醫保工作管理制度（通用16篇）

　　在現實社會中，很多地方都會使用到制度，制度是國家法律、法令、政策的具體化，是人們行動的準則和依據。一般制度是怎么制定的呢？以下是小編精心整理的醫保工作管理制度，希望對大家有所幫助。

　　醫保工作管理制度 1

　　根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

　　一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。

　　三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

　　四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

　　五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

　　六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。

　　七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。

　　八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的'情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。

　　九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。

　　十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。

　　十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

　　對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。

　　醫保工作管理制度 2

　　為加強基本醫療保險工作管理，防止和杜絕發生套取、騙取醫療保險基金問題，確保基本醫療保險基金安全，制度正常運轉，結合國家、省、市政策規定和我院實際，就違反基本醫療保險制度的行為，經醫院黨委討論研究，特制定本處理辦法：

　　一、工作人員有下列行為之一者，按違規行為發生額為基數，處以20%至100%的罰款。

　　1、相關科室工作人員知道就診人員系冒名的非參保人員，不制約，不舉報，仍為冒名者提供方便，幫助冒名者套取醫療保險基金的。

　　2、醫保工作人員對醫務人員不合理的醫療行為不加以制止糾正，默許醫務人員違規操作和不合理的醫療方案，加重患者和基金負擔的。

　　3、對發出的通報批評或指出存在的問題，不是積極采取措施查找存在問題的根源，而是以種種理由搪塞不整改，或整改效果不明顯的。

　　4、有關科室組織醫務人員涂改已形成的病歷資料，并以本醫院的名義向縣醫療經辦機構出具偽證的。

　　5、治療醫生利用工作之便，為非參保人員患者搭車開藥，并將搭車開藥的費用加入參保患者的醫療費用中或將基本醫療用藥串換成自費藥品的。

　　6、治療醫生在收治參保患者時，開人情處方、大處方，不按基本醫療政策規定限量用藥，或在使用乙類和自費目錄藥品時事先未征得患者及親屬同意簽字擅自使用，與患者及其親屬發生費用負擔糾紛的，或使用與本疾病無關的.藥品的，虛開藥品為患者減門坎費的，或未做

　　7、藥敏試驗，盲目給患者使用大劑量、多項抗生素并用，或不執行基本醫療用藥要求，直接使用限病種抗生素和高檔抗生素，僅抗生素費用一項超過雙方協議約定比例的。

　　8、治療醫生向參保患者極力推銷使用進口或高檔醫療器材，誘導患者醫療消費，或與患者及親屬一道故意拖延辦理出院手續，有意套取醫療保險基金的。

　　9、有關科室默許參保患者掛床治療的。

　　10、診所有關工作人員忽視國家物價政策及基本醫療保險政策規定，擅自分解收費項目和重復收費或超標準收費，套取醫療保險基金的。

　　二、有下列行為之一者，在點名通報批評的同時，除全部追回套取的醫療費用外，并按套取金額數的3至5倍處以違約金，直至取消有關科室收治醫保病人資格。有關醫務人員構成犯罪的，由本所申請司法處理：

　　1、有關科室和有關醫務人員集體編造病歷，惡意騙取醫療保險基金的。

　　2、負責醫療保險的工作人員對醫務人員違規違紀的行為不采取積極的組織措施，包庇縱容違規違紀醫務人員的醫療行為或幫助其開脫責任，套取醫療保險基金數額較大，情節特別惡劣，其行為在社會上引起公憤的。

　　3、治療醫生在治療參保患者中發生人為的重大醫療事故，在城鎮職工和城鎮居民中引起了強烈不滿，參保人員要求取消定點醫院資格的。

　　4、相關科室及相關科室人員違反國家衛生主管部門頒布的法規行為的。

　　醫保工作管理制度 3

　　1、為加強定點零售藥店的管理，規范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店各項配套政策規定和管理辦法，特制定本制度。

　　2、嚴格遵守國家和省有關法律法規，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關要求開展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優質高效的`服務。

　　3、嚴格按照有關規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　4、堅持數據備份工作，保證網絡安全通暢。

　　5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

　　7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。

　　8、基本醫療保險藥品銷售管理規定：

　　（1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。

　　（2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫療機構執業醫師或助理執業醫師開具并簽名的外配處方，處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫師更正或重新簽字后，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。

　　（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。①非處方藥調配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關規定，嚴格掌握配藥量，；對有

　　限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫療保險限制使用范圍的有關規定調配、銷售；②參保人員選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。

　　（4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友病；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統并發癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心病；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。

　　醫保工作管理制度 4

　　為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

　　1、對醫保患者要驗證卡、證、人。

　　2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。

　　3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。

　　4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。

　　5、建立會診制度，控制收治患者的.轉院質量。

　　6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。

　　7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

　　8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

　　9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。

　　10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量，慢性疾病不得超過7天。

　　11、嚴格按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。

　　醫保工作管理制度 5

　　一、醫療保險辦公室職責

　　1、熟悉職責范圍涉及的相關文件和要求，做好職責范圍內的醫院管理工作。

　　2、負責與職責范圍內的相關政府管理部門的聯系，及時向醫院相關管理部門通報醫保管理信息。

　　3、負責參保人員就醫的審核及費用報銷，做好相關財務數據工作。

　　4、配合醫院相關管理部門，對醫療臨床科室執行醫保管理要求的情況作不定期檢查。協助醫療臨床科室按各醫保管理要求對醫保病人做好服務工作。

　　5、積極參加醫保管理工作學習，及時掌握醫保管理要求與信息。

　　6、負責醫保管理辦公室各項月報表工作。

　　二、就診管理制度

　　1、公布醫保就醫程序，方便參保病員就醫購藥。

　　2、設立醫保掛號、結算專用窗口。

　　3、職工辦理門診掛號或住院登記和費用結算手續時，應認真核對人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現象。

　　4、參保人員建立門診和住院病歷，就診記錄清晰、準確、完整，并妥善保存備查，病情診斷要與用藥相符。

　　5、落實首診負責制，不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。

　　6、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格掌握出入院標準，不得掛名、分解、冒名住院。

　　7、參保職工住院醫療費用個人負擔比例在醫療服務補充協議規定的.控制比例內。

　　三、診療項目管理制度

　　1、嚴格執行醫保診療項目，不得將醫保范圍外的項目納入醫保支付。

　　2、使用醫保目錄外服務項目應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字。

　　四、用藥管理制度

　　1、嚴格執行醫保用藥規定，基本醫療藥品品種齊全，使用符合協議規定。

　　2、使用醫保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫療服務協議的規定。

　　3、嚴格執行醫政管理的有關規定，原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料，如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料，必須經病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施，產生費用及時上報并計入住院總費用。

　　五、結算管理制度

　　1、嚴格執行省、市物價部門的收費標準，不得擅立項目收費、分解醫療收費項目、提高醫療收費標準。

　　2、參保人員門診掛號和醫療費用結算時，使用定點醫院統一發票醫療保險規章制度醫療保險規章制度。

　　3、認真做好補充醫療保險，不得隨意降低標準或弄虛作假。

　　4、每月在規定時間內及時向醫保部門如實報送醫療機構月對賬單。

　　醫保工作管理制度 6

　　一、二級以上醫院和婦幼保健院，應當安排至少1名掌握新生兒復蘇技術的醫護人員在分娩現場。分娩室應當配備新生兒復蘇搶救的設備和藥品。

　　二、產科醫護人員應當接受定期培訓，具備新生兒疾病早期癥狀的'識別能力。

　　三、新生兒病房（室）應當嚴格按照護理級別落實巡視要求，無陪護病房實行全天巡視。

　　四、產科實行母嬰同室，加強母嬰同室陪護和探視管理。住院期間，產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區。因醫療或護理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴防意外。

　　五、嚴格執行母乳喂養有關規定。

　　六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應當及時補辦，并認真核對，確認無誤。

　　七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記，并對接收人身份進行有效識別。

　　八、規范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應當由醫護人員對其陪護家屬身份進行驗證后，由醫護人員和家屬簽字確認，并記錄新生兒出入院時間。

　　九、新生兒病房（室）應當加強醫院感染管理，降低醫院感染發生風險。

　　十、新生兒病房（室）應當制定消防應急預案，定期開展安全隱患排查和應急演練。

　　十一、對于無監護人的新生兒，要按照有關規定報告公安和民政等部門妥善安置，并記錄安置結果。

　　十二、對于死胎和死嬰，醫療機構應當與產婦或其他監護人溝通確認，并加強管理；嚴禁按醫療廢物處理死胎、死嬰。

　　對于有傳染性疾病的死胎、死嬰，經醫療機構征得產婦或其他監護人等同意后，產婦或其他監護人等應當在醫療文書上簽字并配合辦理相關手續。醫療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等妥善處理，不得交由產婦或其他監護人等自行處理。

　　違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規定的單位和個人，依法承擔相應法律責任。

　　醫保工作管理制度 7

　　一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。

　　二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務政策，遵守各項規章制度。

　　三、按電腦自動生成的`上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。

　　四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督。

　　五、負責醫保中心交辦的各項任務。

　　六、加強院內財務監督檢查和業務指導，確保補償資金的運行安全。

　　七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。

　　八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫保基金收支和結余情況的監督檢查工作。

　　醫保工作管理制度 8

　　一、藥店負責人全面負責醫療保險定點管理工作，具體負責醫療保險各項管理和協調工作，負責藥店藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優質服務等方面進行監督和考核管理。店長具體負責藥店日常管理，做到以下幾點：

　　二、認真執行勞動保障、藥監、物價等行政部門的相關政策規定，嚴格執行醫療保險定點協議規定，履行好相關的權利和義務，具體做到：

　　1、規定配藥行為，認真核對醫療保險卡，嚴禁冒名配藥，發現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，并通知社會醫療保險經辦機構；嚴格執行急、慢性病配藥限量管理規定，不超量配藥。

　　2、藥店加強管理，優化服務，以方便參保人員為出發點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。

　　3、嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑醫療機構醫師開具的處方配售，非處方藥在藥師指導下配售。

　　5、嚴格按醫保規定操作，不得拒收卡資金，不得超范圍刷卡，不得為持卡人員兌換現金。杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。

　　6、規范店員電腦操作，維護好各類信息數據，保證醫保費用結算的及時準確。

　　7、藥店遵守職業道德，不以醫療保險定點藥店名義廣告宣傳；不以現金、禮券等形式進行促銷活動。

　　三、處罰：

　　1、丟失原始憑證：出貨小票、退貨單等（店長罰款100元，當班營業員50元）

　　2、超范圍刷卡的`，一旦發現立即重處（第一次：店長罰款500元，營業員300元，收營員200元；第二次翻倍；第三次予以開除）

　　3、刷卡區與非刷卡區商品未分開擺放，或標示不清不正確的（店長罰款100元、營業員50元）

　　4、發現違規為顧客刷卡提取現金的，立即開除，情節嚴重的移送相關部門。

　　醫保工作管理制度 9

　　一、建立醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

　　二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

　　三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

　　四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與市醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

　　五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發生的醫療費用，落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

　　七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的.對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

　　九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

　　十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。

　　十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫

　　十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

　　醫保工作管理制度 10

　　一、計算機系統指定專人管理，任何人不得進行與工作無關的操作。

　　二、被指定的系統管理人員，并由其依據崗位的質量工作職責，授予相關人員的系統操作權限并設置密碼，任何人不得越權、越崗操作。

　　三、業務相應人員把擬購藥品的廠商、藥品資質交質管部審核，經審核符合規定由質管部相關人員系統錄入供貨商、藥品基礎信息；

　　四、業務人員應當依據系統數據庫生成采購訂單，拒絕出現超出經營方式或經營范圍訂單生成，采購訂單確認后，系統自動生成采購計劃。

　　五、藥品到貨時，驗收人員依據系統生成的采購計劃，對照實物確認相關信息后，方可進行收貨，系統錄入批號、數量等相關信息后系統打印“驗收入庫單”。

　　六、驗收人員按規定進行藥品質量驗收，對照藥品實物在系統采購記錄的基礎上再系統核對藥品的批號、生產日期、有效期、到貨數量等內容并系統確認后，生成藥品驗收記錄。

　　七、系統按照藥品的'管理類別及儲存特性，并依據質量管理基礎數據和養護制度，對在架藥品按期自動生成養護工作計劃，養護人員依據養護計劃對藥品進行有序、合理的養護。

　　八、系統根據對庫存藥品有效期的設定自動進行跟蹤和控制，由養護員依據系統的提示制作近效期藥品催銷表。

　　九、銷售藥品時，系統依據質量管理基礎數據及庫存記錄打印銷售小票，生成銷售記錄，系統拒絕無質量管理基礎數據或無有效庫存數據支持的任何銷售。

　　十、系統不支持對原始銷售數據的任何更改。

　　十一、采購退回藥品，由業務人員填寫《采購退回通知單》，經質量部門負責人、財務部審核同意，簽字。系統確認采購退回通知單。

　　十二、系統對經營過程中發現的質量有疑問的藥品進行控制。

　　十三、各崗位發現質量有疑問藥品，應當及時通知質量管理人員，質量管理人員及時鎖定藥品，進行質量查詢，經查詢如不屬于質量問題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統生成不合格記錄；

　　十四、系統對質量不合格藥品的處理過程、處理結果進行記錄，并跟蹤處理結果。

　　醫保工作管理制度 11

　　1、充分發揮醫院醫保管理委員會的監督指導作用，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按照醫保協議規定履行相應權利和義務。

　　2、負責定期對醫保范圍的醫療行為進行考核、監督，對門診處方、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期抽查，考核，監測和分析。

　　3、嚴格執行衛生行政部門規定的`各項醫療技術操作規范，病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費、合理住院。

　　4、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，杜絕冒名住院，分解住院，掛床住院和其他不正當醫療行為。做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。

　　5、加強醫療保險的宣傳，解釋，正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作正常開展。

　　醫保工作管理制度 12

　　參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫保政策執行情況的.原始資料。為規范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。

　　1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管。科室應將收到的住院病人的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。

　　2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　3、科室經治醫生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。

　　4、科室診療活動必須如實記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。

　　5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。

　　6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。

　　醫保工作管理制度 13

　　1、在院長的領導下負責醫院醫療保險管理工作。

　　2、主動開展醫療保險所涉及的各項工作。

　　3、仔細履行《基本醫療保險定點服務協議》及各項配套管理規定。

　　4、主動向院長反饋醫保運行狀況，主動協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫保事宜。

　　5、剛好組織醫保相關人員學習醫保工作的.要求、程序和制度，使其能夠嫻熟的進行工作。

　　6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品運用狀況，定期檢查財務部門費用結算狀況，并依據檢查狀況進行月終考核，確保醫保工作落實到位。

　　7、主動組織醫保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。

　　醫保工作管理制度 14

　　1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

　　2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。

　　3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。

　　4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。

　　5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的.，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。

　　6、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。

　　7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。

　　8、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。

　　9、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確

　　10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。

　　醫保工作管理制度 15

　　第一章 總則

　　第一條 為規范醫保管理工作，保障參保人員合法權益，根據《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，制定本制度。

　　第二章 管理機構與職責

　　第二條 設立醫保管理辦公室，配備專職管理人員，負責：

　　醫保政策宣傳與培訓

　　參保登記與信息維護

　　醫療費用審核與報銷

　　醫保基金監督管理

　　第三章 參保管理

　　第三條 嚴格執行全民參保政策，確保應保盡保：

　　新入職員工30日內完成參保登記

　　建立動態參保臺賬，每月核查參保狀態

　　及時辦理參保信息變更手續

　　第四章 就醫管理

　　第四條 實行分級診療制度：

　　普通門診優先在定點基層醫療機構就診

　　嚴格轉診審批程序

　　特殊檢查治療須事前備案

　　第五章 費用報銷

　　第五條 醫療費用報銷規范：

　　門診費用按月集中申報

　　住院費用出院后15個工作日內提交材料

　　建立雙人審核制度，確保報銷準確率100%

　　第六章 監督管理

　　第六條 建立常態化監管機制：

　　每季度開展醫保基金使用自查

　　配合醫保部門監督檢查

　　設立投訴舉報電話，接受社會監督

　　第七章 獎懲制度

　　第七條

　　對規范使用醫保基金表現突出者給予表彰

　　對違規行為按《醫療保障基金使用監督管理條例》處理

　　第八章 附則

　　第八條 本制度自發布之日起施行，由醫保管理辦公室負責解釋。

　　醫保工作管理制度 16

　　第一章 總則

　　第一條 為規范醫療保險管理工作，保障參保人員合法權益，根據《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，結合本單位實際，制定本制度。

　　第二條 本制度適用于本單位全體職工的醫療保險參保登記、費用繳納、待遇享受及日常管理工作。

　　第二章 參保管理

　　第三條 人力資源部負責新入職員工醫保參保登記，應在用工之日起30日內完成社保增員手續。

　　第四條 參保信息變更（包括但不限于姓名、身份證號、聯系方式等）應于變更事項發生后15個工作日內向醫保經辦機構申報。

　　第三章 繳費管理

　　第五條 財務部門應于每月10日前完成醫保費用申報，25日前完成繳費。繳費基數按上年度月平均工資核定，單位繳納比例為8%，個人繳納比例為2%。

　　第六條 建立醫保繳費臺賬，保存繳費憑證至少15年。任何部門和個人不得擅自減免、緩繳醫保費用。

　　第四章 待遇管理

　　第七條 職工醫保卡由個人保管，不得轉借他人使用。門診就醫需持卡實時結算，住院治療應在定點醫療機構辦理醫保登記手續。

　　第八條 異地就醫需提前辦理備案手續，急診住院應在入院后5個工作日內補辦備案。醫療費用報銷材料應在出院后30日內提交。

　　第五章 監督管理

　　第九條 成立醫保工作監督小組，每季度核查醫保基金使用情況，重點檢查住院指征、用藥合理性等關鍵環節。

　　第十條 建立醫保違規行為舉報制度，對冒名就醫、虛假住院等欺詐騙保行為，一經查實依法追究責任。

　　第六章 附則

　　第十一條 本制度自發布之日起施行，由人力資源部負責解釋。國家醫保政策調整時，本制度相應條款自動更新。

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