仲裁申請書（大全15篇）

　　隨著社會在進步，用到申請書的地方很多，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，以下是小編幫大家整理的仲裁申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

仲裁申請書1

　　申訴人：xxx，男，漢族，xxxx年xx月xx日出生，

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人;

　　電話：

　　被訴人：

　　法定代表人： 職務：

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：

　　法定代表人： 職務：

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項 ：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的`按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20xx年xx月xxx凱應聘到四川建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月凱被四川建設勞務有限公司勞務派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人X凱后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

　　1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

　　2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

　　成都市勞動仲裁委員會

申訴人：xxx

　　20xx年7月26日

仲裁申請書2

　　申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：0xxxx，住連云區宿城鄉寶山村寶山組xx號，

　　被申請人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路xx號 。

　　法定代表人：徐xx。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20xx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20xx】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。

　　由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的.合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

　　xx

　　20xx年xx月xx日

仲裁申請書3

　　申請人：

　　所在地址： 郵政編碼：

　　電話： 傳真：

　　法定代表人： 職務：

　　被申請人：

　　所在地址： 郵政編碼：

　　電話： 傳真：

　　案由：（寫明爭議案件的起因經過以及請求仲裁的事由。）

　　請求事項：（要求仲裁解決的具體問題及相關依據。）

　　事實與理由：（具體說明當事人之間爭議的由來、發生、發展的.經過。權益爭議的具體內容和焦點，依據事實和法律說明被申請人應承擔的責任。）

　　此致

　　xxx仲裁委員會

　　附：1、證據

　　2、本申請書副本 份

　　申請人：

　　年 月 日

仲裁申請書4

　　申請人：朱XX。

　　被申請人：常熟市XX機械有限公司

　　仲裁請求：

　　1、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同的經濟補償金9100元(2*4550);

　　2、裁決被申請人向申請人支付因其xxx年4月至xxx年9月期間未與申請人簽訂書面勞動合同所應支付的雙倍工資差額50050元(11*4550);

　　3、裁決被申請人向申請人支付休息日加班工資為45248元，法定節假日加班工資為7740元;合計52988元;

　　4、裁決被申請人向申請人支付9月份工資1824元(152元*12天)。

　　事實和理由：

　　申請人于xxx年3月份正式在被申請人處工作，具體在公司售后服務部從事維修工作。當時公司沒有與我簽訂勞動合同，口頭上約定基本工資為每月2700元，出差另外有補貼和津貼(每天50元)。xxx年2月份基本工資增加為每月3300元。在這一年多的工作過程當中，我得到了公司、客戶的一致好評。但是xxx年9月初，公司領導突然要求我回去先休息一個星期�？墒钱斘倚菁倩毓�司以后，公司領導卻要我去其他車間工作，工資實行計件，當即被我拒絕了。然而，公司領導卻說要么去新崗位工作，要么自己打報告辭職，把我的8月份工資結清就算了。對此，申請人認為，公司在未與我協商一致的情況下，突然強行變更我工作崗位的事情，申請人感到實在是遺憾和無奈。鑒于公司又一直不與我簽訂勞動合同、也未為我足額繳納社保費以及未支付工作期間的加班工資等一系列違法情形，故我只好選擇辭職，并于xxx年9月13日正式向被申請人遞交了解除勞動合同通知書一份，要求被申請人結清工資和經濟補償金給我。然而被申請人直到9月30日才付清了8月份的工資，但是對9月份應該付的12天工資、解除合同經濟補償金、雙倍工資差額以及加班工資至今沒有付給申請人。申請人為了維護作為勞動者的'合法權益，根據《勞動合同法》和相關法規的規定，特向你委申請仲裁，請求依法申請人的上述請求。

此致

　　常熟市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：朱XX

　　xxx年11月7日星期一

仲裁申請書5

　　申請人：趙某某，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

　　委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務所律師。

　　被申請人：開封市中發建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳明，公司經理。

　　公司地址：開封市三里堡90號。

　　申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

　　2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

　　事實與理由：被申請人于20xxx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

　　開封市勞動仲裁委員會

申請人：趙某某

　　20xx年9月24日

仲裁申請書6

　　申請人：xx，男，漢族，xx年x月4日出生，住xx市xx區x路。

　　被申請人：陜西xx集團有限公司

　　住所地：xx市含光路

　　法定代表人：xx

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決被申請人支付本金及收益款共計1213979元;

　　2、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　x年1月19日申請人與被申請人簽訂了兩份《x集團xx卡使用協議》。編號為x-FC0372的`合同約定申請人一次性向被申請人支付50萬元卡費，每三個月被申請人向申請人支付21250元，合同期限約定為1年。編號為x-FC0373的合同約定申請人向被申請人支付50元卡費，合同期限為6個月，合同到期后被申請人向申請人返還56萬元。兩合同同時約定如被申請人未按合同約定向申請人支付費用，超過七個工作日后，被申請人除應繼續支付卡費和約定的免費消費額外，還需按應付款每日的萬分之三計算違約金。

　　合同簽訂后申請人按時向被申請人支付100萬元卡費，但合同到期后被申請人不能向申請人退還卡費和約定的費用。x年1月2日申請人與被申請人簽訂了一份補充協議約定：截止08年1月2日被申請人應付申請人本金及收益共計1151681元，將該筆款作為本金從08年1月2日開始每月向申請人支付收益款10557元。并從x年7月開始對xx7年到期的本金進行償還。

　　截止xx8年9月，被申請人共計向申請人支付了96057元收益款，現被申請人仍欠申請人本金及收益款共計1213979元。申請人為維護合法權益特向貴委申請仲裁，請求依法裁決被申請人向申請人支付本金及收益款共計1213979元。

此致

　　xx仲裁委員會

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

仲裁申請書7

　　申請人：______，男，漢族，1______年____月____日出生，，現住______市______區______路______號。

　　聯系電話：____________。

　　被申請人：____有限公司，住所地：____市____區______路______號。

　　電話：______。

　　法定代表人：______職務：______

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5______元(月平均工資26____元2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付________年6月至________年6月加班費共.15元，其中：延時工作時間加班費元及25%的經濟補償金元;休息日加班費元及25%的經濟補償金元;。

　　以上二項合計：______元。

　　事實與理由：

　　申請人于1____5年1__月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。

　　________年12月2__日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為______元，每日工作__小時、每周工作5天。

　　但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的________年6月至________年6月間的考勤記錄)。

　　另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時3__分出車接送公司員工上班，直到1__時1__分接公司員工下班，送完員工需要到2__時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。

　　我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。

　　從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資____元(________年__月1日雙方協商將我的'合同工資變更為__4__元)為基數計算，________年6月至________年6月間，

　　被申請人拖欠我延時工作時間加班費元(__4__元/倍3個小時4周12個月2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費元(____元/2倍__個小時3天12個月2年)未付。

　　為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。

　　被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第3__條第2項和46條第1項的規定，我于____年____月____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，

　　由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

______

　　20____年____月____日

仲裁申請書8

　　申請人：姓名x，性別x，________年____月____日出生，電話xxx：

　　身份證編號：xxx漢族，住xxxx

　　被申請人：xxxxxx公司，住所地：，法定代表人：xx，電話xx：

　　仲裁請求：

　　1.請求依法判令被申請人向申請人支付違約金及面積差異款項及利息共計人民幣xxxxxxxxxxx元：其中：支付逾期辦理樓棟權屬證書違約金xxxxxxxxx元；逾期辦理房屋權屬證書違約金xxxxxxxxxx元；支付房屋面積差異的款項xxxxxxxxx元。前述款項利息xxxxxxxxxxxx元。

　　2、本案仲裁費用和律師代理費由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　申請人與被申請人于________年____月____日簽訂商品房買賣合同及補充協議，約定申請人購買被申請人開發建設的位于xxxxxxxxxxxxx“xxxxx”小區第x幢x樓x號商品房。根據雙方所簽訂的合同第19條第一款第2項的約定：因出賣人的責任未能在x________年x____月x____日前取得該商品房所在樓棟的權屬證明的，出賣人按已付房價款千分之二支付違約金，第二款約定，買受人未能在商品房交付之日起____日內取得房屋所有權證書的，自買受買房過戶人應當取得房屋所有權證書的期限屆滿之次日起至實際取得房屋所有權證書之日止，出賣人按日計算向買受人支付全部已付款萬分之0.5的違約金，并于買受人實際取得房屋所有權證書之日起____日內由出賣人支付。根據申請人與被申請人簽訂的`補充協議第十四條的約定，房屋建筑面積，以房管局實測為準，其參照標準為xxxxxxx㎡，如有誤差按單價xxxxxxxxxx元/㎡多退少補。

　　合同簽訂后，申請人根據合同約定支付房屋總價款xxxxxxx元，________年____月____日，被申請人逾期一年零13天才向申請人交付商品房，房屋面積與合同約定的參照標準誤差1.26平方米。xx________年____月____日申請人才取得房屋權屬證書（與合同約定逾期700天），根據申請人與被申請人簽訂的《商品房買賣合同》及補充協議，被申請人違約逾期辦理該商品房所在樓棟的權屬證明，交付房屋面積與約定標準不符，違約致使申請人逾期取得房屋所有權證書的行為違反雙方簽訂的《商品房買賣合同》第19條以及補充協議第十四條的約定。因此，被申請人應依約向申請人支付違約逾期辦理樓棟權屬證明違約金xxx元；向申請人支付自申請人應取得房屋所有權證書之次日起至申請人實際取得房屋所有權證書之日止的違約金xxxxx元；交付房屋面積與約定面積不符應退還的價款xxxx元，以及前述三筆價款的逾期支付利息xxx元。

　　申請人基于《中華人民共和國合同法》第60條、第121條，以及《最高人民法院關于審理商品房買賣合同糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第18條，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第24條，第108條之規定以及《商品房買賣合同》第二十五條第一款的約定，向貴

　　委申請仲裁，請求綿陽仲裁委員會依法支持申請人的仲裁請求，以維護申請人的合法權益。

　　此致

敬禮！

xxx

20xx年xx月xx日

仲裁申請書9

　　申訴人：

　　委托代理人：

　　被訴人：

　　仲裁請求：

　　1、請求被訴人立即支付______年2月至______年12月份應付未付二倍工資_________元給申訴人。

　　2、請求被訴人立即支付非法解除勞動合同的賠償金____________元給申訴人（賠償金=經濟補償金×2）給申訴人。

　　3、請求被訴人支付______年___月______日至______年______月______日延長工作時間和法定休假節日加班和未享受帶薪年休的勞動報酬____________元及經濟補償金____________（上述金額）元×50%=____________元給申訴人。（詳見附表）。

　　4、請求被訴人立即支付代通知金____________元（代通知金=上個月工資）給申訴人。

　　5、請求被訴人立即按相關的法律法規幫我補繳______年______月至今的社保

　　裁令被訴人一次性支付上述請求共__________________元給申訴人并補繳申訴人______年入職至今的社保。

　　事實和理由：

　　申訴人自______年___月___日進入被訴人處工作，從事______工作。被訴人沒有與申訴人簽訂書面勞動合同�？陬^約定工資為6000元，每月工資被訴人分兩次發放，在存折里發放工資______元，余下的4000元工資在財務簽領。自入職以來被訴人沒有依法為我辦理參加社會保險手續（按相關規定單位要代扣代繳），在被訴人處工作每月休息4天，每天工作___小時，連法定節假日（法定節假日包括新年1日、春節3日、清明1日、勞動1日、端午1日、中秋1日、國慶3日）也要工作，但被訴人從沒支付過加班費，而且在______年在沒得到我同意的情況下不安排我休年休假，也沒在年尾支付我年休假工資報酬。

　　申訴人從______年___月___日進入被訴人處工作后，并沒有嚴重違反被訴人的規章制度，在______年12月31日后也沒有找我補簽無固定期限合同，我很失望（注：主動解除勞動合同方吃虧，也是案件的轉折點，所以立場一定要堅定：被訴人是在無正當理由解除勞動合同的情況下開除我的），現在被訴人又無故解除申訴人，被訴人也沒有提前三十日以書面形式通知申訴人或額外支付申訴人一個月工資，解除時被訴人還拒支付申訴人賠償金。

　　根據我國勞動法律法規等有關規定，被訴人應支付申訴人如下經濟賠償金：

　　1、______年2月至______年12月份二倍工資待遇差額：____________元/月×11個月=____________元；

　　2、被訴人非法解除勞動合同的.賠償金：____________元/月×______個月×2倍=____________元；

　　3、加班費：______元/天×______天=____________元（月平均工資____________元，每月按.83天法定上班時間計算日工資；每月上班______天，即每月加班___天，上班共______個月，加班共計______天）及額外經濟補償金____________元（上述金額）×50%=____________元。

　　4、代通知金：上個月的工資____________元；

　　5、補繳______年______月至今的社保。

　　綜上所述，被訴人的行為已嚴重違反勞動法律、法規的規定，侵犯了申訴人的合法權益。故特申請貴委會依法仲裁，以實現我的仲裁請求（仲裁請求具體金額見附件）。

仲裁申請書10

　　申請人：______省_______國際貿易公司

　　地址：________省_______市___路___號

　　法定代表人：揚______

　　職務：總經理

　　被申請人：_______市______合成纖維廠

　　地址：___________市______路______號

　　法定代表人：劉__________

　　職務：廠長

　　請求事項：

　　請求凍結被申請人銀行存款______萬元人民幣，或查封、扣押被申請人相應價值之財產。

　　事實和理由：

　　申請人與被申請人間因設備購銷合同發生糾紛，現已向你會提交仲裁申請書，申請你會仲裁裁決被申請人付清剩余貨款。本案已被受理。根據被申請人所在區工商，稅務管理部門的`有關信息，被申請人由于長期經營不善，嚴重虧損，現正準備與其他企業合并。為防止其借合并之機轉移資產。逃避債務，特向你會申請，對被申請人財產采取保全措施，以保證仲裁裁決得以順利執行，實現申請人合法權益。

　　如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，申請人愿意承擔賠償責任，賠償因錯誤保全造成的損失，并承擔采取保全措施的費用。

此致

敬禮！

　　______市仲裁委員會

　　申請人______國際貿易公司

　　法定代表人：楊__________

　　______年______月______日

仲裁申請書11

　　申訴方：xx縣xx鎮xx村村委會

　　法定代表人：xx，村長

　　被訴方：xx縣xx廠，地址：xx縣城關鎮東方紅路13號

　　法定代表人：南xx，廠長

　　案由：被訴方單方終止合同。

　　請求事項：

　　(一)繼續履行協議;

　　(二)賠償申訴方經濟損失。

　　事實與理由：

　　20xx年5月5日，申訴方與被訴方簽訂“聯辦淀粉廠協議書”，約定雙方共同投資建廠。申訴方投資為三分之一，被訴方投資為三分之二，投產后利潤也按投資比例分成。協議書第12條規定：“本協議簽訂后，雙方信守協議，不得以任何理由單方終止。任何一方終止協議，一切后果由提出終止協議方負責。”(見附件2)

　　雙方于20xx年5月籌建施工。申訴方與被訴方各投資10萬元，計劃20xx年元月底建成投產。不料被訴方20xx年8月突然提出：“經請示縣經計委，不再給淀粉廠投資”(見附件3)，為此，申訴方數次找被訴方協商，同時主動向縣經計委申明情況，希望督促被訴方履約。但被訴方竟不予理會，公然單方終止協議，不但不承擔任何經濟損失，還無理要求申訴方承擔被訴方全部投資款項。不僅如此，被訴方還背著申訴方函告縣電力局，要求停止使用用電補貼，故意給籌建工作設置障礙。申訴方多次規勸其繼續履行協議，但被訴方卻根本聽不進去，置經濟合同法和雙方簽訂的協議書于不顧，一直奉行違法行為。申訴方在做出多方努力毫不見效的情況下，為了維護國家的'法律尊嚴，保護自身的合法權益不受侵害，特向貴會提出仲裁申請，請求依法裁決。

此致

xx縣工商行政管理局經濟仲裁委員會

　　申訴方：xx鎮xx村民委員會(印)

　　20xx年4月1日

仲裁申請書12

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　案由：工傷待遇爭議

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費_______元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金______元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金_______元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；

　　11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的.請求。

　　此致

　　_______勞動爭議仲裁委員會

　　申請人（簽名）：__________

　　_______年____月_____日

仲裁申請書13

　　仲裁申請書是爭議的一方當事人(申請人)根據仲裁協議將已發生的爭議正式提交仲裁委員會申請裁決以保護其合法權益的法律文書�？梢哉f仲裁申請書是訴狀的一種，訴狀具有一定的格式，一般分為首部、正文和尾部三部分。

　　一、首部。應當依次寫明下列事項：

　　(一)文書名稱，即"仲裁申請書"。

　　(二)申請人的身份。包括申請人的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所。申請人是法人或者其他組織的，應寫明單位名稱、住所和法定代表人或主要負責人的姓名和職務。如有委托代理人的`，應寫明委托代理人的身份事項。

　　(三)被申請人的身份，基本與申請人的事項相同。

　　如果仲裁申請人或被申請人是兩個以上的，應分別按照上述的要求寫清楚。

　　二、正文。是仲裁申請書的主體部分，包括仲裁的請求和事實理由。

　　(一)仲裁請求。主要是請求仲裁委解決糾紛的具體事項，即申請人通過申請仲裁所要達到的目的。如買賣合同糾紛，因拖欠貨款引起的糾紛，可以提出要求對方何時給付貨款，并承擔違約金的責任;如因違約造成損失的，還可以提出賠償損失的數額和仲裁費用的承擔等內容。仲裁的請求應明確、具體、合法合理，同時應注意不要遺漏。

　　另外，申請人如要申請財產或證據保全的，則要另寫申請書。

　　(二)仲裁請求所依據的事實和理由。這里所說的事實是當事人雙方爭議的事實或是被申請人違約或侵權的事實和證據。事實的具體內容主要有：

　　1.當事人之間的法律關系;

　　2.爭議的發展過程;

　　3.爭議的焦點和主要內容;

　　4.對方(即被申請人)應承擔的責任。所依據的事實要如實陳述，具體清楚，實事求是，有理有據。

　　所陳述的事實需要有證據支持。申請人負有舉證的責任，可在敘述事實中，用括號加以注明;也可在敘述事實之后，再寫明證據。申請人舉證時要注意：

　　1.列舉證據名稱、內容及證明的對象;

　　2.說明證據的來源和可靠程度;

　　3.寫明證人的姓名和住所;

　　4.提交證據的原件及復印件。

　　在事實陳述清楚之后，應概括地分析糾紛的性質、危害、結果和責任，同時要提出仲裁請求所依據的法律條款，以論證請求的合理性和合法性。

　　三、尾部。

　　依次寫明：致送仲裁委的名稱、仲裁申請人簽章、仲裁申請時間和附件名稱。

仲裁申請書14

　　申請人：________________

　　被申請人：________________

　　請求事項：________________

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資________元；

　　2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款________元；

　　3、支付經濟補償金____個月（每月工資__________元，工資報酬的百分之二十五）共__________元；

　　4、被申請人承擔勞動仲裁費用；

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年9月正式到被申請人上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。

　　今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的.時間到達，預定任務為______萬元，實際回收______萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到____萬元，對于這樣的利潤對于被申請人來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

　　基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

敬禮！

　　申請人：XXX

　　20xx年xx月xx日

仲裁申請書15

申請人：郝某某。

　　被申請人：四川某某制藥有限公司。

　　地址：四川######107國道東側。

　　法定代表人：李某某。

　　申請請求：

　　一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金16008元,一次性傷殘就業補助金320__元。

　　三、請求裁決被申請人為申請人補繳__x年3月至__x年2月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金18585元。

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費42990元。

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資4500元。

　　事實與理由：

　　申請人郝某某于__x年3月入職被申請人四川某某制藥有限公司工作。__x年2月11號凌晨3時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經鄭州市勞動能力鑒定委員會評定為玖級傷殘。根據《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的規定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規定，為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業保險;每天工作12個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的'上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已于__x年2月份與被申請人解除勞動合同。現為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

　　此致

　　四川###勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

【仲裁申請書】相關文章：

仲裁申請書06-08

仲裁申請書04-19

仲裁申請書06-13

[經典]仲裁申請書08-06

勞動仲裁申請書09-30

勞動仲裁申請書09-24

【推薦】仲裁申請書02-11

【薦】仲裁申請書02-25

【精】仲裁申請書02-25

仲裁申請書【推薦】02-26