿協商或協商不成的，可以向本單位勞動爭議調解委員會申請調解;調解無無效，可在爭論發生之日起六十日內向當地勞動爭議仲栽委員會申請仲栽;也可以直接向勞動爭議仲栽委員會申請仲栽。對仲栽決不服的，可在十一日內向人民法院提起訴訟。

　　十三、其他

　　(一)本合同未盡事宜，按國家和地方有關政策規定辦理。在合同期內，如本合同條款與國家、省有關勞動管理新規定相抵觸的，按新規定執行。

　　(二)下列文件規定為本合同附件，與本合同具有同等效力：

　　1、_________

　　2、_________

　　3、_________

　　(三)雙方約定(內容不得違反法律及相關規定，可另加雙方簽名或蓋章的附頁)

　　_________

　　甲方：(蓋章)_________

　　乙方：(簽名或蓋章)_________

　　法定代表人：_________

　　(或委托代理人)

　　_________年____月____日

　　_________年_____月____日

　　鑒證機構(蓋章)_________

　　鑒證人：_________

　　鑒證日期：_________年____月____日

企業職工簽訂的勞動合同范本2

　　甲方（用人單位）__________

　　法定代表人：__________

　　地址：__________

　　聯系電話：__________

　　乙方（姓名）__________

　　性別：__________

　　文化程度/技能：__________

　　身份證號碼：__________

　　住址：__________

　　聯系電話：__________

　　簽訂說明

　　一、雙方在簽訂本合同前應先認真閱讀。本合同一經簽訂，即具有法律效力，雙方必須嚴格履行。

　　二、本合同必須由用人單位（甲方）的法定代表人（或者委托代理人）和職工（乙方）簽字或蓋章，并加蓋用人單位公章（或者勞動合同專用章）

　　三、本合同中的空欄由雙方協商確定后填寫，并不得違反法律、法規和相關規定；不需填寫的空欄，劃上“/”。

　　四、工時制度分為標準工時、不定時、綜合計算工時三種。實行不定時、綜合計算工時工作制的，應經勞動保障部門批準。

　　五、本合同未盡事宜，可另行簽訂補充協議，作為本合同的附件一并履行。

　　六、本合同必須認真填寫，字跡清楚、文字簡練、準確，并不得擅自涂改。

　　七、本合同（含附件）簽訂后，甲、乙雙方各執一份備案，交乙方的不得由甲方代為保管。

　　根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》和有關法律規定，甲乙雙方經平等協商一致，自愿簽訂本合同，共同遵守本合同所列條款。

　　一、合同的類型和期限

　　第一條本合同期限采用下列方式（選擇一項）

　　A.有固定期限合同。期限個月，自年月日至年月日。本合同期滿后，雙方同意繼續履行的，本合同從期滿之日起自動向后順延30天。30天到期后雙方仍未就新的合http://krkw.bid/同達成合意的，本合同終止履行。

　　B.無固定期限合同。自年月日起。

　　C.以完成一定工作為期限的合同。具體為： . 若乙方實際開始工作時間與合同約定起始時間不一致的，以實際開始工作時間為本合同實際起始時間；同時，到期終止時間自動向后或向前延展。

　　二、試用期

　　第二條雙方同意按以下第種方式確定試用期（試用期包含在勞動合同期限內）

　　1、無試用期

　　2、試用期從年月日起至年月日止。（勞動合同期限三個月以上不滿一年的，試用期不得超過一個月；勞動合同期限在一年以上不滿三年的，試用期不得超過兩個月；三年以上固定期限和無固定期限的勞動合同，試用期不得超過六個月。）

　　第三條錄用條件為：

　　A. 文化知識： . B. 身體狀況： . C. 勞動技能： . D. 工作能力： . E. 團隊精神： . F. 其他： .

　　第四條乙方在試用期內解除勞動合同，應提前三日通知甲方。

　　三、工作內容和工作地點

　　第五條乙方同意根據甲方工作需要，擔任崗位（工種）的工作。乙方工作應達到甲方所要求的工作標準。有下列情況之一的，乙方須同意甲方對乙方工作工作崗位的調整：

　　1、甲方根據經營需要的； 2、乙方不能勝任工作的；

　　3、乙方因休長假被別人取代工作崗位的； 4、其他原因確實需要調整工作崗位的。

　　第六條乙方的工作地點：，以下情況，甲方有權變更乙方的地點：

　　1、甲方經營場所變更的；

　　2、由于甲方的經營需要須變更乙方工作地點的；

　　3、以上情況若乙方拒絕變更工作地點的，甲方可視其單方面解除勞動合同。

　　四、工作時間和休息休假

　　第七條甲方安排乙方實行第項工作制度。

　　1、標準工作制：甲方安排乙方每日工作時間不超過八小時，每周不超過四十小時。甲方保證乙方每周至少休息一日。甲方由于工作需要，經與工會和乙方協商后可以延長工作時間，一般每日不得超過一小時。因特殊需要延長工作時間的，在保障乙方身體健康的條件下，延長工作時間每日不得超過三小時，每月不得超過三十六小時。

　　2、綜合計算工時工作制。

　　3、不定時工作制。

　　第八條乙方在合同期內享受法定節假日、公休日、年休假以及婚喪、生育等有薪假期的待遇。

　　五、勞動報酬

　　第九條按照按勞分配的原則，甲方的工資結構為基本工資+獎金+補貼，乙方的基本工資為元，其試用期的基本工資為元（試用期工資不得低于甲方相同崗位最低檔工資或者本合同約定工資的百分之八十，并不得低于甲方所在地的.最低工資標準），獎金和補貼根據甲方效益和乙方工作績效而定。合同期內，甲方每月日前以貨幣形式支付乙方上月工資。若甲方未按時支付或乙方認為甲方未按時支付的，則視為甲方以書面形式告知乙方拒付工資日期。

　　第十條甲方安排乙方加班加點工作，應按國家規定的標準安排補休或者支付加班加點工資。加班加點工資發放時間為 .

　　六、保險福利待遇

　　第十一條合同期內，甲、乙雙方應按國家和地方有關規定，參加社會保險，按時足額繳納和代扣代繳乙方的社會保險費。乙方須在入職時向甲方交齊相關辦理社會保險的資料。

　　第十二條乙方患病或非因工負傷，其病假工資、疾病救濟費和醫療待遇按照國家和地方有關規定及甲方實施辦法執行。

　　第十三條甲方可以根據本單位的具體情況，依法制定內部職工福利待遇實施細則。乙方有權以此享受甲方規定的福利待遇。

　　七、勞動保護、勞動條件、職業培訓和勞動紀律

　　第十四條甲方必須建立健全勞動安全衛生制定和操作規程、工作規范，并對乙方進行安全衛生教育，杜絕違章操作和違章指揮。

　　第十五條甲方為乙方提供必要的勞動條件以及安全衛生的工作環境。甲方對可能產生職業病危害的崗位，應當向乙方履行告知義務，并做好勞動過程中職業病危害的預防工作。

　　第十六條實行對女工和未成年工的特殊保護和女職工在孕期、產期、哺乳期間，甲方按國家規定為其提供勞動保護。

　　第十七條甲方應根據需要對乙方進行必要的職業培訓或為乙方接受職業培訓提供必要的條件。

　　第十八條甲方應當依法制定和健全內部規章制度和勞動紀律，依法對乙方進行規范和管理。

　　第十九條乙方應嚴格遵守甲方乙方制定的各項規章制度，服從甲方的管理。

　　八、勞動合同的變更、解除、終止及續訂

　　第二十條有下列情形之一的，甲乙雙方應變更勞動合同并及時辦理變更合同手續：

　　1、甲乙雙方協商一致的；

　　2、訂立本合同所依據的客觀情況發生重大變化，致使本合同無法履行的； 3、訂立本合同所依據的法律、法規、規章發生變化的。

　　第二十一條有下列情形之一的，甲方可以解除本合同，但是應當提前三十日以書面形式通知乙方或者額外支付乙方一個月工資：

　　1、乙方患病或者非因工負傷，醫療期滿后，不能從事原工作也不能從事由甲方另行安排的工作的；

　　2、乙方不能勝任工作，經過培訓或者調整工作崗位仍不能勝任工作的，如在績效考核中，考核不合格后經培訓仍被考核為不合格的等等；

　　3、本合同訂立時所依據的客觀情況發生重大變化，致使本合同無法履行，經當事人協商不能就變更本合同達成協議的。

　　第二十二條乙方有下列情形之一的，甲方可以隨時解除本合同，且不負經濟補償責任：

　　1、在試用期間被證明不符合錄用條件的；

　　2、嚴重違反甲方規章制度的，按規章制度規定可以解除勞動合同的；

　　3、嚴重失職，營私舞弊，對甲方利益造成一千元（含）以上重大損害的；

　　4、被依法追究刑事責任的；

　　5、同時與其他用人單位建立勞動關系，對完成本單位的工作任務造成嚴重影響，或者經用人單位提出，拒不改正的；

　　6、以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使甲方在違背真實意思的情況下訂立或者變更勞動合同的；如因乙方未能在30天內提供其被錄用的相關資料，致使甲方無法辦理錄用及社會保險繳納手續的；乙方被查實在應聘時向甲方或用工單位提供的其個人資料是虛假的，包括但不限于：工作經歷、離職證明、身份證明、戶籍證明、學歷證明、體檢證明等是虛假或偽造的；應聘前患有精神病、傳染性疾病及其它嚴重影響工作的疾病而在應聘時未聲明的；應聘前曾受到其它單位記過、留廠察看、開除或除名等嚴重處分，或者有吸毒等劣跡而在應聘時未聲明的；應聘前曾被勞動教養、拘役或者依法追究刑事責任而在應聘時未聲明的等等；

　　7、法律、法規規定的其他情形。

　　第二十三條乙方有下列情形之一的，甲方不得依據第二十一條約定解除本合同：

　　1、在甲方患職業病或者因工負傷并被確認喪失或者部分喪失勞動能力的；

　　2、患病或者非因公負傷，在規定的醫療期內的；

　　3、女職工在孕期、產期、哺乳期內的；

　　4、乙方從事接觸職業病危害作業未進行離崗前職業健康檢查，或者疑似職業病在診斷或醫學觀察期間的；

　　5、在甲方連續工作滿十五年，且距法定退休年齡不足五年的；

　　6、法律、行政法規規定的其他情形。

　　第二十四條下列情形之一的，乙方可以解除本協議：

　　1、未按照勞動合同約定提供勞動保護或者勞動條件的；

　　2、甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動的；

　　3、甲方未按照勞動合同約定支付勞動報酬的；

　　4、未依法為勞動者交納社會保險的；

　　5、甲方的規章制度違反法律、法規的規定，損害勞動者權益的；

　　6、甲方違章指揮、強令冒險作業危及乙方人身安全的。

　　第二十五條有下列情形之一的，本合同終止：

　　1、本合同期滿的；

　　2、甲方破產、被吊銷營業執照、責令關閉、解散或者被撤銷的；

　　3、乙方退休、退職、死亡、被宣告死亡或者被宣告失蹤的；

　　4、甲乙雙方實際已不履行本合同滿三個月的；

　　5、法律、行政法規規定的其他情形。

　　第二十六條本合同期滿或者當事人約定的合同終止條件出現，乙方有本合同第二十三條規定情形之一的，同時不屬于本合同第二十二條約定的，本合同期限順延至相應情形消失。

　　第二十七條乙方要求解除勞動合同，需提前30日（部門副經理以上級別需提前60天）以書面形式通知甲方，并辦理解除勞動合同手續。但乙方所承擔的工作尚未完成，工作無法交接，馬上離去會給甲方造成經濟損失的，乙方暫不能解除勞動合同；乙方給甲方造成經濟損失尚未處理完畢或因其它問題在被審查期間的，乙方不得解除勞動合同。

　　第二十八條本合同終止或解除，甲方應當在解除或者終止本合同時出具解除或者終止勞動合同的證明，并在十五日內為乙方辦理檔案和社會保險關系轉移手續，不得無故拖延或拒絕。

　　第二十九條本協議期滿，即行終止，任何一方需要續訂合同時，在合同終止前一個月，經過對方同意后，可辦理續簽手續。

　　第三十條連續訂立二次固定期限勞動合同，除乙方提出訂立固定期限勞動合同外，應當簽訂無固定期限勞動合同。

　　九、經濟補償和違約責任

　　第三十一條甲方違反本合同約定的條件解除本合同或由于甲方原因訂立的無效勞動合同，法律有明確規定的，按照法律規定支付相應的經濟補償金或賠償金；法律沒有明確規定的，給乙方造成損害的，應按損失程度承擔賠償責任。

　　第三十一條合同期內，乙方提前解除本合同的，除本合同第二十四條規定的情形外，甲方有權要求乙方賠償下列費用：

　　1、甲方招收錄用其所支付的費用；

　　2、如果試用期滿，在合同期內，甲方可以要求乙方支付培訓費用，具體支付方法是：約定服務期的，按服務期等分出資金額，以乙方已履行的服務期限遞減支付；沒約定服務期的，按勞動合同期等分出資金額，以乙方已履行的合同期限遞減支付；沒有約定合同期的，按5年服務期等分出資金額，以職工已履行的服務期限遞減支付；雙方對遞減計算方式已有約定的，從其約定。

　　十、補充條款和特別約定

　　第三十二條乙方應當保守甲方的商業秘密，商業秘密系指不為公眾所知悉，能為甲方帶來經濟利益，具有實用性并經甲方采取保密措施的技術秘密和經營信息。包括但不限于下述內容：

　　1、技術信息。技術信息的范圍一般包括技術方案、工程設計、電路設計、制造方法、配方、工藝流程、技術指標、計算機軟件、數據庫、試驗結果、圖紙、樣品、樣機、模型、模具、操作手冊、技術文檔、涉及商業秘密的業務函電等等。

　　2、經營信息。經營信息的范圍一般包括客戶名單、營銷計劃、采購資料、定價政策、不公開的財務資料、進貨渠道、產銷策略、招投標中的標的及標書內容等。

　　3、公司依照法律規定（如在締約過程中知悉的對方當事人的秘密）和有關協議的約定（如技術合同等）對外應承擔保密義務的事項等。

　　第三十三條補充條款：（根據需求調整內容）

　　1、若因工作需要在項目現場工作時，工作時間及地點按項目管理制度執行。

　　2、甲乙雙方行使本協議中約定的解除權時，均應以書面形式通知對方，如果對方拒絕簽收時，應有兩個以上在場人在書面通知上簽名作證，即視為送達對方（在場人可為本公司其他聘用人員）

　　3、甲方采取無紙化辦公，乙方應定期閱讀公司內網中發布的各項通知及規章制度，并嚴格遵守。甲方的《人事管理規定》、《員工手冊》、《職位說明書》及其他內部規章制度為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力，乙方知悉并認可。

　　十一、勞動爭議的處理

　　第三十四條雙方因履行本合同發生爭議的，可以想本企業勞動爭議調解委員會申請調解，或者在規定的期限內向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會書面申請仲裁。對仲裁裁決不服的，可以向人民法院起訴。

　　十二、其它

　　第三十五條本合同未盡事宜，或者有關勞動標準的內容與今后國家、本市有關規定相悖的，按有關規定執行。

　　第三十六條本合同生效前雙方簽訂的任何《勞動合同》自本合同簽訂之日起自動失效，其他之前簽訂的相關協議文本（包括但不限于《保密協議》、《培訓協議》、《競業限制協議》）的規定與本合同不一致的，以本合同為準。

　　第三十七條雙方事后就有關事宜達成補充或者變更協議的，由雙方簽訂書面補充或者變更協議確定。

　　第三十八條乙方同意，在其處于聯系障礙狀態（包括但不限于乙方因病住院、喪失人身自由等情形）時，委托本合同首部的“緊急狀態聯系人”作為乙方的受委托人，該受委托人享有接受和解與調解，代領、簽收相關文書的權限。乙方確定下列地址為勞動關系管理相關文件、文書的送達地址，如以下地址發生變化，乙方應書面告知甲方

　　第三十九條本合同一式兩份，雙方各執一份，具有同等效力，自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方代表：__________ （簽章）

　　乙方：__________ （簽字）

　　_______年 _____月 _____日

　　_______年 _____月 _____ 日

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