慢性病管理工作計劃

時間：2020-12-30 16:11:06 工作計劃我要投稿

慢性病管理工作計劃

　　日子在彈指一揮間就毫無聲息的流逝，很快就要開展新的工作了，何不好好地做個工作計劃呢？工作計劃的開頭要怎么寫？想必這讓大家都很苦惱吧，以下是小編為大家收集的慢性病管理工作計劃，希望能夠幫助到大家。

慢性病管理工作計劃

慢性病管理工作計劃1

　　20xx年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠(yuǎn)，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以“防治結(jié)合，預(yù)防為主”，根據(jù)慢性病防治要求，結(jié)合社區(qū)實際情況，制定今年工作計劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、落實管理工作制度，將慢病管理工作責(zé)任落實到人；

　　2、加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識培訓(xùn)；

　　3、利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率；

　　4、加強隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于80%；

　　5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于50%，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量；

　　6、做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查。

　　二、實施計劃

　　建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機制。

　　（一）、高血壓、糖尿病的管理：

　　1、檢出：利用建檔、體檢、診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首診血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血圧、糖尿病患者；

　　2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進(jìn)行系統(tǒng)化管理；

　　3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出的患者詳細(xì)搜集病史進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時及時轉(zhuǎn)診上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持。

　　（二）、健康指導(dǎo)和干預(yù)：

　　1、對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖；

　　2、在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動；

　　3、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖。

　　三、督導(dǎo)與考核：

　　1、各團(tuán)隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率；

　　2、各團(tuán)隊高血壓、糖尿病規(guī)范管理率；

　　3、各團(tuán)隊高血壓、糖尿病控制率；

　　4、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度；

　　5、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；

　　6、工作制度（什么制度？）和實施情況；

　　7、各種活動的記錄和歸檔情況。

慢性病管理工作計劃2

　　為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：

　　一、居民健康檔案管理

　　1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。

　　2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭100%。

　　3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導(dǎo)和管理。

　　4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。

　　二、65歲以上老年人健康管理

　　1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。

　　2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。

　　3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗，并做好記錄。

　　4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。

　　二、高血壓病患者健康管理

　　1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上。

　　2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭100%。

　　3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。

　　4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。

　　5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識，合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。

　　6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。

　　三、2型糖尿病患者健康管理

　　1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。

　　2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭100%。

　　3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。

　　4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。

　　5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。

　　四、重性精神病患者健康管理

　　1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊上報匯總。

　　2、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭100%。

　　3、對重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。

　　4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。

　　5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。

慢性病管理工作計劃3

　　隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實施，責(zé)任落實到人。

　　2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　4、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，無煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼剳头桨笀?zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員，對進(jìn)入我院公共場所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄鳎瑢ξ鼰熑藛T進(jìn)行勸導(dǎo)，各科室

　　建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本，有記錄可查。

　　5、對我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理，對職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn)，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識竟賽，有記錄可查。

　　二、疾病監(jiān)測工作目標(biāo)

　　對心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記，對死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測并登記上報金山社區(qū)疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報金山社區(qū)疾婦站。

　　３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報金山疾婦站進(jìn)行管理。

　　４、對社區(qū)進(jìn)行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，每年對醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識培訓(xùn)。

　　5、不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

　　四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

　　２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

　　根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導(dǎo)社會對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。

　　4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

　　5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　6、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

　　五、培訓(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　六、評估

　　１、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　２、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　七、督導(dǎo)和考核

　　我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進(jìn)工作。

　　各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

慢性病管理工作計劃4

　　一、工作目標(biāo)

　　對高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)30%以上，控制率達(dá)60%以上。

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方

　　式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　１、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　２、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

　　三、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

　　根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

　　２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

　　四、評估

　　１、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　２、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

羅家洼衛(wèi)生院

20xx年xx月xx日

慢性病管理工作計劃5

　　隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：

　　一、工作目標(biāo)

　　1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

　　2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。

　　3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35

　　歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　4、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首

　　診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣

　　傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%；

　　2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)

　　1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名；

　　2、對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

　　3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達(dá)50%；

　　4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價。

慢性病管理工作計劃6

　　一、工作目標(biāo)

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

　　基層一般人群的健康促進(jìn)

　　根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

　　2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

　　四、培訓(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　五、評估

　　1、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。？2、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　六、督導(dǎo)和考核

　　1、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

　　2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

慢性病管理工作計劃7

　　為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　扎實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動覆蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測報告率達(dá)95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%。

　　(一)高血壓工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；

　　2、對最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；

　　4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達(dá)50%；

　　5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；

　　6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達(dá)60%；

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。

　　(二)糖尿病工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名；

　　2、最少對其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)60%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達(dá)40%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%；

　　5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價；

　　6、居民糖尿病防治知識知曉率達(dá)50%。

　　二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

　　1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達(dá)100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，進(jìn)戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實；繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范展開自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上。

　　社區(qū)慢病管理工作計劃：

　　1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會防治網(wǎng)絡(luò)。

　　2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計學(xué)資料，制定年度工作計劃和工作總結(jié)。

　　3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實行微機管理。

　　4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設(shè)備。

　　5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

　　6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。

　　7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動。

　　8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報。

慢性病管理工作計劃8

　　隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上。

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　１、高血壓、糖尿病的檢出

　　２、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出

　　２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的'生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

　　基層一般人群的健康促進(jìn)

　　１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

　　２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

　　四、培訓(xùn)

　　五、評估

　　１、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　２、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　六、督導(dǎo)和考核

　　１、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

　　２、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

慢性病管理工作計劃9

　　一、工作目標(biāo)

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

　　基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

　　四、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　五、評估

　　1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　六、督導(dǎo)和考核

　　1、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

　　2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

慢性病管理工作計劃10

　　隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報告制度和獎懲辦法，并每月開展自查，責(zé)任落實到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識以及技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以我院為核心，鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座、自我管理小組活動及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、慢性病病例實行網(wǎng)絡(luò)直報，一周內(nèi)網(wǎng)上卡片錄入及時，審核未通過的個案及時調(diào)查核對。同時每月8日按時上交各類慢性病卡片。對本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，及時做好初訪并錄入。平時注重數(shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補發(fā)病及查重工作。

　　7、掌握轄區(qū)人口出生、死亡等基礎(chǔ)資料，每月收集整理并實行網(wǎng)絡(luò)直報，對審核未通過的個案及時調(diào)查核對。同時每月8日上交上月死亡醫(yī)學(xué)證明書。

　　8、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)，應(yīng)有隨訪記錄。

　　二、實施方案

　　建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　１、高血壓、糖尿病的檢出

　　２、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者報告卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者報告卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。

　　三、基層一般人群的健康促進(jìn)

　　１、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次慢性病健康知識宣傳內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、保健站等發(fā)放給基層人群。

　　２、在轄區(qū)各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。設(shè)立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個村每2個月舉辦一次活動。

　　３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓。

　　四、培訓(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村保健站的醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，至少半年一次，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　五、評估

　　１、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，35歲患者首診測血壓開展情況等。

　　２、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　六、督導(dǎo)和考核

　　１、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村保健站督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

　　２、社區(qū)慢性病管理考核要求：

　　利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識，通過健康教育，使居民血壓知曉率≥70%。

　　實施35歲以上首診測血壓制度，要求首診測壓率≥95%。

　　對篩查出的高血壓高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，要求登記數(shù)不少于門診血壓異常數(shù)，干預(yù)率≥60%。社區(qū)高血壓患者發(fā)現(xiàn)率≥12%，對高血壓患者實行分級管理，隨訪頻次根據(jù)危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥95%、規(guī)范管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%。

　　對篩查出的糖尿病高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，干預(yù)率≥60%。社區(qū)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥20%，對糖尿病患者實行分級管理，隨訪頻次根據(jù)危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%，規(guī)范管理率80%以上，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。

　　對醫(yī)院監(jiān)測的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進(jìn)行登記，社區(qū)登記數(shù)量不少于中心反饋數(shù)，登記率100%，每季開展隨訪一次。

　　對20xx年首次診斷的腫瘤患者進(jìn)行危險因素調(diào)查，填寫調(diào)查表，要求調(diào)查率100%。

　　積極開通短信提醒平臺，通過短信群發(fā)方式提醒患者前來接受隨訪，70歲以上老年人或行動不便的高血壓、糖尿病患者實施主動性入戶干預(yù)，入戶管理率≥90％。

　　組織責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，每半年不少于1次，收集培訓(xùn)資料，首次培訓(xùn)進(jìn)行考核，要求合格率≥90%。

　　及時收集、整理社區(qū)慢病管理季報表，于每季度次月5號上報疾控中心，報表內(nèi)容真實準(zhǔn)確。

　　3、慢性病監(jiān)測考核要求：

　　對本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，及時做好初訪并錄入。平時注重數(shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補發(fā)病及查重工作。漏報率≤5%、報卡及時率≥95%、初訪及時率≥95%。

　　慢性病發(fā)病報卡填寫完整，字跡清晰可認(rèn)。

　　對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提示需隨訪病例及時做好隨訪并錄入。

　　根據(jù)浙江省公共衛(wèi)生監(jiān)測方案要求，每3年將開展1次居民慢病監(jiān)測漏報調(diào)查和成人行為危險因素調(diào)查，各監(jiān)測點應(yīng)配合完成資料收集，質(zhì)量符合要求。

　　4、全人群出生、死亡監(jiān)測考核要求：

　　要求報告率達(dá)100%，報告及時率≥95%。（有接生資格的醫(yī)療單位及時上報本院接生的所有出生個案，無資格接生的醫(yī)療單位每月僅上報本地戶籍在桐鄉(xiāng)市范圍以外出生的卡片，網(wǎng)上錄入及時，內(nèi)容填寫完整準(zhǔn)確。）