簡易合同

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【精華】簡易合同模板合集5篇

　　在人們愈發重視契約的社會中，人們運用到合同的場合不斷增多，它也是減少和防止發生爭議的重要措施。那么制定合同書有什么需要注意的呢？以下是小編精心整理的簡易合同5篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

【精華】簡易合同模板合集5篇

簡易合同篇1

　　甲方：_________

　　法定代表人：_________

　　施工工地地址：_________

　　在京住所地通訊地址：_________

　　乙方：_________

　　居民身份證號：_________

　　出生日期：_____年_____月_____日

　　家庭住址：_________

　　郵政編碼：_________

　　戶口所在地：_________

　　根據《中華人民共和國勞動法》和有關規定，甲乙雙方經平等協商一致，自愿簽訂本合同，共同遵守本合同所列條款。

　　一、勞動合同期限

　　第一條勞動合同期限(甲乙雙方選擇適用)

　　有固定期限勞動合同：本合同于______年______月______日生效，于_____年______月______日終止;其中試用期至_____年_____月______日止。

　　以完成一定工作為期限的合同：本合同生效日期為______年_____月_____日;以乙方完成______工作任務為合同終止時間。

　　二、工作內容

　　第二條甲方招用乙方在_______(項目名稱)工程中擔任______崗位(工種)工作。乙方的(工種)上崗證號碼為________。

　　三、勞動保護和勞動條件

　　第三條甲方應當在乙方進入施工現場當天對乙方進行入場三級安全教育，并組織對乙方學習成果的書面考試，考試結果甲方應保存在施工現場備查，考試不合格的不得在現場施工。

　　甲方應當對從事電氣焊、土建、水電設備安裝等特殊工種的乙方進行崗前培訓，乙方取得相應的操作證書方可上崗。

　　第四條甲方根據生產崗位的需要，按照國家勞動安全、衛生的有關規定為乙方配備必要的安全防護措施，發放必要的勞動保護用品。

　　第五條甲方將根據國家有關法律法規，建立安全生產制度;乙方應當嚴格遵守甲方的勞動安全制度，嚴禁違章作業，防止勞動過程中的事故，減少職業危害。

　　四、工資保險待遇

　　第六條乙方在試用期間的工資為每日_________元，試用期滿后日工資為_________元。

　　雙方約定的工資不得低于北京市最低工資標準。

　　甲方應在每月_________日前計發乙方的工資，并由乙方簽字確認。

　　甲方在勞動合同終止、解除后應當一次性付清乙方的工資。

　　甲乙雙方對工資支付的其他約定_________。

　　第七條甲方應為乙方辦理醫療保險和工傷保險手續，并為乙方繳納工傷保險和醫療保險費用。

　　五、勞動紀律和勞動合同的解除

　　第八條乙方應嚴格遵守甲方的各項規章制度、勞動紀律和安全技術操作規程。

　　第九條乙方有下列情形之一，甲方可以解除本合同：

　　(一)在試用期間被證明不符合錄用條件的;

　　(二)有打架斗毆、偷竊、、擅自停工等違紀行為的;

　　(三)嚴重失職，營私舞弊，對甲方利益造成重大損害的;

　　(四)不服從甲方正當工作安排的;

　　(五)嚴重違反總包單位和甲方的施工現場安全管理規定的;

　　(六)被依法追究刑事責任的。

　　第十條乙方解除本合同，應當提前_________日(不超過30天)以書面形式通知甲方，不得擅自離職。

　　六、當事人約定的其他內容

　　第十一條乙方在履行勞動合同期間，因個人失職給甲方造成損失的，應當承擔賠償責任。

　　第十二條甲乙雙方約定的其他內容：_________。

　　七、勞動爭議處理及其它

　　第十三條雙方因履行本合同發生爭議，應當自勞動爭議發生之日起，60日內向工地所在的區縣勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。對仲裁裁決不服的，可自接到裁決書之日起15日內向人民法院起訴。

　　第十四條甲方的規章制度及_________作為本勞動合同的附件，與勞動合同具有同等法律效力。

　　第十五條本合同未盡事宜或與國家、北京市規定相悖的，按照有關規定執行。

　　第十六條本合同一式三份，甲乙雙方各執一份，另外一份留在乙方務工的建筑施工工地備查。本合同自雙方蓋章簽字之日起生效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(簽字)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _______年____月____日

簡易合同篇2

　　甲方（用人單位）名稱：

　　性質：

　　地址：法定代表人

　　（單位負責人）：

　　乙方（勞動者）姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　民族：

　　文化程度：

　　籍貫：市

　　縣（區）

　　鄉（鎮）

　　村（街）

　　現住址：

　　屬于：農業人口（）

　　非農業人口（）

　　居民身份證號碼：

　　甲方因生產（工作）需要，經勞動部門批準，同意招用乙方為臨時工，根據《全民所有制企業臨時工管理暫行規定》及××人民政府有關規定，經雙方協商同意自愿訂立本合同。

　　第一條合同期限

　　合同期限自年月日起至年月日止。

　　第二條生產（工作）任務

　　乙方同意服從甲方的生產（工作）需要，在崗位，承擔生產（工作）任務。

　　第三條生產（工作）條件

　　根據工作崗位需要，并參照國家有關規定，甲方應配備必要的安全防護設施：，并發給乙方勞動保護用品：，保健食品費：

　　第四條勞動紀律

　　甲方應依據國家的有關規定制定各項規章、制度。具體內容：

　　乙方應嚴格遵守各項紀律，服從管理，積極做好工作。

　　第五條勞動時間與勞動報酬

　　勞動時間：甲方實行每周日工作制，每日小時制，因生產（工作）需要加班時，應控制每日加班不超過3小時，每月加班不超過36小時，加班要提前通知乙方，由甲乙雙方商定。

　　勞動報酬：按國家有關規定和單位的實際，根據乙方崗位和承擔的任務定為每日元。加班工資：法定節日為元，公休假和平日為元：夜間工作的，每晚（班）發給乙方夜餐費元；獎金根據單位效益和乙方勞動貢獻定為每月元至元。如乙方從事的工作便于實行勞動定額考核經甲乙雙方商定，實行全額計件工資制的，月工資按計件單結算，具體辦法雙方約定為：

　　在合同期間，如發生停工待料，甲方每天發給乙方元，作為基本生活費用。

　　第六條社會保險福利待遇

　　1、在本合同期內，甲乙雙方應按養老保險規定，繳納養老保險費，每月甲方負擔元，乙方負擔元。乙方繳納金額，由甲方按月在乙方當月工資中扣繳。乙方如符合招工條件，單位又有指標，可招為勞動合同制工人，所繳納的養老保險可隨同轉移，合并計算繳費年限。

　　2、乙方因工死亡待遇及因工負傷在醫療期內的待遇與合同制工人相同，因工負傷醫療終結，由勞動鑒定委員會確定其傷殘程度。完全喪失勞動能力的，與合同制工人同等對待，部分喪失勞動能力的，企業應當安排力所能及的工作，合同期滿，根據其傷殘程度，由甲方按照自治區、直轄市人民政府確定的具體辦法辦理。

　　3、乙方患病或非因工負傷，醫療期最長不超過個月。醫療期內待遇應當與合同制工人同等對待，傷病假期間，由甲方酌情發給生活補助費。乙方在甲方工作半年以上，醫療期滿尚未痊愈被解除勞動合同的，由企業發給一次性醫療補助費元，乙方死亡的，甲方應發給喪葬補助費元，一次性發給供養直系親屬救濟費元。

　　4、乙方在甲方工作一年以上，重新簽訂合同的，甲方應按國家規定安排乙方探親，服務每滿一年假期為天；乙方如遇婚、喪、女工懷孕、分娩、哺乳，甲方應按規定安排假期。上述假期為有薪假期，超出規定日期的，經批準按事假處理。

　　第七條合同的變更、終止、解除

　　1、甲方因轉產，調整生產項目或者由于情況變化，經乙方同意，可以變更合同的相關內容。

　　2、合同期滿后即終止執行，并辦理終止合同手續。如生產（工作）需要，甲方繼續招用乙方，需要經乙方同意，并經勞動部門批準，雙方重新簽訂合同。

　　3、在合同期內，乙方有下列情形之一的，甲方可以解除合同：

　　（1）患病或非因工負傷，醫療期滿不能復工的；

　　（2）按照《國營企業辭退違紀職工暫行規定》屬于應予辭退的；

　　（3）甲方宣告破產，或者瀕臨破產處于法定整頓期間的。

　　4、在合同期內，甲方有下列情形之一的，乙方可以解除合同：

　　（1）經國家有關部門確認，勞動安全衛生條件惡劣，無有效保護措施損害工人身體健康的；

　　（2）甲方不按合同規定發放工資或連續兩個月不支付工資的；

　　（3）甲方不履行勞動合同，或違反國家勞動法規、政策、侵犯工人合法權益的；

　　（4）經甲方同意，自費考入中等專業以上學校或參加社會招工考試已被錄取的。

　　5、在合同期內，乙方有下列情況，甲方不得解除合同：

　　①合同期未滿，又不符合本條第3款規定的；

　　②患職業病因工負傷并經勞動鑒定委員會鑒定的；

　　③患病或非因工負傷，在規定的醫療期內的；

　　④女工孕期、產假和哺乳期間的。

　　6、一方要求解除合同的，必須提前三十日通知對方。但因本條第3款第（2）項規定解除合同的除外。

　　7、乙方被開除，勞動教養或判刑的，勞動合同自行解除。

　　第八條雙方認為需要約定的事項

　　1、甲方為乙方提供住房，房租、水、電費由乙方自負。房租按商品房標準收取的，甲方應給乙方住房補貼每月為元；如乙方自行解決住房的，甲方應給乙方住房補貼，每月為元。

　　2、甲方自辦食堂的，按飯菜成本收費，不辦食堂，在外搭膳的，所需管理費由甲方支付。甲方給乙方膳食補貼每月元。

　　3、甲方按國家規定，每月應給乙方各類補貼共元。

　　4、除國家規定以外，在情況下，甲方可解除合同。

　　5、除國家規定以外，在情況下，乙方可解除合同。

　　6、計件工資制的，月工資結算辦法：

　　7、其他需約定事項：

　　第九條違約責任

　　任何一方違反勞動合同，給對方造成經濟損失的，對方有權根據責任和造成的`后果，追究違約金__元，賠償金元。

　　第十條因本勞動合同發生的爭議，當事人應在爭議發生十五日內向本企業勞動調解委員會申請調解（因開除，辭退違紀職工以及職工辭退，自動離職發生的爭議可直接申請仲裁或向法院起訴）。調解無效，甲乙雙方協商一致選擇：

　　1、按企業勞動爭議處理有關規定，向當地勞動仲裁委員會申請仲裁。（）

　　2、向當地人民法院起訴。（）

　　第十一條本合同未盡事宜或條款與法律、法規、政策有抵觸的，按國家現行的法律、法規、政策執行。

　　第十二條本合同逢簽訂之日起生效，一式二份，甲乙雙方各持一份，涂改或未經合法授權代簽無效。

　　甲方蓋章乙方簽章

　　法定代表人（主要負責人、委托代理人）簽章：

　　合同簽訂日期：年月日

簡易合同篇3

　　甲方（用人單位）名稱：

　　地址：

　　性質：

　　法定代表人（委托代理人）：

　　乙方（勞動者）姓名：

　　性別：

　　出生年月：

　　家庭住址：

　　居民身份證號碼：

　　甲乙雙方根據《中華人民共和國勞動法》等法律、法規、規章的規定，在平等自愿、協商一致的基礎上，同意訂立本合同，共同遵守本合同所列條款。

　　一、合同期限和工作內容

　　第一條本合同自年月日起至年月日止。期限為年（月）。試用期自年月日至年月日止，期限為天。

　　第二條根據甲方工作需要，乙方同意從事崗位（工種）工作。經甲、乙雙方協商同意，可以變更工作崗位（工種）。

　　第三條乙方應按照甲方的要求，按時完成規定的工作數量，達到規定的質量標準。

　　二、工作時間和休息休假

　　第四條甲方安排乙方執行工時制。

　　（一）實行標準工時工作制的，甲方安排乙方每日工作時間不超過八小時，每周不超過四十小時。甲方由于工作需要，經與工會和乙方協商后可以延長工作時間，一般每日不得超過一小時，因特殊原因需要延長工作時間的，在保障乙方身體健康的條件下延長工作時間每日不得超過三小時，每月不得超過三十六小時。

　　（二）實行綜合計算工時工作制的，平均每日工作時間不得超過8小時，平均每周工作時間不得超過40小時。

　　（三）實行不定時工作制的，工作時間和休息休假乙方自行安排。

　　第五條甲方延長乙方工作時間，應依法安排乙方同等時間補休或支付加班加點工資。

　　第六條乙方在合同期內享受國家規定的各項休息、休假的權利。每周至少休息一天。

　　三、勞動保護和勞動條件

　　第七條甲方不得招錄用未滿16周歲的未成年人，并按國家規定對女職工和未成年工實行特殊勞動保護。

　　第八條甲方有義務負責對乙方進行政治思想、職業道德、業務技術、勞動安全衛生及有關規章制度的教育和培訓。

　　四、勞動報酬

　　第九條甲方每月日以貨幣形式足額支付乙方工資，工資不低于元，其中試用期間工資為元。（試用期間工資不得低于本單位同工種、同崗位職工工資的80%）。甲方支付的工資應不違反國家有關最低工資的規定。

　　第十條實行計時或崗位工資的，每月標準工資為元。實行計件工資的，每月底薪為元，計件單價為元或完成工作額的 %提成。

　　第十一條甲方安排乙方延長工作時間，支付不低于工資150%的工資報酬，每小時加班加點工資為元。公休日安排乙方工作又不能安排補休的，支付不低于工資200%的工資報酬，每小時加班加點工資為元或每個工作日加班加點工資為元。法定休假日安排乙方工作的，支付不低于工資300%的工資報酬，每小時加班工資為元或每個工作日的加班工資為元。

　　第十二條甲方安排乙方在每日22時到次日6時工作的，每個工作日夜班補貼元。

　　第十四條非因乙方原因造成甲方停工、歇業，未超過一個月的，甲方應按本合同約定的工資標準支付乙方工資；超過一個月，未安排乙方工作的，甲方應按不低于當地失業保險標準支付乙方停工生活費。

　　第十五條乙方依法享受年休假、探親假、喪假等假期期間，甲方應按國家和地方有關規定標準，或勞動合同約定的標準，支付乙方工資。

　　五、保險福利待遇

　　第十六條甲方應按國家和地方有關社會保險的法律、法規和政策規定為乙方繳納基本養老、基本醫療、失業、工傷、生育保險費用；社會保險費個人繳納部分，甲方可從乙方工資中代扣代繳。甲乙雙方解除、終止勞動合同時，甲方應按有關規定為乙方辦理社會保險有關手續。

　　第十七條乙方在孕期、產期、哺乳期等各項待遇，按國家和地方有關生育保險政策規定執行。

　　第十八條甲方為乙方提供以下福利待遇：

　　1、

　　2、

　　3、

　　六、勞動紀律和規章制度

　　第十九條甲方依法制定的各項規章制度應向乙方公示。

　　第二十條乙方應嚴格遵守甲方制定的規章制度、完成勞動任務，提高職業技能，執行勞動安全衛生規程，遵守勞動紀律和職業道德。

　　第二十一條乙方有權拒絕甲方安排違法、不道德或損害乙方身心健康的行為，有權提出批評并向有關部門檢舉控告。

　　第二十二條乙方應保守甲方的商業秘密。甲方對乙方的個人資料，未經乙方的同意，不得公開和泄露。

　　第二十三條乙方違反勞動紀律，甲方可依據本單位規章制度，給予相應的行政處分、行政處理、經濟處罰等，直至解除本合同。

　　七、勞動合同的變更、解除、終止、續訂

　　第二十四條訂立勞動合同時，甲方不得以任何形式向乙方牟取不正當利益，不得向乙方收取抵押金、抵押物、保證金、定金或其他財物，不得要求強迫乙方集資入股，也不得扣押乙方的身份證等證件。

　　第二十五條經甲乙雙方協商一致，可以變更本合同相關內容或解除本合同。

　　第二十六條甲方解除本合同，應提前三十日以書面形式通知乙方

　　乙方有下列情形之一，甲方可以解除本合同。

　　1、在試用期間，被證明不符合錄用條件的；

　　錄用條件為：

　　①

　　②

　　③

　　2、嚴重違反勞動紀律或甲方規章制度的；

　　3、嚴重失職、營私舞弊，對甲方利益造成重大損害的；

　　4、被依法追究刑事責任或勞動教養的。

　　第二十七條乙方解除勞動合同，應當提前三十日以書面形式通知甲方。

　　有下列情形之一，乙方可以隨時通知甲方解除本合同，甲方應當支付相應的勞動報酬并依法繳納社會保險：

　　1、在試用期內的；

　　2、甲方以暴力、威脅、監禁或者非法限制人身自由的手段強迫勞動的；

　　3、甲方不能按照本合同規定支付勞動報酬或者提供勞動條件的。

　　第二十八條本合同期限屆滿，勞動合同即終止。甲乙雙方經協商同意，可以續訂勞動合同。

　　第二十九條本合同期限屆滿后，未辦理終止勞動合同手續仍存在勞動關系，乙方要求續訂勞動合同，雙方就續訂的勞動合同期限協商不一致時，續訂的勞動合同期限從簽字之日起不得少于月，乙方符合續訂無固定期限勞動合同條件的，甲方應與其簽訂無固定期限勞動合同。

　　八、經濟補償與賠償

　　第三十條甲方違反方勞動合同的，應按下列標準支付乙方經濟補償金：

　　1、甲方克扣或者無故拖欠乙方工資的，以及拒不支付乙方延長工作時間工資報酬的，從發薪日第日起，每天按拖欠乙方本人工資額的 %賠償乙方損失，直至支付工資之日止，與工資一并發給乙方，同時，還需加發相當于工資報酬百分之二十五的經濟補償金；

　　2、甲方支付乙方的工資報酬低于本地最低工資標準的，要在補足低于標準部分的同時，另外支付相當于低于部分百分之二十五的經濟補償金。

　　第三十一條甲方解除乙方勞動合同，除本合同第二十六條規定情形外，甲方應按國家和地方有關規定支付乙方經濟補償金。

　　第三十二條乙方違反規定或本合同的約定解除本合同，對甲方造成損失的，乙方應賠償甲方下列損失：

　　1、由甲方出資培訓和招接收的人員，為其支付培訓費和招收錄用費；

　　2、對生產、經營和工作造成的直接經濟損失；

　　4、本合同約定的其他賠償費用。

　　九、違反勞動合同的責任

　　第三十三條當事人一方違反本合同時，應承擔違約責任，向對方支付違約金元。

　　第三十四條其他違約責任

　　十、雙方約定的其他事項

　　第三十五條

　　十一、勞動爭議處理

　　第三十六條因履行本合同發生的勞動爭議，當事人可以向本單位勞動爭議調解委員會申請調解；不愿調解或調解不成，當事人一方要求仲裁的，應當自勞動爭議發生之日起六十日內向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。當事人一方也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

　　十二、其他

　　第三十七條以下專項協議和規章制度作為本合同的附件，與本合同具有同等法律效力。

　　（一）

　　（二）

　　（三）

　　第三十八條本合同未盡事宜，雙方可另協商解決；與今后國家法律、行政法規等有關規定相悖的，按有關規定執行。

　　第三十九條本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　第四十條乙方確定下列地址為勞動關系管理相關文件、文書送達地址。如以下地址發生變化，乙方應書面告知甲方。

　　（特別提示：以上條款內容甲乙雙方在簽署本合同前，均應事先仔細閱讀，并詳細了解本合同以及附件內容，雙方簽字后即行生效。）

　　甲方：（蓋章）

　　法定代表人或（委托代理人）：（簽名）

　　年月日

　　乙方：（簽名）

　　年月日

　　鑒證機關：（蓋章）

　　鑒證人：（簽章）

　　年月日

簡易合同篇4

　　甲方(貸方)：_____________

　　乙方(借方)：_____________

　　甲乙雙方本著互惠互利的原則，在平等自愿的基礎上達成如下借款協議：

　　第一條借款金額

　　_______________________ (大寫) 元人民幣整。

　　第二條借款用途

　　第三條借款利息及其支付方式

　　1、利息以借款本金為基數，按日萬分之_____計算。

　　2、利息支付方式為_____________________________。

　　第四條借款期限

　　借款期限自______年_____月_____日至______年_____月___ 日。

　　第五條還款方式

　　1、乙方應于______年_____月_____日前一次性返還借款本金，利息部分按第三條約定方式返還。或者

　　2、 _____________________________________________________。

　　第六條雙方權利義務

　　1、甲方應于______年_____月_____日前一次性提供給乙方合同約定的借款數額。

　　2、甲方有權監督乙方按合同約定用途使用借款。

　　3、乙方應按合同約定的時間及方式返還利息及本金。

　　第七條保證條款

　　乙方以_________________________________為甲方提供抵押擔保，如乙方到期不能還款，甲方可直接拍賣該抵押物并就拍賣款項享有優先受償權。

　　第八條違約責任

　　1、甲方未按期提供借款的，按未提供部分的日萬分之____承擔違約責任。

　　2、乙方不按合同規定的用途使用借款的，甲方有權提前收回借款，并可要求乙方支付已使用期間的利息。

　　3、乙方逾期返還本息的，按應返還部分的日萬分之____承擔違約責任。

　　第九條爭議解決方式

　　執行本合同發生爭議，由當事人雙方協商解決;協商不成的，向合同簽訂地法院提起訴訟。

　　第十條其它

　　本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方(簽章)：____________ 乙方(簽章)：____________

　　代表人：____________ 代表人：____________

　　______年_____月_____日 ______年_____月_____日

　　合同簽訂地：____________

簡易合同篇5

　　買受人：_______________(以下簡稱甲方)

　　出受人：__________ 水泥廠(以下簡稱乙方)

　　經雙方協定一致，簽訂水泥買賣合同條款如下：

　　一、數量、計量單位、單價、金額

　　品名

　　規格

　　單位

　　數量

　　單價(元)

　　金額(元)

　　備注

　　價金總額

　　(大寫) 拾萬仟佰拾元角分￥

　　二、質量標準：水泥標號執行國家規定標準。由乙方按批甲方交送水泥出廠質量通知單。甲方憑單驗質。

　　三、袋貨合格率達到國家規范。

　　四、交貨方式、地點和運雜費負擔：甲方組織運輸工具到乙方收款人出具的證明發貨。若遇便車，甲方可以代運，起代運費用概由甲方負擔。乙方墊付的款項，隨同水泥價款一并結算。

　　五、交貨期限

　　____年____月____日前提(供)________噸。其中：______噸，______噸。

　　甲方逾期提貨的，乙方有權處理該貨，并不免甲方責任。

　　六、付款辦法和期限

　　1．甲方在______年______月______日前付定金______元；

　　2．采取先匯款后結算方式：甲方按購水泥總金額分期先匯款。

　　____年____月____日前電匯________元

　　3．采取托收承付方式：按(支付結算辦法的有關規定執行。乙方每月______日～ ______月憑實發水泥開具銷售發票向甲方開戶銀行辦理托收。

　　七、違約責任

　　甲方責任：

　　1．中途退貨或違約拒收的應償付退(或拒)貨部分貨款總值百分之五的違約金。逾期提貨的，每天償付逾朗提貨部分貨款總值萬分之四的違約金，并承擔乙方實際支付的代管費用。

　　2．逾期付款的。每天償付逾期付款總額萬分之四的違約金。

　　3．其他違約責任

　　乙方責任：

　　1．不能交貨的，償付不能交貨部分貨款總值百分之五的違約金。逾期交貨的，按逾期交貨部分貨款總值計算，每天償付萬分之四的違約金。

　　2．所交水泥質量、規格不符合同規定。除自費負責處理外，還要賠償實際經濟損失。

　　3．其他違約責任

　　八、合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決；也可由當地工商行政管理部門調解；協商或調解不成的，按下列第______種方式解決：

　　(一)提交__________________仲裁委員會仲裁；

　　(二)依法向人民法院起訴。

　　甲方：______________________ 乙方：______________________

　　代表人：____________________ 代表人：____________________

　　開戶銀行：__________________ 開戶銀行：__________________

　　帳號：______________________ 帳號：______________________

　　__________年______月______日 __________年______月______日

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