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院前急救相關(guān)工作制度
在日常生活和工作中，很多情況下我們都會(huì)接觸到制度，制度是維護(hù)公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。到底應(yīng)如何擬定制度呢？下面是小編幫大家整理的院前急救相關(guān)工作制度，僅供參考，大家一起來看看吧。
院前急救相關(guān)工作制度1
一、急診管理的任務(wù)
急診科的主要職能是處理和研究各種急性病、慢性病急變和急性創(chuàng)傷、急性中毒、意外事故及其引發(fā)的急性器官功能衰竭的治療和搶救等工作。具體來說，它承擔(dān)急診、急救醫(yī)療護(hù)理工作、急診救護(hù)人員培訓(xùn)、急診醫(yī)療護(hù)理科研工作等任務(wù)，但其首要任務(wù)是保證及時(shí)、迅速、準(zhǔn)確地?fù)尵燃薄⑽Ｖ匕Y病人。
二、急診室工作制度
1、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。
2、各級(jí)各類醫(yī)院均應(yīng)設(shè)置急診科（室），實(shí)行24小時(shí)開放隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。
3、急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)間不少6個(gè)月。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。
4、醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)管，定期召開聯(lián)席會(huì)議，開展協(xié)調(diào)工作。
5、急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。對(duì)急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。
6、對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對(duì)立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。
7、急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。
8、急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。
9、急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，提高救治水平。要認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。觀察時(shí)間一般不超過三天。
10、對(duì)危重病人較多有條件的三級(jí)甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。
11、要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)請(qǐng)科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。
12、急診病人不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。
三、搶救室工作制度
1、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。
2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。
3、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。
4、每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。
6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。
7、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。
8、每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評(píng)論和初步總結(jié)。
四、急診觀察室制度
1、不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。
2、各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書寫病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過。
3、急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)。主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。
4、急診室值班護(hù)士，隨時(shí)主動(dòng)巡視病員，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。
5、值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察病員的臨時(shí)變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。
6、急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床病員，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。
五、首診負(fù)責(zé)制
1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。
2、診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵炔∪耍自\醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。
3、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。
4、首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。
5、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。
6、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。
7、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。
8、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。
9、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。
10、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。
六、搶救制度（重危患者搶救常規(guī)）
1、搶救工作須組織健全，分工周密，參加搶救的醫(yī)護(hù)人員必須做到嚴(yán)肅認(rèn)真、分秒必爭。
2、在搶救中應(yīng)由急診科主任、護(hù)士或在場的最高職稱的醫(yī)生擔(dān)任組織搶救工作，參加搶救的人員應(yīng)服從指揮，準(zhǔn)確地完成各項(xiàng)工作。搶救過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行正規(guī)技術(shù)操作及查對(duì)制度。
3、必要時(shí)由醫(yī)院組織搶救組進(jìn)行搶救，在聽到搶救的呼叫訊號(hào)后，參加搶救人員立即奔赴急診科參加搶救工作。
4、經(jīng)搶救后病情允許移動(dòng)時(shí)，應(yīng)迅速送入監(jiān)護(hù)室或病房。如需繼續(xù)搶救或進(jìn)行手術(shù)者，應(yīng)預(yù)先通知病房或手術(shù)室做好準(zhǔn)備。留監(jiān)護(hù)室繼續(xù)搶救治療者，待病情好轉(zhuǎn)后再送入病區(qū)。
5、凡經(jīng)搶救的'患者，應(yīng)有詳細(xì)病案及搶救記錄，搶救工作告一段落時(shí)，應(yīng)作小結(jié)。
七、急診會(huì)診制度
1、如遇需其他科室處理的重危病人，首診科室人員不得推諉，應(yīng)爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作口頭交接班。
2、緊急情況下，經(jīng)治人員或科室先電話告知要求急會(huì)診，被邀科室人員須于5分鐘內(nèi)到達(dá)邀請(qǐng)科室。特別是遇到涉及多科的危重病人和大批病人的搶救，需及時(shí)請(qǐng)多科急會(huì)診，要求盡早趕到配合搶救，待病情有所緩解或事后再補(bǔ)寫會(huì)診單及應(yīng)邀科室的處理意見。
3、不超過24小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，可在急診病歷本注以“請(qǐng)××科會(huì)診”字樣，并由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話聯(lián)系，接受會(huì)診科室不得推諉，并及時(shí)前來會(huì)診。超過24小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會(huì)診單，由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話聯(lián)系，被邀請(qǐng)科室盡快確定會(huì)診醫(yī)師并囑其及時(shí)到達(dá)會(huì)診地。
4、會(huì)診時(shí)，急診經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫好會(huì)診記錄。
5、會(huì)診后需入院治療者，由醫(yī)師開出入院證，值班護(hù)士電話聯(lián)系住院床位。
八、急診值班、交接班制度
1、值班醫(yī)師必須準(zhǔn)時(shí)接班，和交班醫(yī)師及其它醫(yī)師認(rèn)真做好病人的交接班工作，對(duì)于危重病人需在床邊進(jìn)行，并做好每日交接班記錄。
2、對(duì)于重危病人，交接班醫(yī)師必須及時(shí)完成書面交接班的記錄，做到每班職責(zé)分明，有據(jù)可查。
3、接班醫(yī)師需檢查科內(nèi)各項(xiàng)搶救器械及通訊工具工作狀況，以免出現(xiàn)故障，影響搶救。
4、值班醫(yī)師接班后須全面巡視病房，了解病人的病情，尤其對(duì)危重病人更應(yīng)做到心中有數(shù)。
5、值班醫(yī)師對(duì)病人的病情變化及處理經(jīng)過及時(shí)作書面記錄，并根據(jù)病情需要，可通過醫(yī)務(wù)科、總值班、科主任組織非值班本科或相關(guān)專科醫(yī)師協(xié)同搶救。
6、對(duì)于其它科室的會(huì)診要求，必須及時(shí)會(huì)診，并有相應(yīng)記錄。
7、各科值班醫(yī)師不得擅自離崗，必須離開時(shí)須告知去向，保持通訊通暢，接到呼叫后5分鐘內(nèi)到崗。
8、值班員在值班期間禁止干與醫(yī)療業(yè)務(wù)無關(guān)的私活。
9、各科輪轉(zhuǎn)由科主任確定，在輪換前一工作日完成交接班工作，對(duì)于危重、疑難病人應(yīng)在床邊進(jìn)行。
九、急診科疑難、死亡病例討論制度
1、急診科每月進(jìn)行一次重危、疑難、死亡病例討論，認(rèn)真做好記錄。
2、遇危重及三次診治不能確診的病例或死亡病例，應(yīng)隨時(shí)會(huì)診，及時(shí)討論，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)重危、疑難等病例的診斷正確率和搶救成功率。
3、討論由急診科各相關(guān)人員參加，不得無故缺席。
4、重點(diǎn)對(duì)病因、病理、病情、診斷、鑒別診斷及救治要點(diǎn)及各科協(xié)調(diào)配合等進(jìn)行討論評(píng)價(jià)，特別對(duì)不足之處應(yīng)及時(shí)整改。
5、必要時(shí)應(yīng)隨時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加搶救和討論，被邀請(qǐng)科室不得無故推諉。
6、討論時(shí)注重新技術(shù)、新方法在急診、重危、疑難病例診斷和治療中的應(yīng)用，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、推廣應(yīng)用。
十、留觀病歷書寫制度
1、留觀病人由急診科接診經(jīng)治醫(yī)師書寫留觀病歷。
院前急救相關(guān)工作制度2
一、院前急救的任務(wù)
院前急救的功能是維持傷病員的基本生命體征，減輕痛苦，穩(wěn)定病情，防止再損傷，降低傷殘率，以及快速安全轉(zhuǎn)運(yùn)。
1、對(duì)呼救傷病人進(jìn)行現(xiàn)場急救和運(yùn)送，要求接到呼救電話或其它方式信息后救護(hù)車立即出動(dòng)醫(yī)務(wù)人員要隨車前往，盡快到達(dá)現(xiàn)場，進(jìn)行現(xiàn)場救治后，迅速安全將病人送到醫(yī)院。
2、對(duì)各類災(zāi)難遇難者進(jìn)行院前急救，例如；火災(zāi)、水災(zāi)、地震等自然災(zāi)害以及戰(zhàn)場救護(hù)等，在現(xiàn)場救護(hù)并組織合理分流運(yùn)送
3、特殊任務(wù)救護(hù)值班，例如；大型會(huì)議、比賽等，發(fā)生情況按上述情況處理。
二、院前急救工作制度
1、院前急救實(shí)行24小時(shí)值班制。值班人員要做好院前急救準(zhǔn)備工作，檢查急救車輛、急救箱及常用急救器材完好率達(dá)100%，保證急診出診和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急需求，確保綠色生命通道暢通。
2、接聽電話時(shí)應(yīng)問清患者姓名、年齡、簡要病情、地址及聯(lián)系方式，并記錄在院前急救登記本上。如遇病情兇險(xiǎn)者，應(yīng)電話指導(dǎo)病人家屬現(xiàn)場施救或急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救。
3、接到出診電話后，白天一分鐘內(nèi)、晚上三分鐘內(nèi)出車，急救途中不準(zhǔn)擅自改變救護(hù)對(duì)象，若新出現(xiàn)的救護(hù)對(duì)象病情確實(shí)危急，須經(jīng)報(bào)科室主任同意后方可改變。遇有救護(hù)車輛損壞或交通事故不能行駛時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科室匯報(bào)請(qǐng)求另派救護(hù)車。
4、接診病人時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)病人作簡單的體格檢查及病史采集，掌握第一手資料，酌情作急救處理。
5、現(xiàn)場急救時(shí)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑必須復(fù)述一遍，并將安瓿保留，與醫(yī)生共同查對(duì)后方可丟棄。如搶救30分鐘后無效死亡則當(dāng)場向家屬宣布死亡，無家屬者由司機(jī)負(fù)責(zé)聯(lián)系聯(lián)系家屬到場。
6、根據(jù)病情向病人家屬簡要說明在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的病情變化，病情危重者必須征得家屬同意并填寫危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)同意書（醫(yī)患雙方簽字）方可轉(zhuǎn)運(yùn)。
7。病情危重復(fù)雜者，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中及時(shí)通知醫(yī)院總值班和相應(yīng)專科做好搶救準(zhǔn)備，請(qǐng)他們調(diào)度好相關(guān)科室（包括放射、CT、B超、心電及各專科人員），確保病人得到及時(shí)有效的診療。
8、轉(zhuǎn)運(yùn)病人回院途中，醫(yī)護(hù)人員不得坐在駕駛室內(nèi)，必須守護(hù)在病人身旁，密切觀察病情變化，并記錄在院前急救病歷本上。注意運(yùn)送途中車內(nèi)人員安全，包括固定好擔(dān)架，提醒患者家屬坐穩(wěn)扶好，不靠車門等。
9、病人在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治需轉(zhuǎn)運(yùn)者，必須征得當(dāng)?shù)蒯t(yī)院值班人員同意。
10、回到醫(yī)院后，醫(yī)護(hù)人員必須護(hù)送病人到相應(yīng)科室，與值班醫(yī)師交接后才能離開，必要時(shí)協(xié)同科室搶救。
11、院前急救整個(gè)過程中，醫(yī)護(hù)人員接觸患者的血液、體液、排泄物或嘔吐物時(shí)，必須戴手套和口罩，如手或身體其它部位被血液、體液污染后，應(yīng)及時(shí)用肥皂水清洗；如考慮為傳染性疾病，須穿防護(hù)服，必要時(shí)戴護(hù)目鏡。
12、若遇突發(fā)性災(zāi)害事故（如集體食物中毒、重大交通事故、塌方、火災(zāi)等），院前急救科領(lǐng)導(dǎo)要組織足夠力量親臨組織搶救，并通知有關(guān)科室做好接診、搶救準(zhǔn)備，必要時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。
13、遇全部出診又有急救任務(wù)時(shí)，白天報(bào)醫(yī)務(wù)科，夜間報(bào)院總值班安排有關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員增援。
三、醫(yī)院感染管理制度
1、醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分
2、建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。
3、醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。
4、將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。
5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。
6、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。
7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對(duì)過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。
8、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。
四、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度
1、醫(yī)院感染管理辦公室必須對(duì)病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。
2、醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。每月對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)和反饋。
3、每年對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10％，漏報(bào)率低于20％。
4、對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測。
5、有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。
6、醫(yī)院感染發(fā)生率低于10％；一類切口手術(shù)部位感染率低于0.5％。
7、消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達(dá)到100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》
8、血液透析室：必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再復(fù)查。
9、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測
環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國家規(guī)定。
五、醫(yī)院感染的消毒隔離制度
1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。
2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。
3、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。
4、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。
5、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》（2002年版）。
6、地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。
7、醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。
六、消毒藥械管理制度
1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。
2、醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。
3、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。
4、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的對(duì)審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。
5、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。
6、醫(yī)院自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。
7、醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗(yàn)。
8、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。
9、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。
七、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度
1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。
2、醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。
3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。
4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。
5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。
6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，必須及時(shí)留取樣本送檢，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。
7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。
9、對(duì)骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。
八、醫(yī)療廢物管理制度
1、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。
2、醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負(fù)責(zé)。
3、污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)及設(shè)備操作技術(shù)。
4、處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》，并定期檢測。
5、化學(xué)毒性廢物的管理遵照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》執(zhí)行。放射性廢物的`管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》執(zhí)行。
九、醫(yī)院感染的防護(hù)管理制度
1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》制定以下內(nèi)容：
（1）工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。
（2）工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。
（3）在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。
2、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。
3、醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則
（1）基本防護(hù)
適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員
防護(hù)配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。
防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。
（2加強(qiáng)防護(hù)
防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、SARS病房的工作人員（醫(yī)、護(hù)、技、工、勤）；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似SARS和臨床診斷SARS病人的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)。
著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、外科口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。
（3）嚴(yán)密防護(hù)
防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時(shí)。
防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。
十、醫(yī)院職工培訓(xùn)考核制度
（一）崗前教育制度
1、醫(yī)院要對(duì)每年新分配到崗的職工實(shí)行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。
2、上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：政治思想與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展等有關(guān)內(nèi)容。
3、崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。
4、其他新上崗的職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。
5、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在轉(zhuǎn)正前作出評(píng)價(jià)。
（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度
1、根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。
2、醫(yī)院對(duì)在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。
3、醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。
4、對(duì)所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識(shí)和基本技能入手，可采用通過崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。
5、醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對(duì)培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。
十一、查對(duì)制度
1、臨床科室
（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。
（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。
（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。
2、手術(shù)室
（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。
（2）實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。
（3）手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)
（4）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。
（5）除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)
3、藥房
（1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。
（2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
4、血庫
（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。
（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。
5、檢驗(yàn)科
（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。
（4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
（5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
6、病理科
（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。
（2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
（3）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。
7、醫(yī)學(xué)影像科
（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。
（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。
（3）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過敏
（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
8、理療科及針灸室
（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。
（2）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。
（3）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。
9、供應(yīng)室
（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。
（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
（4）高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)
10、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）
（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。
（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。
（3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
11、其他科室
應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。
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