工傷賠償仲裁申請書實例

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　　工傷賠償仲裁申請書實例1

　　申請人***，男，***年***月***日出生，漢族，戶籍所在地：***。

　　被申請人***公司，住所: ***村，聯系電話：***。

　　法定代表人：***，職務：經理。

　　仲裁請求

　　一、請求依法解除申請人與被申請人間的'勞動關系。

　　二、請求被申請人依法賠償申請人醫療費、住院伙食補助費、護理費、交通費、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等各項工傷待遇***元。

　　事實與理由

　　***年***月申請人到被申請人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，經貴委***號裁定書確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。***年***月***日***點左右申請人正常上下班途中受到事故傷害，在***住院***天，花費醫療***元，全部由申請人自己支付，經***號認定工傷決定書認定為工傷。***委員會***號勞動能力鑒定結論通知書確認申請人勞動功能障礙程度為***級。請求依法支持申請人的申請，維護申請人的合法權益，維護法律的尊嚴。

　　此致

　　***仲裁委員會

　　申請人：***

　　***年***月***日

　　工傷賠償仲裁申請書實例2

　　申請人：李XX，男，漢族，年月日生，住址：XXX，聯系電話：XXX。

　　被申請人：四川XXX機械設備租賃有限公司，法定代表人：XXXX，地址：XXX，聯系電話：XXX。

　　申請事項：

　　一、裁決被申請人支付申請人工傷賠償款95564元(醫療費5356元、傷者住院期間的伙食補助費210元、生活護理費560元、工傷期間的工資19113元、交通食宿費1515元、鑒定費1000元、一次性傷殘補助金24850元、一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金43070元);

　　二、裁決被申請人支付申請人經濟補償金7100元;

　　三、裁決被申請人支付申請人年終獎1200元;

　　四、裁決被申請人解除與申請人的勞動關系。

　　事實與理由：

　　申請人從xxx年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于xxx年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認定為工傷。xxx年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規定，而且使申請人的'合法權益受到嚴重侵犯。

　　綜上，申請人為維護自身的合法權益，根據《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關規定，特訴至貴委，請依法裁決。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

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