醫院工作管理制度(15篇)
在社會一步步向前發展的今天，制度使用的情況越來越多，制度就是在人類社會當中人們行為的準則。擬起制度來就毫無頭緒？以下是小編精心整理的醫院工作管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫院工作管理制度1
為了提高食堂管理的整體水平，為全體職工、病員提供衛生、綠色、放心、舒適、優質的用餐環境和氛圍，維護和確保職工病員的身體健康，特制定本制度：
一、嚴把采購質量關，預防和杜絕病從口入，不得采購霉變、腐敗、蟲蛀、有毒或超過保質期等衛生法禁止供應的其他食品，防止食物中毒。
二、采購大批主食或副食要求供貨單位提供衛生許可證以便查驗，不得采購三無產品。
三、嚴格執行食品衛生制度，對存放的各類食品實行“隔離”，以免串味、走味或變質。
四、食堂庫房整齊清潔，分類存放，防鼠、防潮。
五、食堂工作人員要做好個人衛生，勤洗手、勤剪指甲，不留長指甲、染指甲，工作時不戴戒指、手鐲、耳環等。
六、工作時要穿戴白色工作服，分菜員或食堂打菜人員或戴口罩，不得用工作服或圍裙擦手、擦臉。
七、工作人員每年進行一次健康檢查，體檢不合格或患有不適宜在食堂工作的某種疾病，不能在食堂工作。
八、保證食堂營養膳食操作規范化，主要蔬菜為無公害的'綠色食品。
九、不使用政府規定淘汰的餐盒等違禁用品，實行垃圾分類。
醫院工作管理制度2
為執行關于新型農村合作醫療工作的有關規定，確保“新農合”病人在我院就醫過程中做到因病施治、合理用藥、合理治療、合理檢查，最大限度地維護“新農合”病人的就醫利益，規范就醫行為，以方便農民、服務農民、實惠農民的原則，制定以下管理制度及實施細則。
一、基礎管理
（一）組織機構：成立育才婦產醫院新型農村合作醫療管理辦公室，配置專職人員，在主管院長領導下，全權負責“新農合”病人的醫療服務管理工作。
（二）配置專用微機，滿足“新農合”醫療信息統計要求的計算機系統。
（三）設專職財務人員，負責為“新農合”病人核算。
（四）“新農合”病人統一使用醫院規定的處方、收據和補償費用收據。
（五）各項制度健全，并得以落實。
（六）醫院工作人員了解“新農合”的各項規章及工作程序。
（七）“新農合”病人的醫療文書保管、醫療專用章及收費票據等管理按醫院相關規定制度化管理。
二、農合目錄管理
（一）新農合病人的各種醫療診療收費，嚴格執行《醫療服務項目收費標準》。
（二）向參合病人公布常用藥品及常規診療項目收費標準。
（三）藥品管理：新農合病人的用藥參照《安徽省新型農村合作醫療基本藥物目錄》執行，嚴格控制使用乙類藥品與自費藥品；不得把保健品、自費藥品等改換成基本用藥。
（四）新農合病人住院病種、住院指征及報銷范圍，嚴格按政府管理機構的政策規定執行。
三、新農合病人診療管理制度
（一）在診治過程中，嚴格遵守醫德規范。
（二）醫院工作人員要熱情接待每一位入住的“新農合”病人，細致耐心地解答病人的疑問，宣傳農合的相關政策與知識，做到對參合病人的政策解釋準確、無歧義。
（三）接診護士或護士長，應再次核對病人的合療證、戶口本是否與病人一致，杜絕冒名頂替。主動向病人提供農合政策宣傳及義務健康教育、健康咨詢。
（四）嚴格出入院指征，遵守診療常規，提高參合病人的三日確診率。
（五）合理用藥：參照《安徽省新型農村合作醫療基本藥物目錄》，堅持因病施治，強調基礎用藥（甲類藥品），避免不合理及重復性用藥。
1、乙類藥：嚴格控制此類藥品使用，使用前必須向患者履行告知并簽字；
2、自費藥品：因病情需要使用自費藥品時，應首先征得患者本人或家屬同意并填寫知情同意書簽字后方可使用，比例不超過藥品總額的10%。
（六）嚴格控制出院帶藥，好轉及未痊愈的`病人，帶藥不得超過7日量。每日藥品總費用不得超過規定范圍。
（七）合理檢查：嚴格控制大型檢查，杜絕重復檢查。凡百元以上的檢查，主治醫生應先征得病人或家屬同意并填寫知情同意書、報科主任審批、與科主任雙簽字后方可進行。
（八）新農合病人住院期間，醫生不得向病人開與本次住院疾病無關的藥品與檢查。
（九）新農合病人住院期間嚴禁掛床，掛床的醫療費用不予報銷。
（十）因主治醫生解釋不清或在診療活動中未按上述第（五）、（六）、（七）條規定執行，造成的醫療費用糾紛，由主治醫生承擔責任。
（十一）特殊病種、因病情需要的大處方、特殊治療必須實施審批制度。
（十二）新農合病人其它管理制度按醫院相關規章制度執行。
四、新農合辦公室工作制度
（一）在主管院長及所屬部門領導下開展各項工作。
（二）負責對全院員工進行“新農合”政策及管理制度培訓，向各臨床科室解答“新農合”政策及政府相關規定的咨詢，給臨床“新農合”病人的治療提供政策指導性建議。
（三）負責向區按時交送可在醫院直接報銷的住院參合病人各種月報表，遞送墊付農合補助金明細表。
（四）主動與區衛生局農合管理辦溝通聯系，及時互通醫院與區農合病人的相關治療動態信息。向院領導提供新農合政策及管理規定信息，為院領導在院內農合的管理決策提供政策依據。
（五）每月召開農合病人座談會，負責收集病人意見及建議，主動宣傳農合政策、為病人提供健康教育，耐心解答病人提出的各類問題。
（六）定期下科室查看農合病人的治療狀況，動態監督。發現問題與科主任及主治醫生取得聯系，及時糾正。
（七）每月向主管院長提供農合病人治療的各項信息資料及相關數據報表，重大問題及時向主管部門負責人及院領導匯報。
五、考核辦法
為貫徹落實“新農合”管理規定及各項政策，確保參合病人利益，使我院制定的各項“新農合”管理制度有效實施，特制定下列獎懲辦法。
（一）入院處嚴格審核二代身份證所填寫內容的一致性，如有冒名頂替事件發生，視情節輕重扣發當事人當月績效工資的30%～50%。由此給醫院造成的經濟損失30%由當事人承擔，10%由科室負責人承擔，60%由所在科室承擔。
（二）出院處不得隨意更改參合病人的治療項目，各種費用按省、市、區報銷規定結算，準確無誤。若錯算、多報，給醫院造成經濟損失者，全額由財務結算員承擔，從其工資中扣回；若少報，一旦查出，少報部分由財務結算員向主管院長書面報告審批后，親自送交參合病人家中，并當面向病人致歉，若由此給醫院造成不良社會影響者，視情節輕重，扣除當事人當月績效工資20～40%。
（三）在為參合病人支付“農合補助金”時，財務人員要認真審核病種、病人身份證，確認無誤方可報銷。由于審核不嚴或不仔細造成錯報，由當事人承擔80%的經濟責任，科主任承擔20%。
（四）復印人員要按縣衛生局“新農合管理辦公室”的規定，為參合病人及時復印整套報銷所需的病歷資料，由于工作不認真，為病人提供的報銷資料不全，讓病人為此返復，由當事人承擔病人往返路費，并向病人道歉。對可在醫院直接報銷的住院參合病人的復印資料，復印人員必須備齊，按時交于院合療辦外送，由于資料不全影響外送，扣除當事人當月績效工資50～100元。
（五）限制性藥品:按規定要求不得超過藥品總費用的30%。不合理超出定額部分，30%由經治醫生承擔，科主任承擔15%，所在科室承擔65%。使用限制性藥品，未告知病人、不填寫知情同意書或無科主任簽字者，扣發經治醫生當月績效工資100元、科主任50元。
（六）自費藥品:要求不超過藥品總費用的10%。使用自費藥品（《安徽省新型農村合作醫療基本藥物目錄（20xx修訂版）》以外的藥品），未告知病人、不填寫知情同意書者，扣發經治醫當月績效工資50元。不合理的超出部份，40%由經治醫生承擔，20%科主任承擔，所在科室承擔40%。
（七）大型檢查、特殊材料、特殊治療，經治醫生必須履行告知，并填寫知情同意書、報科主任及院農合辦（入院處）審批，同意后方可實施。否則，由此造成無法報銷的后果由經治醫生承擔，并扣除當月績效工資50～100元。大型檢查陽性率，每低一個百分點，扣該科室當月相應項目總費用的3%。
醫院工作管理制度3
一、固定資產日常維護制度。日常維護不僅延長了資產的使用壽命，某種程度上等于節約了量的維修費用，降低了成本支出，提高了固定資產的使用效率。醫院可制定相應的獎懲制度，對各科的設備管理、使用和保養人員進行考核和監督。對責任心不強，工作失誤，管理不善的`人員按責任制懲罰。同時，設立設備管理獎勵基金，用于獎勵設備管理成效顯著，效益突出的科室和個人，以提高科室人員對醫療設備的維護意識。
二、固定資產出入庫制度。對固定資產進行分類管理，責任到人，配備專職人員實行專門化管理。保管人員建立固定資產保管帳，要嚴格出入庫單制，財產的增減均應及時映在出入庫單中。對財產的購置、調入，在入庫單上登記；對財產的調出、借用、領用，應由醫院領導審批，憑出庫單領取財物，保管人員根據出入庫單及時在保管帳中登記，以映固定資產的轉移、增減變動情況。
三、加強內部控制制度。醫院要配備專門的審計人員為醫院資產管理起到“增值保值服務”的作用，防止舞弊，及時堵塞管理工作中出現的漏洞。審計部門不僅要對固定資產的購置、清查和清理進行監督，還要定期對本單位固定資產及其經濟效益進行審計，提高固定資產的營運收益。審計固定資產是否得到充分利用，是否有賬外固定資產以及固定資產有無流失現象，切實解決固定資產保管不善、賬實不符、閑置浪費以及非法侵占等問題。
固定資產是醫院資產的重要組成部分，用友公司隨著市場經濟體制的深化和衛生經濟體制的，固定資產占醫院總資產的比重越來越。如何加強固定資產管理，提高資產使用效率，成為醫院資產管理的一項重要內容。而信息化科技下的會計電算化固定資產管理為醫院的固定資產良好運用起到了舉足輕重的作用。
醫院工作管理制度4
一、醫院所有文件、信函、簡報及其它資料等，統一由辦公室專人實行歸檔規范管理。
二、醫院收文程序是：各科室在接收到相關文件（含外出開會）時必須先交辦公室，由辦公室負責統一登記、編號，呈送醫院領導閱批，不得遺漏、延誤和丟失。文件傳閱完畢后，統一由辦公室保存，相關科室保存復印件。
三、醫院發文程序是：各承辦科室根據院領導批示意見起草文件，文件起草后，按報批程序報分管領導、院長簽發。擬文科室必須按照領導簽發稿認真校對后交辦公室把關，并統一編號，統一印制。凡未經分管領導或院長簽發的文件，辦公室不予編號；文件印制必須規范、清晰、整潔，蓋章后，要連同簽發稿、附件等一式三份入檔保存。
四、擬文科室要注重提高公文質量，格式規范，字跡工整，確保公文的權威性和嚴肅性。各科室的.文件要妥善保管，不得隨意丟放。印制涉密文件、材料過程中形成的廢頁、廢件應由相關負責科室及時銷毀。
五、辦公室要對所有文件、檔案及各種資料在年底時分類登記、整理裝訂、入檔保存。外出開會或從上級機關帶回的文件，及時交辦公室專人進行登記入檔保存。未經辦領導允許，各股室不得擅自復印、摘印涉密文件和資料。
六、外單位查閱檔案資料時，須說明查閱的范圍及用途，經院長或分管領導批準后方可查閱。本單位人員查閱文件檔案時，要通過辦公室查閱，閱后及時歸檔。
七、嚴格遵守保密紀律。各種秘密文件、檔案、統計資料、編制信息、會議記錄等，都由辦公室專人負責管理，保守秘密。需銷毀的文件資料，要進行清理登記，通過一定方式徹底銷毀。
八、對違保密紀律，丟失文件檔案造成失密、泄密的人員，給予批評教育。情節嚴重的，建議給予黨紀、政紀處分，故意泄密造成嚴重后果的，要追究其法律責任。
醫院工作管理制度5
1、負責全院辦公醫療、用電線路、照明設施的維修，小型安裝工作，保持正常運轉。
2、電工人員必須具備電學的基本知識，持有證書。熟練掌握電業安全工作制度。對醫院、宿舍各主要線路、設施應基本掌握，有計劃地定期修繕及保養，保障線路通暢。
3、配電室設值班電工（由電工班長擔任）負責高壓電盤的`監視，及時發現問題，保證安全供電，兼管電工房維修、安裝任務的分配，解決供電中的疑難問題。對供電中的問題，及時向上級供電部門聯系。
4、實行24小時值班制，有急需維修任務，值班人員應隨叫隨到，保證使用電安全及用電設備的正常運轉。若遇疑難問題，應及時上報有關領導組織搶修。遇有搶修任務，應加班加點保障供電。
5、電工人員要經常到各科室巡視（每周不少于一次）維護線路通暢，檢查安全用電情況，對于違章用電予以堅決制止。發現盜電沒收盜電用器，并上報領導，辦理罰款手續。對發現者給予獎勵。
6、嚴格領料手續，堅持憑耗料單領料制度，厲行節約，做到物盡其用，節約開支。
7、不經批準，不準為私人安裝電器。對擅自濫用電料造成浪費損失者，應追究責任，嚴肅處理，由當事者承擔一切經濟損失。
醫院工作管理制度6
一、新病員人院每天測體溫、脈搏、呼吸四次，連續三天；體溫在 37,5 ℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天旱晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓和體重一次 ( 七歲以下小兒酌情免測血壓 ) ，其他按常規和醫囑執行。
二、病員入院后，應根據病情決定護理分級，并做出相應標記。具體制度見《分級護理制度》。
附：死亡病員料理注意事項
1. 醫師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理。
2. 醫師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。
3. 需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死亡家屬或單位。如家屬或單位人員不在，應交由護士長保存。
4. 當班護士要用棉花塞好死亡病員之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好。使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。
5. 整理病室，撤走床單、被褥，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規消毒處理，如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。
6. 整理病案，完成護理記錄。
醫院工作管理制度7
（一）調劑人員必須具有全心全意為廣病員服務的思想和高尚的醫藥道德，對工作認真負責，把好藥品質量關，確保病人用安全有效。
（二）調配人員根據處方調配發藥。非本字處方不予調配。
（三）收方時審查處方內容，醫師簽各無誤后方可調配。如發現不妥之處或因缺藥不能全部配發時，應與醫師聯系修改后再行調配。急癥處方先調配。
（四）配方時應細心準確，按照調配技術規程進行調配，中藥配方應按處方應付的統一標準調配，稱量要準確，嚴禁估量抓藥，毒性藥材要逐劑稱量，凡需先煎，后下，烊化，沖服，包煎的藥材應單包，并在包上注明煎服方法。
（五）要嚴格執行配方復核制度、計價、配方發藥人員均應在處方上簽字。
（六）發藥時，應將病人姓名、用法、用量及注意事項，詳細寫在藥袋上，并應耐心地向病人交待清楚。
（七）對已發出的藥品原則上不予退藥，如特殊情況確需退藥時，只限原包裝片、丸劑、其藥品各稱及含量、規格清楚者，需經處方醫師開退藥處方，說明理由并附報銷單據，方可辦理退藥。
（八）藥品應按劑型、藥理作用等分類排序，定位放置。
（九）藥品應定期檢查，對有效期的`藥品應建立登架理制度，確保藥品質量。
（十）對毒劇藥、貴重藥及自費藥品應按有關規定管理，實行專人專帳，專柜加鎖保管，并做到逐日消耗統計，月終盤點，帳物相符。
（十一）凡屬自費藥品，要嚴格按照有關規定計價、交費，不得以任何形式公費報銷。
（十三）調劑室的藥品應每日盤點，建立健全統計報銷制度。
（十四）調劑室工作人員要衣帽整潔，注意個人衛生并保持好室內衛生，應嚴格遵守勞動紀律，不擅自脫崗，不遲到早退。
（十五）非本室人員不得擅自進入調劑室。
（十六）凡是庫內有藥，病人需要應及時領取保證病人用藥。
醫院工作管理制度8
1、臨床各科主任應加強對本科門診的管理和領導，各科室參加門診的醫務人員同時接受醫務科和門診部的領導和指導。
2、門診醫務人員由各科室派出并相對固定，門診各科室應按規定準時開診，并提前做好開診的各項準備工作。
3、對疑難病癥不能確診和兩次復診不能確診者，應及時請上級醫生會診。科主任、副主任醫師以上人員應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性疾病和專科疾病，應根據醫院具體情況設立專科門診。
4、門診醫師要根據因病施治的診治原則，做到合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病人負擔。
5、對急重、高齡病員、離休干部、人、殘疾人、高級知識分子、港、澳、臺胞、外籍人士及遠地病員等病人應優先安排就診。
6、門診各科室與住院部和病區要加強聯系，以便根據病床使用情況和病人情況，確保病人及時入院治療。
7、門診檢驗，影像等各項檢查，必須做到規范操作、及時報告。
8、應根據條件和病情，嚴格控制門診手術的適應癥，對病情不適宜在門診處置的.病人要收治入院。門診醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時親自操作。
9、門診工作人員要做到關心體貼病員，態度和藹，禮貌、耐心解答，簡便手續，有計劃地安排病員就診。
10、對病員要進行認真檢查，認真填寫門診日志，詳盡記錄門診病歷，規范開具處方及多種檢查申請單，認真執行疫情報告制度。門診部定期組織檢查門診醫療質量，將評價結果上報醫務科。
11、加強候診工作，診療區禁止吸煙和吃零食，保持環境清潔、安靜、秩序良好。嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。做好衛生防病、計劃生育等知識宣傳工作。
12、門診廳提供便民服務，便利病人選擇醫生就醫，設立病人意見箱及投訴電話，建立專門處理投訴的規章制度，接受群眾監督。
醫院工作管理制度9
一、后勤設備管理制度
為了保證醫院消防安全，結合我單位實際情況，特制訂此管理制度：
1、嚴格貫徹落實《中華人民共和國消防法》和《機關、企事業單位消防管理規定》，嚴格遵守有關消防方面的規章制度。對新進職工要進行安全教育、消防設施和器材的使用培訓。
2、嚴格按照消防有關規定，在醫院內配置消防設施，設置消防安全標志。
3、定期進行防火檢查和消防設施器材的保養和維護，及時消除火險隱患，確保消防設施器材使用可靠。
4、嚴禁在醫院內私拉、私接電線，禁止在病房內使用電爐、取暖器之類的電器。
5、物資倉庫必須實行二十四小時輪流值班制度，倉庫嚴禁煙火。
6、各科室切實落實好防火安全責任制，各科室防火安全責任人負責做好本科室的消防安全工作，發現火險隱患及時上報上級防火安全責任人。各科室有責任保證本樓層的疏散通道和安全出口的暢通。
7、醫院內各施工場所嚴禁使用明火，確有需要必須事先向消防部門報請批準。
8、加強對易燃易爆物品的管理，確保易燃易爆物品存放和使用的安全。
二、探視陪護制度
為保證醫療護理工作的正常進行，給病人創造一個良好的休養環境，使病人能得到充分休息與及時治療，應嚴格執行探視陪護制度。
1、視者按醫院規定探視時間探視。學齡前兒童不得進入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。
2、危重病人的家屬可持病危通知單隨時探視。如病情不宜探視者，醫護人員須做好解釋工作，取得諒解。
3、由主管醫師和護士長根據病情決定是否需要陪護。
4、陪護人員需要外出時，應與值班人員說明情況，取得同意后方可離開病房。
5、在查房及治療時間，陪護人員應主動離開病室。如要了解病情或治療情況，須待查房、治療結束后，方可向醫護人員詢問。
6、陪護、探視人員必須遵守醫院和病房的規章制度，聽從醫護人員的指導，保持病室整潔、安靜，不得吸煙、高聲談笑、坐臥病人床鋪以及隨地吐痰、丟果皮和紙屑，不要吃病人的食品和使用病人的用具，不在病人床上睡覺，不得談論有礙病人健康和治療的事項。
7、陪護和探視人員必須愛護公共財物，節約水電。如損壞公物，須按制度賠償。
三、物業管理制度
一）、倉庫物資管理制度
1、倉庫人員必須按計劃、定額、分月、合理報購，保證供應。
2、進庫物資驗收合格后分類，分規格有序存放。
3、所有庫存物品必須作好防潮、防霉變，存放時離地20cm，離墻5cm，離頂50cm。
4、庫存物品每半年盤存一次，保持帳物相符。
5、作好防火、防盜、防鼠工作，下班后及時關燈、關門窗。
6、保持庫房衛生整潔，倉庫場地實行分片、定期、包干。
二）、臺一醫綠化維護制度
1、院內綠化由醫院物業管理處負責管理，由院聘花木工具體落實養護工作。
2、全院醫護人員都要愛護院內的花草樹木及相關設施。
3、不得在綠化帶內堆放物品，嚴禁往花草樹木上潑污水及其它有害物品，不得在綠化帶內設置廣告牌，張貼廣告字畫。
4、不得在綠化地擅自移植，修剪綠化草木，不得侵占綠地或將綠地隨意改作它用。
5、嚴禁攀摘院內的花木。
6、花工定期對醫院內花草樹木進行澆水、施肥、殺蟲、補種、修剪等，做好綠化養護工作。
三）、臺一醫綠化養護管理辦法
1、樹木：新種樹樹桿挺直，傾斜度不超過10度，無缺株死株，樹桿無捆扎物，鉤掛物及鐵釘，修剪規范、樹冠整齊，無明顯病蟲害，無明顯枯枝敗葉，樹穴無雜草、垃圾、異物，樹木生長良好。
2、草坪：修剪有度，整齊劃一，無積水、無垃圾、無明顯病蟲害、雜草，無缺損，高度不超過10cm，年常綠時間不少于240天。
3、綠帶：植物配置合理，養護精細、生長茂盛、綠籬造型，平整美觀、修剪有度、無積水、無垃圾、無明顯病蟲害、無死缺株。
4、對院內古樹名木應有保護設施，立牌醒目。
四）、基建辦工作制度
1、嚴格按照施工圖紙進行施工，不得隨意更改設計，必須變更時，應征求設計單位同意才能進行設計變更。
2、必須要求施工單位按施工的要求施工。
3、及時做隱蔽工程的簽證手續，做到真實反映工程的實際情況。
4、在工程施工過程中，現場基建管理人員應經常深入施工現場監督檢查，確保工程質量。
5、工程竣工驗收，各專業人員必須按設計圖紙和規范全面檢查，認可予以簽字驗收，工程不合格，基建管理人員有權拒絕驗收。
6、工程竣工后監督施工單位在國家規定時間內完成工程施工資料和結算資料的匯編工作，按期完成工程結算。
五）、幼兒園工作制度
1、凡本院職工的孩子，符合健康條件，無傳染病，均可入托。
2、入托兒童入托前必須做體格檢查。
3、對兒童進行革命傳統教育和適合兒童特點的科學文化衛生和知識教育。
4、保教人員必須堅守工作崗位，切實護理好托兒，使其吃飽、穿暖、玩好，防止撞傷、燙傷等事故發生。
5、搞好飲食衛生、環境衛生和保教人員及托兒的個人衛生，堅持托兒晨檢，發現傳染病及時隔離和報告疫情。
6、送孩子時保育人員和家長應互相介紹孩子的健康、飲食情況。
7、非工作人員不準隨便進入托兒所，防止病菌傳播。
六）、庫房管理制度
1、購買物品必須有計劃、有安排、有報審、下送物品有秩序、有記錄、有回簽。
2、嚴格藥品、物品入庫驗收記錄制度，杜絕假、劣、次藥物品入庫，物品進庫有登記，一次性醫療用品有三證備查，進口物品有中文說明。
3、倉庫內藥品、物品必須分類把放，品種齊全，衛生整潔。
4、做好倉庫內防火、防盜、防四害、防霉變、防過期失效、防庫存積壓。
5、庫存物品按規定時間搬點，帳物相符，損耗及時報批。
6、差錯事故有登記，有整改措施。
7、嚴禁在庫房內使用明火、吸煙，上下班必須檢查門窗、門鎖、電器開關、防盜報警等安全情況。
8、嚴禁庫房保管人員未經批準擅自出售或出借庫存藥品、物品。
9、倉管人員有責任，有義務拒絕與領物無關人員進入庫房。
七）、水電維修組工作制度
1、嚴格執行本行業操作規程，熟練掌握專業技術規范，嚴禁違章、違規作業。
2、院內科室維修必須隨叫隨修，首問負責，修理結果及時記錄，配件缺損應及時報購。
3、定期對院內水泵站、配電箱、病區、公共場所巡視，發現問題及時解決。
4、領用維修物資每月根據領用單及維修單實行科內核對制度。
5、負責院內水、電表每月抄表計量。
八）、水道組工作制度
1、負責院內上下水管道的維修保養。
2、對損壞的龍頭、閥門要及時修理。
3、每日巡查修理水管，做好記錄，不得超過1—2小時。
4、對浪費用水現象要給予制止。
5、每日巡視水泵房，發現不正常現象隨時檢查修理。
6、搞好節約用水宣傳，張貼節約用水廣告、宣傳標語。
九）、節約用水措施
1、院內各屋頂水池每日檢查一次。
2、公用龍頭張貼節約用水宣傳標語。
3、經常檢查管路有無漏水現象。
4、要求各科室、病區龍頭隨用隨關，發現未關現象及時糾正。
5、每周巡查各病區、科室，發現漏水及時修理。
6、每日不定時巡查各病區、公用洗手處，發現漏水及時修理。
十）、消控中心工作制度
1、熟悉了解大樓各重要儀器部位，消防設施運行應急處理措施的應用。
2、堅守工作崗位，中心24小時輪值班，工作實行交接班，出現報警必須有處理、有記錄，全方位監控大樓運行。
3、發現儀器故障，水、電排污等問題及時和高配、運行、維修組聯系維修。
4、各樓層出現火警：
（1）電話和相關層面聯系；
（2）及時作好記錄；
（3）及時到現場察看；
（4）和總值班、經警隊聯系；
（5）必要時開啟消防設備滅火，直至警報解除。
5、保持監控設備正常運行，儀器按規定定期檢查，保養，出現故障及時維修。
6、中心除工作人員外，不得將其他人員帶入，嚴禁在控制室內吸煙及做和工作無關的事。
十一）、電梯管理制度
1、電梯按不同使用情況，規定時間開、關。
2、管理人員必須考取電梯操作上崗證，佩證上崗。
3、發現故障及異常應及時排除，匯報主管人員。
4、保持梯內衛生整潔，定期進行清洗、消毒。
十二）、洗衣組工作制度
1、負責對全院各種醫用被服、各科值班室的被服和工作人員的工作服進行清洗、消毒、縫補、干燥，按要求折疊，做好供應工作。
2、負責被服的下收下送。
3、被服組與科室各掌握一定基數的被服，對布類物品必須逐件清點，辦理交換手續，發現差錯及時處理。每年大清點一次。
4、被服消毒、洗滌、供應應做到有色的和無色的被服分開；病員的被服和工作人員的工作服分開。嚴格遵守操作規程和隔離消毒制度，防止交叉感染。
5、被服、工作服等破損時經縫紉修補后方能發出。應報廢的被服，統一由被服組集中，填好報廢單，由物業管理處主任（付主任）簽署意見，辦理報廢手續。
6、被服組各種工具、機器、被服要有專人保管，防止霉爛、遺失、差錯等。做好機器維修、保養工作。
十三）、運行組工作職責
1、愛崗敬業，堅守崗位，服從領導，聽從安排。
2、執行交接班制度，作好交接班記錄。
3、嚴格按設備運行規程操作，嚴禁違反常規操作。
4、熟悉各種設備性能，操作常規，維修保養步驟。
5、做好工作時定時巡查，填好巡查記錄。
6、對管轄內設備實行定時保養、維修，做好記錄。
7、設備出現故障需維修保養，必須及時告訴有關科室。
8、嚴禁在工作場所吸煙、會客或閑人進入機房。
十四）、采購人員工作職責
1、熟悉各種后勤物資的規格、型號、性能、用途、產地等。
2、對采購工作有強烈的責任感和事業心，恪盡職守、不講人情、不謀私利、不出差錯。
3、根據醫院采購制度，科室有關規定和安排，進行有序采購。
4、采購物品盡量貨比三家（同等質量比價格、同等價格比質量、同質同價比服務），盡量做到價廉物美，無質次價高過期失效。
5、臨時性、突擊性物品及時采購，經常性物品采購周內到位，省外一個月，國外三個月，如遇特殊情況，必須及時反饋相關科室，報告科主任。
6、嚴格控制進購數量，及時了解使用信息，避免不必要損失。
十五）、空調組工作制度
1、熟悉中央機組的技術性能，掌握操作方法，做到會使用、會操作、會保養、能發現問題并能正確處理，達到對設備應知應會的要求。
2、有權禁止任何人的違章操作，有權拒絕執行任何人的違章指揮，做好定期對主機及科室風機盤管的維修保養工作。
3、及時檢查設備運行情況，密切監視和調整壓力、溫度、水位等情況并認真填寫運行日志及各項記錄。
4、保持設備及設施處于安全狀態，發現異常及時處理，并報告班長或有關領導。
十六）、高低壓配電人員工作職責
1、值班人員應有高度的責任感，安全意識，工作時必須耐心、細心、專心。
2、值班人員應對當班高低配運行，變壓器溫度，控制柜開關，電壓等一系列情況定時巡查并記錄。
3、線路停電或檢修停電，必須按停電時間長短分別通知相關科室，并做好記錄。
4、嚴格交接班制度，凡上下交接班，上班人員必須說明運行情況，交代相關工作，并簽字交接。
5、值班人員必須堅守崗位，要經常巡查高配柜，低配柜及變壓器等設備的運行情況。
6、嚴格按規定程序操作，凡線路轉換、停電重起、發電轉換等，必須嚴格查對，核實無誤后方可操作合閘。
7、遇有重大或自身無法處理的問題，必須及時上報科室或院部，以便相應決策。
十七）、鍋爐房工作制度
1、熟悉所操作爐型的技術性能及操作方法，做到會使用、會保養，能發現問題并能正確處理。
2、有權制止任何人的違章操作，有權拒絕執行任何人的違章指揮，無證不得獨立操作。
3、嚴格遵守勞動紀律，工作中不做與本崗位無關的事，不準脫崗、睡崗、聊崗。
4、及時檢查設備運行情況，密切監視和調整壓力、溫度、水位等情況，認真填寫運行日志及各項記錄，注意填寫清楚，準確簽字。
5、始終保持設備及設施處于安全運行狀態，發現異常情況或緊急情況采取正確措施及時處理并報告班長及有關領導。
6、做好軟水制作處理，熟悉水質化驗器皿的技術性能、施用方法，做到熟練操作水處理設備。
7、經常保持鍋爐房設備及衛生區域范圍內的清潔衛生工作，禁止亂堆雜物，搞好文明生產，增強安全意識，注意節約，杜絕浪費。
四、醫療設備科管理制度
一）、設備操作使用管理制度
1、醫療設備使用前必須制定操作規程，使用時必須按操作規程操作，不熟悉儀器性能和沒有掌握操作規程者不能開機。
2、建立使用登記本（卡），對開機情況、使用情況、出現的問題進行詳細登記。
3、價值10萬元以上的設備，應由專人保管，專人使用，無關人員不能上機。大型儀器設備須取得衛生部規定的《大型醫用設備應用質量合格證》方能投入使用，使用人員須持有《大型醫療設備上崗人員技術合格證》方能進行操作。
4、醫療設備使用科室，應指定專人負責設備的管理，包括科室設備臺帳、各臺設備的配件附件管理、設備的日常維護檢查。如管理人員工作調動，應辦理交接手續。
5、操作人員在醫療設備使用過程中不應離開工作崗位，如發生故障后應立即停機，切斷電源，并停止使用，同時掛上“故障”標記牌以防他人誤用。檢修由技術人員負責，操作人員不得擅自拆卸或檢修；設備須在故障排除以后方能繼續使用。
6、操作使用人員應做好日常的使用保養工作，保持設備的清潔。使用完畢后，應將各種附件妥善放置，不能遺失。
7、使用人員在下班前應按規定順序關機，并切斷電源、水源，以免發生意外事故。需連續工作的設備，應做好交接班工作。
8、大型設備或對臨床論斷影響很大的設備，發生故障停機時應及時報告領導，通知醫務部門、臨床科室停止開單，以免病人帶來不必要的麻煩。
9、使用科室與人員要精心愛護設備，不得違章操作。如違章操作造成設備人為責任性損壞，要立即報告科室領導及醫療管理部門，并按規定對責任人作相應的處理。
二）、調劑管理制度
凡符合下列條件之一者可以調劑處理：
1、累計停用一年以上的閑置設備。屬于備用、維修、技術改造、特種儲備和搶險救災的設備除外。
2、因工作變更不再使用的`設備：技術指標下降，但未達到報廢標準尚能降級使用的儀器設備；重復購置的同種儀器設備，平均利用率在20%以下者。
3、嚴禁把國家有關部門明文規定不準生產、淘汰、不許擴散和轉讓的醫療設備或待報廢的設備作為閑置設備調劑。
4、調劑設備中可供家用者，審批時應嚴格審批和把關。
5、調劑設備應本著就內就近的原則，盡量避免長途運輸，造成不必要的操作。
6、所有調劑設備，包括無償轉讓的醫療設備，在估價時，應根據使用期限、技術狀況等合理作價，經雙方協商并簽訂協議，按合同執行。
7、實際辦理后要及時履行財務手續，調劑收入應列入設備更新、改造基金項目專項使用，不得挪做其他用途。
8、所有待調劑設備，均應按照設備管理部門的規定妥善保管封存，不得任意拆卸，防止腐蝕、損壞、遺失。
9、加強對設備調劑工作的財務管理監督，對利用高價劑設備的便利損公肥私的行為應予追究，嚴隸處理。好相關的索賠及處理工作。
三）、計量管理制度
1、用于強制檢定的計量器具應由專人（計量管理員）負責管理和協調。
2、在上級計量部門的監督和指導下，醫院計量委員會和醫療設備管理部門按照《計量法》的要求和有關的規定，統一管理全院的計量工作。
3、統一建立全院強制檢定計量器具的臺帳、分戶帳、分類帳，保管好有關的技術檔案和檢定證書。
4、加強與計量檢定部門的業務聯系，做好年度強制檢定計量器具的周期檢定工作。
5、對在用計量器具進行抽檢，停止使用超期或不合格的計量器具。
6、違反計量工作制度產生的后果，報領導作相應的處理。
四）、設備檔案管理制度
（一）醫療設備購入時的原始資料及有關情況進行記錄備案，技術要求較高的精密設備及萬元以上的設備，都應建立檔案，10萬以上的大型設備應獨立案卷建檔。
（二）設備檔案內容：
1、籌購資料：
科室申請報告、論證表、審批報告與批復文件；招標、評標記錄或采購談判記錄，產品生產和注冊證書、銷售產品的經營許可證、訂貨合同，到貨驗收報告、商檢、索賠記錄、安裝報告等。
2、設備技術資料：
產品樣本、使用與維修手冊、線路圖及其它有關資料。
3、管理資料：
操作規程、維護保養制度、應用質量檢測、講師信息、使用維修記錄、可疑不良事件報告、調劑、報廢處理記錄等。
（三）資料不得外借，需查閱應先征得有關領導同意。
五、設備及配件、醫療器械和醫用耗材驗收制度
1、貨物入庫前須嚴格驗收：貴重設備、數量較大或初次進貨的批量物資由保管員牽頭組織采購員、相關職能部門和使用科室協同驗收。
2、驗收內容包括貨物質量、數量、型號規格、有效期、生產廠家、批準文號、生產批號、供貨單位，有無“三證”等等。
3、醫療設備、器械應有詳細的生產說明書，內容包括產品的技術參數、使用范圍、安裝方法，電器產品應附有線路圖和原理圖。實行生產許可證的產品必須在包裝及說明書上標明生產許可證的標記和編號，醫療器械必須標有注冊證號，計量產品還應有《計量許可證》的標志和編號。
4、對不符合要求的貨物保管員應予以拒收、退貨，應索賠的由采購員及時向有關方提出索賠。對伙劣產品應封存、報告。
5、對列入法檢進口醫療器械目錄的醫療器械須向商檢機構報驗或取得商檢報告：對列入《實施進口商品安全質量許可證制度目錄》內的醫療器械，必須取得《安全質量許可證》。
6、一次性無菌醫療用品按《一次性無菌使用醫療用品管理規定》要求驗收。
7、高風險醫療器械按《高風險醫療器械管理規定》要求驗收。
8、及時將設備器械隨貨建立資料交采購員，由采購員收齊建檔資料移交醫學工程部。
9、辦好驗收手續，設備和器械驗收要有雙簽名。
10、隨貨票據及時入電腦帳。
六、設備維修制度
1、臨床或醫技科室醫療設備發生故障，應及時關機，并向設備管理部門反映情況，小型醫療儀器可及時送至設備科修理。
2、大型醫療設備故障按大型醫療設備維修管理通知執行。
3、醫療設備故障，設備技術人員應及時維修，不得推諉。如需購買配件，及時報告科主任、通知采購。
4、設備修理好后，應詳細填寫維修記錄，并簽好名字。
5、有配件更換的設備，需填寫維修記錄表，臨床確認后由使用科室負責人簽字，配件費用列入科室成本。
6、維修技術人員應對所修理的設備作出故障鑒定，凡是屬使用不當或違章、管理不當造成的損壞，應及時上報處理。
7、醫療儀器因老化、維修成本過高、更新換代等原因不能修復的，應及時上報，按有關規定處理。
七、維修保養工作制度
（一）對使用科室提出的設備維修申請，維修人員應及時予以響應和處理。維修完畢后，維修人員應詳細填寫記錄，并通知使用科室恢復使用。
（二）無法解決的或疑難的問題應及時上報上級領導。
（三）急救設備，維修人員不得以任何理由拖延扯皮，而應積極搶修保證臨床第一線需要。
（四）使用科室要按規定做好醫療設備的日常保養工作，并定期檢查執行落定情況。
（五）定期深入科室對所負責的儀器設備進行安全巡查，及時發現問題及時處理，防止發生意外事故。
（六）積極創造條件開展預防維修（PM），降低設備發生的概率。
（七）對保修期內或購置保修合同的設備，要掌握其使用情況。出現問題時，及時與保修廠方聯系，對維修結果做好相應的維修記錄，并檢查保修合同的執行情況。
（八）應做好休息時間和節假日的維修值班，確保節假日和休息時間均能處理突發的維修要求。
（九）保持工作區域的安全與整潔。保管好各種維修工具、儀器，防止丟失損壞。
（十）定期召開業務碰頭會，每月至少組織一次業務學習，研究、分析維修中的疑難問題，交流維修心得。
醫院工作管理制度10
一、醫院感染管理員會工作制度
1、醫院感染管理員會在院長或業務院長的直接領導下開展工作。
2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度并組織實施。
3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。
4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。
5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重事項，遇有緊急問題及時召開。
二、醫院感染管理科工作制度
1、加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。
2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施;負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計匯總全院感染率、漏報率。
4、每月對重點部門進行環境衛生學監測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監測。
5、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。
6、每月不定期深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。
7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。
8、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。
9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。
10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。
11、定期(每月或每季度)將醫院感染信息饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。
12、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。
13、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正圈理醫療廢物。
三、醫院感染監測管理制度
1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。
2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決本科醫院感染存在問題。
3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衛生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數不少于80%。
4、掌握《醫院感染診斷標準》，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。
發現醫院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發傾向及時報告。主要監測指標：
(1)醫院感染發病率≤8%，漏報率≤10%。
(2)消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測合格率>95%，無菌物品合格率100%
(3)紫外線照射強度不得低于70 uW/cm2。新進燈管≥90 uW/cm2
5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施。
6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關要求。
7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，
8污水污物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合《醫療廢物管理條例》要求。
四、醫院感染病例監測、報告制度
1、臨床主管醫生要認真學習掌握《醫院感染診斷標準》，并按照《醫院感染診斷標準》進行醫院感染病例初步診斷。
2、明確診斷后，由經治醫生于24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。
3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。
4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。
5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄，
6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理員會，由員會組織研究、分析，最后認定或否定。
7、感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和饋。
五、抗生素應用管理制度
1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作
2、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率(涂片、培養)，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。
3、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執行醫囑，并觀察患者用藥后的應，配合醫師準確留取各種標本及時送檢。
4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。
六、無菌技術操作制度
1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。
2、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環境清潔。
3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。
4、進行無菌操作時、凡未經消毒的'手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離、以免污染無菌區。
5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開、即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續使用。
6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。
7、無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。
8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。
9、消毒物品(如：呼吸機管道等)要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天(冬季不超過5天)，每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監測。
10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監測。紫外線消毒有照射時間登記。
11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫療垃圾單收集并由后勤部回收焚化處理。
12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。
13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關節，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。
七、消毒隔離制度
1、醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服;禁止穿工作服進食堂、會議室等筏作場所。
2、診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。
3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。
4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。
5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。
6、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。
7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。
8、無菌物瓶天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時;盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。
9、各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或消毒。
10、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理后，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。
八、消毒藥械醫院感染管理制度
1、醫院感染管理員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。
2、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理員會并提出改進措施。
3、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理員會的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。
4、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用;掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。
5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。
九、一次性使用無菌醫療用品管理制度
1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。
2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。
3、醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。
4、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱(包)產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。
5、醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。
6、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用;若使用中發生熱原應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，報告醫院感染管理辦公室。
7、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
8、一次性使用無菌醫療用品使用后，按醫療廢物處理規定處置。
十、醫療廢物醫院感染管理制度
按照國務院《醫療廢物管理條例》和衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。
1、醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。
2、醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。
3、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。
4、醫療廢物暫時儲存地點應噪醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。
5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。
6、暫存設施、設備每天定時消毒。
7、暫存處負責，轉運，焚燒。
十一、醫院感染管理培訓教育制度
1、醫院感染管理科每年年初必須依據《醫院感染管理辦法》和有關規定，制定該年度的培訓學習計劃
2、每半年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動;對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。
3、醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。
4、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于2學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。
5、感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發現問題，再進行有針對性的培訓。
6、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。
十二、消毒滅菌效果及醫院環境衛生學監測制度
1、高壓鍋消毒滅菌監測：工藝監測每鍋進行，并有記錄。化學監測每包進行。
2、使用中消毒劑滅菌劑監測：含氯消毒劑進行有效濃度監測。
3、紫外線強度及日常監測：凡使用紫外線燈的科室，(1)按標準按裝，(2)堅持日常監測，并做好詳細記錄，(3)每3-6個月對照射強度監測一次(強度高于90uW/c，6個月監測一次;70 uW/c-90uW/c3個月監測一次;(4)對合格燈管發“紫外線燈強度監測評價卡，不合格燈管及時更換。
4、、環境衛生學監測：定期開展環境衛生學監測，包括治療環境，空氣，物表，醫護人員手衛生等微生物監測，保障醫療衛生環境安全。
5、醫院感染監測資料的總結分析和饋：院感科對醫院感染監測資料做到月匯總，季分析，年度總結評價。
十三、醫務人員職業防護制度
認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的.皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。
1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。
2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡;有可能發生血液、體液面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。
3、醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。
4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。
5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針挺理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。
6、醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露后，應當立即采取以下局部處理措施(在發生科室完成)：
(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。
(2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗;禁止進行傷口的局部擠壓。
(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口;被暴露的粘膜，應當復用生理鹽水沖洗干凈。
十四、醫務人員手衛生制度
1、醫護人員在下列情況下應當洗手：
(1)直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后;
(2)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后;
(3)穿脫隔離衣前后，摘手套后;
(4)進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后;
(5)當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。
2、醫護人員洗手的方法是：
(1)采用流動水洗手，使雙手充分浸濕;
(2)取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫;
(3)認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟(六步洗手法)為：
A.掌心相對，手指并攏，相互揉搓;
B.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行;
C.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓;
D.右手握住左手拇指旋轉揉搓，交換進行
E.彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行;
F.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行;
G.必要時增加對手腕的清洗。
(4)在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手液護膚。
3、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。
4、醫護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。
5、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：
(1)取適量的速干手消毒劑于掌心;
(2)嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓;
(3)揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。
6、醫護人員在下列情況時應當進行手消毒：
(1)檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前;
(2)出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后;
(3)接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后;
(4)雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后;
(5)需雙手保持較長時間抗菌活性時。
7、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。
8、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。
醫院工作管理制度11
1、洗衣房負責對全院各種醫用被服、各科值班室的被服和工作人員的工作服進行清洗、消毒、縫補、干燥、燙干、按要求折疊。
2、清洗的.被服、工作服按時下收下送。
3、洗衣房掌握一定基數的被服，對布類物品必須逐件清點，辦理交換手續，發現差錯及時處理，每年大清點一次。
4、被服消毒、洗滌，應做到有色的和無色的被服分開，病員的被服和工作人員被服分開，嚴格遵守操作規程和隔離消毒制度，防止交叉感染。
5、被服、工作服等破損時，經縫紉修補后方能發出，應報廢的被服，填好報廢單，按月、按季會同有關部門現場鑒定，由總務科科長簽署意見，辦理報廢手續，憑報廢單向保管室和數補充。
6、洗衣房各種工具、機器、被服要專人保管，防止霉爛、遺失、差錯、做好機器維修、保養工作。
醫院工作管理制度12
一、醫院領導干部深入科室制度
1．領導要經常深入科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。
2．深入科室，重點抓醫療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。聽取病員和醫務人員的意見，表揚好人好事，改進工作。
3．院領導查房每周一次，帶領有關干部深入科室檢查工作，發現問題及時解決。
4．院領導要參加部分業務實踐，如查房、重手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。
二、會議制度
1．院辦公室會：由院長主持，副院長、機關各科負責人和有關人員參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。
2．院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。
3．科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫療、管理、科研、教學等工作情況。
4．科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。
5．科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執行情況，總結和布置工作。
6．護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區護士長參加。每周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。
7．門診例會：由醫務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。
8．晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。
9．工休座談會：由病房護士長或指定專人召開，工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強團結，改進工作。
三、請求報告制度
凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請求報告：
1．嚴重工傷、重交通事故、批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；
2．凡有重手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；
3．緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；
4．發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時；
5．收治涉及法律和問題以及有自殺跡象的病員時；
6．重經濟開支報批時；
7．增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；
8．工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；
9．參加院外進修學習，接受來院進修人員等。
四、院總值班制度
1．院總值班由院級領導、機關干部和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。
2．負責檢查夜間工作人員的工作情況。
3．做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。
五、衛生工作制度
1、把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動員會或小組，每年至少開會四次。
2．宣傳“除四害、講衛生”知識，教育群眾養成衛生習慣，樹立以衛生為光榮，不衛生為恥辱的社會風尚。醫院應成為“除四害、講衛生”的模范單位。
3．要認真搞好室內、環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生“五、四”制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
4．堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周清掃的衛生制度，節假日搞突擊衛生運動。
5．認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。
6．有計劃地植草、種樹，美化環境。
7．認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。
六、病案管理制度
1．醫院必須建立病案室，負責全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。
2．門診和住院病員應有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫師按規定的格式填寫，病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。
3．本院醫師借閱病案，要辦理借閱手續，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。院外醫療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經醫務科批準，可以摘錄病史。
4．住院病案原則上應永久保存。
七、醫療登記、統計制度
1．醫院必須建立和健全登記、統計制度。
2．各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。
臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。
門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。
醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。
3．醫療質量統計，一般包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及醫技科室工作數量、質量等。
4．醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。
5．統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經領導審閱后，報衛生行政部門。
八、醫學圖書管理制度
1．圖書室開放時間，除每日辦公時間外，每星期日及晚上亦要適當開放。
2．凡院內職工、進修、實習人員借書，必須遵守圖書室一切規定，持借書證辦理借閱手續。離院時，必須辦理好還書手續。
3．每次借書不得超過規定借閱的數量和時間。規定在圖書室內閱覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。
4．必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應按規定賠償。
5．圖書室工作人員應定期購買、登記、整理、收集、分類編號、裝訂圖書、雜志和報紙等。
6．建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。
7．圖書室必須保持清潔、安靜和應有的照度（不得低于50克）。有條件的醫院圖書室和閱覽室應分別開設。
8．密切配合醫療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關資料，定期介紹新書刊內容。
九、進修工作制度
1．進修工作由各級衛生行政部門根據有關規定統一計劃安排。
2．醫院要有專人負責進修工作，認真執行進修工作的有關規定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經驗的醫務人員指導進修。帶教者應根據進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。
3．進修人員要遵守醫院各項規章制度，不得自行調換進修科目，不得中途退學，不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。
4．進修人員的處方權，由指導醫師提出，經科主任批準，報醫務科備案。
5．醫院領導要經常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。
6．進修人員在醫療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。醫療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。
7．進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續。
十、賠償制度
1．因工作失職、不負責任、違操作規程，致使國家財產損失，根據情節輕重、本人一貫表現，給予批評教育、處分或酌情賠償。
2．凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞之器材，經有關人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。
3．遇有批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領導匯報外，應檢查原因，追究責任。
十一、傳達、門衛制度
1．住院處和病房應隨時將入、出院和轉科病員的姓名送交傳達室。傳達室要建立并管好住院病員一覽表，按探視制度準予探視。
2．傳達室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接待，態度和藹，文明禮貌。
3．凡出入醫院住院部的人員按規定配帶證件；出、入院憑出、入院通知單；陪伴憑陪伴證。危重探視憑病危通知。門衛有權查驗有關證件。
4．凡住院病員和陪伴人員攜物品進院、出院時（憑放行證），必須經過檢查后方可放行，否則傳達室有權查問或扣留。
十二、入、出院工作制度
1．病員住院由本院門診醫師根據病情決定，憑醫師開具之住院證，門、急診病歷，公費醫療證，記帳單（自費者按規定預交住院費）到住院處辦理手續，住院處再通知病區。危重病員可先住院后補辦手續。
2．病員住院應登記其聯系人的姓名、地址和電話號碼，進行必要的衛生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛生處理。醫務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規則及病房有關制度。
3．病員出院由主治醫師或負責醫師決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應賃結帳單發給出院證，并清點收回病員住院期間所用醫院的物品。
4．病員出院前，經治醫師應告知出院后注意事項，并主動征求其對醫療、護理等各方面的意見。
5．病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫師應加以勸阻，如說服無效應報科主任批準，并由病員或其家屬出具手續。應出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。
十三、住院處工作制度
1．出入院病員統由住院處辦理手續。根據病情，合理收住病員。病房無空床不得預辦住院手續。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病員住院證。
2．各病區可保持12張急診床位。
3．住院處應每日與病區聯系，了解病床使用及周轉情況。
4．熱情接待入院病員，核對入院證件。對當日可以入院的病員，應詳細登記住院卡片及病歷首頁。對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。
5．對外省、市來住院者，需經省、市衛生廳、局介紹，并事先和本地衛生行政部門聯系，經同意后安排入院。不符合上述手續的，一般不予接待。
6．病員辦理出院手續，一般于出院前一日由病區將住院醫囑全部送至住院處進行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結清后，將帳單交其拿回病區辦理出院手續。
十四、探視、陪伴制度
1．探視病員要按規定時間，每次探視要領取探視證（牌），每次兩人。學齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。
2．探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。
3．陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫師決定，值班護士發給陪伴證。陪伴停止，將證收回。
4．探陪人員必須遵守院規，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節約水電。
5．凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。
十五、急診室工作制度
1．各臨床科室應選派有一定臨床經驗和技術水平的醫師、護士擔任急診室工作，輪換不應過勤。實習醫師和實習護士不得單值急診班。進修醫師由科主任批準方可參加值班。
2．對急診病員應以高度的責任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫師診視或急會診。對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩定后再護送病房。對立即需行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫師應向病房或手術醫師直接交班。
3．急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。
4．急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序。
5．急診室應設立若干觀察病床，病員由有關科室急診醫師和急診室護士負責診治護理。要寫好病歷，開好醫囑，密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。觀察時間一般不超過三天。
6．遇重搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時，要及時向有關部門報告。
7．急診病人不受劃區分級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫院聯系，取得同意后，方得轉院。
附：急診范圍
凡病員由于疾病發作，突然外傷受害及異物侵入體內，身體處于危險狀態或非常痛苦的狀態時，醫院均須進行急診搶救。例如：
1．急性外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等。
2．突然之急性腹痛。
3．突發高熱。
4．突然出血、吐血、有內出血象征、流產、小兒腹泄、嚴重脫水、休克者。
5．有抽風癥狀或昏迷不醒者。
6．耳道、鼻道、咽部、眼內、氣管、支氣管及食道中有異物者。
7．眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙。
8．顏面青紫、呼吸困難者。
9．中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者。
10．急性尿閉者。
11．發病突然、癥狀劇烈、發病后迅速惡化者。
12．傳染病可疑者。
13．急性過敏性疾病。
14．其它經醫師認為合于急診搶救條件者。
上列規定，不可機械執行耽誤病員，如情況模糊難定，應由醫師根據病員全面情況斟酌決定。
十六、搶救室工作制度
1．搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用。
2．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。
3．藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。
4．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5．無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。
6．每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。
7．搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。
8．每次搶救病員完畢后，要做現場評論和初步總結。
十七、急診觀察室制度
1．不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的`病員，可留觀察室進行觀察。
2．各科急診值班醫師和護士，根據病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫囑，按格式規定及時填寫病歷，隨時記錄病情及處理經過。
3．急診值班醫師早晚各查床一次，重病隨時。主治醫師每日查床一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。
4．急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、映情況。
5．值班醫護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。
6．急診值班醫護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。
十八、門診工作制度
1．醫院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業務技術領導。各科（特別是內、外、婦產、小兒等科）應確定一位主治醫師或高年住院醫師協助科主任領導本科的門診工作。
2．各科室參加門診工作的醫務人員，在醫務科或門診部統一領導下進行工作。人員調換時，應與醫務科或門診部共同商量。
3．門診醫護人員應派有一定經驗的醫師、護士擔任，實行醫師兼管門診和病房的醫院和科室，必須安排好人力。
4．對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。
科主任、主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應根據醫院具體情況設立專科門診。
5．對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠地的病員，應提前安排門診。
6．對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫師應定期檢查門診醫療質量。
7．門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定一定范圍。醫師要加
強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。
8．門診各科與住院處及病房應加強聯系，以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。
9．加強檢診做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內科應建立傳染病診室。做好疫情報告。
10．門診工作人員要做到關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續，有計劃地安排病員就診。
11．門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。
12．門診醫師要采用保證療效，經濟便宜的治療方法，科學用藥、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。
13．對基層或外地轉診病人，要認真診治。在轉回基層或原地時要提出診治意見。
十九、掛號工作制度
1．門診病號，應先掛號后診病（危重搶救例外）。
2．掛號室分科掛號（病兒先預檢后掛號），開診前半小時即應掛號。
3．掛號室工作人員要態度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期，留下復寫卡片入檔。復診病員收下掛號證，找出病歷，分別送至就診科室。
4．復診病員遺失掛號證者，應代為查閱卡片，找到門診號碼，抽出病歷，送至就診科室。
5．同時就診兩個科室或轉科病員，重新掛號，會診例外。
6．掛號診病當日一次有效，繼續就診應重新掛號。
7．初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。
8．下班前取回當日就診病歷，依次上架。
9．按病歷號將各種檢驗報告貼到病歷頁上。
二十、處方制度
1．醫師、醫士處方權，可由各科主任提出，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。
2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。
3．有關毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、限劇藥管理制度”的規定及國家有關管理醫學專用藥品的規定辦理。
4．一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。
5．處方內容應包括以下幾項：醫院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥汽稱、劑型、規格及數量，用藥方法，醫師簽字，配方人簽字，檢查發藥人簽字，藥價。
6．處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。
7．藥品及制劑名稱，使用劑量，應以中國藥典及衛生部（省、市、區衛生廳局）頒發的藥品標準為準。如醫療需要，必須超過劑量時，醫師在劑量旁重加簽字方可調配。未有規定之藥品可采用通用名。
8．處方上藥品數量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）國際單位（ｉｎ）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。
9．一般處方保存一年，到期登記后由院長副院長批準銷毀。
10．對違規定，亂開處方，濫用藥品的.情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。
11．藥劑師（藥劑士）有權監督醫生科學用藥，合理用藥。
二十一、注射室工作制度
1．凡各種注射應按處方和醫囑執行。對過敏的藥物，必須按規定做好注射前的過敏試驗。
2．嚴格執行查對制度，對病員熱情、體貼。
3．密切觀察注射后的情況，發生注射應或意外，應及時進行處置，并報告醫師。
4．嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應做到每人一針一管。
5．準備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。
6．室內每天要消毒，定期采樣培養。
7．嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染。
二十二、治療室制度
1．經常保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內逗留。
2．器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。
3．各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。
4．毒、限、劇藥，貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。
5．嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。
6．無菌持物鉗浸泡液每天更換一次（器械消毒液），頭皮針、靜脈導管酒精浸泡液經常保持七十五度。
7．已用過的注射用具要隨手清理、清點，每日同供應室對換。
8．無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。
二十三、換藥室制度
1．嚴格執行無菌管理制度，非換藥人員不得入內。
2．除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。無菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）超過三天重新消毒。
3．器械浸泡液每周更換兩次。
4．換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。
5．特殊感染不得在換藥室處理。
二十四、病房管理制度
1．病房由護士長負責管理，主治或高年住院醫師積極協助。
2．定期向病員宣傳講解衛生知識，根據情況可選出病員小組長，協助做好病員思想、生活管理等工作。
3．保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。
4．統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意，不得任意搬動。
5．保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周清掃一次。
6．醫務人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內不準吸煙。
7．病員被服、用具按基數配給病員管理，出院時清點收回。
8．護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。
9．定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。
10．病房內不得接待非住院病人，不會客。醫師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。
附1：病房工作人員守則
1．對新入院的病員介紹醫院的制度和情況，了解病人思想和要求，鼓勵病員樹立戰勝疾病的信心。
2．對病員的態度要親切和藹，語言要溫和，避免刺激。對個別病員提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握治療原則。
3．有關病情惡化，預后不良等情況，不要告訴病員，必要時由負責醫師或上級醫師進行解釋。
4．不要對病員談論其他醫院治療和工作中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。
5．在檢查、治療和處理中要耐心細致，選用合適的器械，不增加病員痛苦。進行有關檢查和治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應用屏風擋遮或到治療室處理。
6．有條件的醫院對危重和痛苦呻吟的病員應分別安置。病員死亡和病情惡化時應保持鎮靜，盡力避免影響其他病員。
7．對手術的病員，術前應做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮；術后要告訴病員良好的轉歸情況，使其安心休養。
8．合理安排工作時間，避免紊亂嘈雜，早晨6時前，晚上9時后及午睡時間，尤應保持病房安靜。在不影響醫療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。
9．保持病房空氣流通，、小便器隨時洗刷。痰盂、廢料桶和垃圾要及時處理。廁所隨時洗掃，保持清潔衛生。
10．按照病員患病的輕、重類型，分別規定生活制度，建立動靜相結合的、有規律的休養生活。合理地組織病員參加文娛活動。
11．重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可能設法解決。
附2：住院規則
1．住院病員應遵守住院規則，聽從醫護人員的指導，與醫護人員密切合作，服從治療和護理，安心休養。
2．住院病員應遵守病房作息時間，經常保持病室內外環境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內吸煙和喧嘩。
3．住院病員的飲食須遵照醫師的決定，不能隨便更改；院外送進的食物，需經醫師或護士同意后方可食用。
4．住院病員不得自行邀請院外醫師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購藥服用。
5．住院病員未經許可不得進入診療場所；不得翻閱病案及其他有關醫療記錄。
6．住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經醫師批準后，方可離開。
7．住院病員應愛護公共財物，如有損壞按價賠償。兒科病員損壞物品可以酌情處理。
8．住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行保管，嚴防遺失。
9．為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調換床位，非探視時間不許會客。
10．住院病員可隨時對醫院工作提供意見，助醫院改進工作。
11．病員如有不遵守院規或違紀律者，院方應給予勸阻教育，必要時應通知原工作單位或請有關部門處理。
醫院工作管理制度13
1、病情證明書用于門（急）診及出院病人的病情、診斷、休假證明，由經治醫師開具并簽字，非經治醫師及無處方權醫師無權出具。
2、凡需出具疾病證明書的患者，由經治醫師核對其身份，根據病情開具相關證明，字跡清楚、內容準確，不得涂改，不得弄虛作假；經治醫師簽字后，在門診導醫臺處蓋章生效。
3、臨床醫師要以科學、嚴謹、實事求是的態度，認真開具診斷證明書和病假證明書，每項診斷都應具備客觀、科學的診斷依據，經治醫師對所做的診斷負責。
4、開具病假天數為3天（婦產科人工流產及骨科部分病種除外）。期滿仍需繼續休息者，應在門診隨診后由接診醫師重新出具。
5、病情證明書上只能寫病情、診斷及與病情診斷相關的醫囑、建議。我院診斷證明書不涉及職業病的診斷和病人傷殘情況、勞動能力（病退）判定。
6、導醫臺須對醫師開具的疾病診斷書和病假證明書認真審核，嚴格把關，遇有異議，可請示門診部主任或醫務科科長決定。
7、導醫臺應加強對印章的管理，必須在醫師已填寫完畢并簽名的前提下方可在病情證明書上加蓋“病情介紹專用章”，空白病情證明書一律不得給予蓋章。導醫臺做好加蓋“病情介紹專用章”相關登激作。
7、為本院職工開具的.診斷證明書和病假證明書，必須由醫師所在科室主任簽字后蓋章。本院職工持病假證明書請病假的，必須攜帶門診病歷（或出院病情證明）、檢查報告單及疾病診斷書。
8、凡復印件、復寫件均不予蓋章。
9、不按上述規定開具疾病證明書或開具虛假病證者，每次發現將給予本人200元罰款；情節嚴重，導致糾紛者，上報醫務科及辦公室，給予嚴懲！
10、為規范醫療管理，避免法律糾紛，門（急）診病人每次就診、住院病人出院只能出具一次病情證明書，遺失不補。醫師在開具病情證明書時應向病人及家屬交代清楚，囑其妥善保管。
11、本制度自下發之日起執行，既往與本制度不一致的，一律以本制度為準。
醫院工作管理制度14
一、保衛科負責對全院的安全防火工作進行監督、檢查，做好義務消防隊的`組織和業務訓練，開展經常性的防火宣傳。
二、實行24小時值班制，重要部門及庫房要按照公安部門的有關規定安裝“防撬鎖、防護欞”。無關人員不得進入庫房。庫房內不準吸煙，不準生火取暖。倉庫要配備滅火器，定期檢查消防器材危險品要妥善放置，并定期檢查。做到防火、防爆。
三、財務部門現金要按規定及時存入銀行，不得超過規定數額，現金、有價票證一律放入保險柜。
四、財務人員去銀行取款、送款，必須由專職保衛人員負責護送。
五、嚴格執行探視制度。非探視時間，有權勸阻陪客或無關人員入內。如有無理取鬧者可轉保衛科處理。
六、對自行車和機動車輛要嚴格管理，各類人員的自行車一律存在車棚內，嚴禁車輛亂停亂放。
七、對住院患者及家屬經常提醒其注意保管好自己的錢物，加強防火、防盜等安全意識的教育。
八、要勇于同壞人壞事作斗爭，發現可疑人員要及時報告。
醫院工作管理制度15
根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。
三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴格掌握醫療保險病人的.入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
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