仲裁申請書

時間：2024-09-13 01:41:04 仲裁申請書我要投稿

關于仲裁申請書【精】

　　我們眼下的社會，申請書應用范圍廣泛，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。寫申請書時理由總是不夠充分？以下是小編為大家整理的關于仲裁申請書，歡迎大家分享。

關于仲裁申請書【精】

關于仲裁申請書1

　　申請人：xxx。

　　被申請人：xxx有限公司

　　請求事項：

　　1、裁定請求被申請人支付未簽訂勞動合同的雙倍工資差額xx元（20xx年x月x日至20xx年x月x日）。

　　2、裁定被申請人支付違法解除勞動關系的經濟賠償金xxxx元（20xx年12月7日至20xx年7月18日）并支付拖欠經濟賠償金的額外經濟補償金xx元。（按賠償金的50%計算）。兩項共計xx元。

　　3、裁定被申請人支付拖欠工資xx元（20xx年x至xxxx年x月）及拖欠工資的經濟補償金xx元（拖欠工資的25%）。兩項共計xxx元。

　　4、裁定被申請人支付xxxx年xx月x日至xxxx年x月xx單位未繳納養老保險賠償金xx元，失業保險xx元。兩項共計xx元。

　　被申請人應支付以上金額共計xx元

　　事實與理由：

　　第一、被申請人未予申請人簽訂勞動合同應支付雙倍月工資。

　　申請人于20xx年12月7日開始在被申請人處上班，職位為公司副總。雙方約定工資是10000元，工作期間一直未簽訂勞動合同，到xxxx年x月x日被申請人違法解除勞動關系。

　　依據《勞動合同法》第82條規定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的工資xx元（xxxx年x月x日至xxxx年x月xx日）

　　第二、被申請人違法解除勞動合同應當支付賠償金。

　　被申請人無故解除勞動關系，依據《勞動合同法》第八十七條用人單位違反本法規定解除或者終止勞動合同的，應當依照本法第四十七條規定的經濟補償標準的二倍向勞動者支付賠償金xxxx元（xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日應按2個月工資計算：xx元）拖欠經濟賠償金的，應支付拖欠經濟賠償金的額外經濟補償金xx元。兩項共計xx元。

　　第三、被申請人應向申請人支付xxxx年x月至x月期間拖欠的工資xx元及拖欠工資報酬的25%經濟補償金xx元。

　　被申請人拖欠工資xxx元（xxxx年x月拖欠xx元、xxxx年xx月拖欠xx元、xxxx年xx月拖欠xx元）。

　　依據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第三條的'規定，用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規定的時間內全額支付勞動者工資報酬外，還需加發相當于工資報酬百分之二十五的經濟補償金。

　　第四、被申請人應支付xxxx年xx月xx日至xxx年xx月xx日期間未繳納養老和失業保險賠償金xxx元。

　　申請人于xxxx年xx月xx日開始在被申請人處工作，被申請人一直未為申請人繳納養老保險及失業保險。被申請人應該賠償養老保險xxx元和失業保險xxx元。兩項共計xxx元。

　　根據以上事實與法律，特此申請，望裁如所請。

此致

　　xx市xx區勞動爭議仲裁委員會

　　xxx年xx月xx日

關于仲裁申請書2

　　申請人：xxxx（xx）進出口有限公司

　　被申請人：xxxx（某外國公司）

　　申請事項：在申請人與被申請人紅酒買賣合同爭議案中，中國國際經濟貿易仲裁委員會對此案沒有管轄權。

　　現申請人特提出管轄權異議。

　　事實及理由：

　　被申請人向中國國際經濟貿易仲裁委員會（以下簡稱“仲裁機構”）提出仲裁申請所依據的是兩份所謂《合同》（合同編號分別為：xxxxxxxx和xxxxxxx）。

　　但是，申請人在這兩份合同上既沒有簽名，也沒有蓋章。

　　也就是說，被申請人向“仲裁機構”提出仲裁申請所依據的合同是不存在的。

　　中華人民共和國《仲裁法》及“仲裁機構”的仲裁規則均規定，仲裁委員會應當根據當事人在爭議發生之前或在爭議發生之后達成的'仲裁協議受理案件。

　　仲裁協議包括合同中訂立的仲裁條款和以其他書面方式在糾紛發生前或者糾紛發生后達成的請求仲裁的書面協議。

　　本爭議中被申請人申請仲裁所依據的兩份《合同》上雖然有仲裁條款，但由于申請人并未在這兩份《合同》上簽名或蓋章，因此，載有仲裁條款的《合同》并不存在；除此之外，申請人與被申請人之間也從未以其他書面方式單獨達成過請求仲裁的協議。

　　綜上，被申請人提起仲裁所依據的仲裁協議是不存在的，“仲裁機構”受理被申請人的仲裁請求沒有事實和法律依據，“仲裁機構”對本爭議沒有管轄權。

此致

　　中國國際經濟貿易仲裁委員會

　　申請人：xxxx（xx）進出口有限公司

　　代理人：xxxx律師事務所律師xx

　　xxxx年xx月x日

關于仲裁申請書3

　　申請人:xxx,男,漢族,1xxx年xx月xx日出生,,現住xxx市xxx區xxx路xxx號.聯系電話:xxxxxx.

　　被申請人:xx有限公司,住所地:xx市xx區xxx路xxx號.電話:xxx.

　　法定代表人:xxx職務:xxx

　　請求事項:

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元*2).

　　二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元,其中:1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;.

　　以上二項合計:xxx元.

　　事實與理由:

　　申請人于1995年10月進入被訴人單位工作,任司機一職至今.20xx年12月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動合同,約定申請人為總務部司機,約定申請人正常工作時間月工資為700元,每日工作8小時、每周工作5天.但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄).另外,休息日也是隨時出車加班,我早上6時30分出車接送公司員工上班,直到18時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準.我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休,也沒有按規定為我支付加班費.從被申請人發給我的工資條可以看出,我的加班時數、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算,20xx年6月至20xx年6月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付.為此,我多次找被申請人領導協商要求支付,被申請人均予以拒絕.被申請人的`行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定,根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定,我于xx年xx月xx日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求,依法裁決.

　　xxx市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人:xxx(簽名)

　　年月日

關于仲裁申請書4

　　申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。（申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）

　　被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。（被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）

　　請求事項：（寫明申請仲裁所要達到的`目的）

　　事實和理由：（寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議）

　　此致

XXXX仲裁委員會

　　申請人：（簽名或蓋章）

　　XXXX年XX月XX日

　　附：一、申請書副本X份（按被申請人人數確定份數）；

　　二、證據XX份；

　　三、其他材料XX份。

關于仲裁申請書5

　　申請人：××，女，漢族，出生年月日，住址

　　被申請人：×××公司

　　地址：××

　　法定代表人：××，電話：×××

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計2**00元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（2**8年1月至今）

　　事實與理由：

　　申請人于2**5年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的.勞動合同。

　　申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

　　此致

　　×××勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　XXX年X月XX日

關于仲裁申請書6

　　申訴人：

　　被訴人：

　　申請仲裁事項：

　　1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關系已經解除;

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業補助金差額29520元(4550元/月×9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫療補助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業補助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);

　　4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);

　　5、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年8月份伙食津貼480元，20xx年8月份扣費480元。

　　以上總計88052元。

　　事實及理由：

　　申訴人于20xx年X月X日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。20xx年X月X日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。20xx年X月X日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。20xx年X月1X日經東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金差額應由被訴人承擔。

　　申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣20xx年X月份工資960元、為足額支付申訴人20xx年X月至X月份加班費，申訴人已經提出與被訴人解除勞動關系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。

　　申訴人認為，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規，給申訴人造成了極大的'損失。為維護自身的合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規的規定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

此致

　　XX市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

　　申請人：

　　時間：

關于仲裁申請書7

　　申請人：xx，xx，漢族，xxxx年xx月xx日生，原系烏xxxx有限公司，住址：xxxx區xx市xx園xx單元xx室，電話：xxx

　　被申請人xxx有限公司，地址：xx市xx區xx路xx號，電話：xxx。

　　法定代表人：xx，xxxx有限公司

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，

　　2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，

　　3、支付經濟補償金2個月（每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五）共4000元，

　　4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年xx月正式到被申請人xxxx在xxx有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。

　　今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為xx萬元，實際回收xx萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到xx萬元，對于這樣的利潤對于被申請人xxxxxx有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的.工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

　　基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

　　xxx市xx區勞動局勞動仲裁委

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx號

關于仲裁申請書8

　　申請人：××，女，漢族，出生年月日，住址

　　被申請人：×××公司

　　地址：××

　　法定代表人：××，電話：×××

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計1xxxx元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計xxxxx元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26xxx元（xxxx年1月至今）

　　事實與理由：

　　申請人于xxx5年3月x日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的.合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

　　此致

　　×××勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

關于仲裁申請書9

　　申請人：名稱：________ 地址：________________

　　法定代表人：_______________ 職務：______

　　住址：__________________ 電話：______

　　被申請人：名稱：_______ 地址：________________

　　法定代表人：_______________ 職務：______

　　住址：__________________ 電話：______

　　雙方因_____________一案，已由________經濟合同仲裁委員會作出裁決，(__字__號裁決書)被申請人未履行裁決中規定的義務，根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向你院申請予以執行。

　　申請執行事項：___________________________

　　此致

XX人民法院。

　　申請人：_______(蓋章)

　　法定代表人：_____(簽章)

關于仲裁申請書10

　　申請人：xxx，男，住丹江口市六里坪鎮油坊村2組13號，身份證號碼xxxxxx，聯系電話。

　　被申請人：xxxxx有限公司，xxxxx車身廠住所地：xxx

　　法定代表人：xxxx

　　負責人：xxx

　　電話：xxx

　　被申請人：十堰市xx勞務有限公司，住所地：xxx

　　法定代表人：xxx電話：

　　申請仲裁事項：

　　1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

　　2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人20xx年——20xx年社會保險金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于XX年年2月被十堰xxxx勞務公司派遣到xxxxxx車身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的`合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

　　xxx勞動仲裁委員會

　　申請人：xxx

______年______月______日

關于仲裁申請書11

　　申請人：___，男，漢族，電話：___________住所：______________________郵編：_____

　　被申請人：____住址：____________________郵編：______法定代表：_______職務，總經理電話：_______

　　申訴請求：

　　一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年____月____日到________年____月____日雙倍工資計元；

　　二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元；

　　三、依法裁決被申請人現金支付申請人________年____月和________年____月至____月單位應繳納社會勞動保險費1650元

　　四、依法裁決被申請人現金支付申請人________年____月至________年____月加班工資2567。04元（112小時×15。28元/小時×1。5倍=2567。04）

　　五、依法裁決被申請人現金支付申請人________年____月____日至________年____月____日工資8861。11元

　　六、依法裁決被申請人現金支付申請人________年____月至____月的住房公積金200元（每月100）

　　七、依法裁決被申請人現金支付申請人年終獎2750元。合計金額：22497。15元

　　事實與理由：

　　申請人于________年____月____日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為元；第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至____月____日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

　　現根據《勞動合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付—09—____日到—10—____日工資計元；

　　根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的`，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元（一年半）被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付________年____月____日至________年____月____日工資8861。11元和年終獎一個月工資2750元。

　　被申請人沒有為申請人繳納________年____月至____月住房公積金200元。

　　根據勞動部《關于印發的通知》，應按以下標準支付工資：

　　（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人________年____月至________年____月加班工資2567。04元（112小時×15。28元/小時×1.5倍=2567.04）

此致

敬禮！

xxx

20xx年xx月xx日

關于仲裁申請書12

　　反訴人（本訴被申請人）：成都xxxxx有限公司，住：xxx。法定代表人：xxxx

　　被反訴人（本訴申請人）：xxxx

　　一、反訴請求

　　請求裁決被反訴人賠償反訴人經濟損失xxxx元。

　　二、事實與理由

　　被反訴人與反訴人勞動爭議一案貴委已經受理。 20xx年2月，反訴人與被反訴人商談，雙方口頭達成以下合作意愿：由被反訴人擔當反訴人成都分公司結構專業“專業負責人”職位，同時被反訴人必須將其注冊結構師的人事關系和證、章轉到反訴人公司，雙方才能依照《勞動合同法》簽訂勞動合同。但是，由于被反訴人與xxx公司直至xx年12月31日仍具有有勞動關系，而被反訴人也一直不愿與xxxx公司解除勞動合同，依照勞動法規的規定，反訴人不能與被反訴人簽訂勞動合同。

　　被反訴人在擔任反訴人成都分公司的“專業負責人”期間，由于屢屢不服從公司安排，工作極其不負責任，造成反訴人設計圖紙嚴重錯誤，給反訴人造成了巨大的損失。損失如下：

　　1、被反訴人拒絕審查業主xxxx圖紙，由于標高錯誤造成基礎的'涉及深度比設計深度相差很大，極大地損害了反訴人的聲譽。

　　2、xx年7月，被反訴人負責校對審核并發行xxxxx設計，由于其沒能盡到崗位責任，沒有發現圖紙基礎上的鋼柱地腳螺栓定位錯誤就發行圖紙，發生索賠，并給反訴人的聲譽造成了極壞的影響。

　　3、被反訴人負責xxxxx工程的設計，但是驗收后發現結構圖紙與建筑設計方案及施工圖設計圖紙嚴重不符，因此發生工程索賠，業主要求重新設計，反訴人于xx年12月7日發出通知要求被反訴人整改，被反訴人至今未進行任何回復。初步估計此次設計事故給反訴人造成直接經濟損失可達30萬元，且給反訴人的聲譽造成極壞的影響。

　　在給反訴人造成損失后，被反訴人沒有積極地與反訴人協商解決補救，而是在未與反訴人商量的情況下，于xx年9月30日擅自脫離崗位，離開了公司。

　　綜上，被反訴人工作極其不負責任，因其重大過失給公司造成了巨大的經濟損失，同時極大地損害了反訴人的聲譽。現根據勞動法律相關規定，反訴人特向貴委提出反訴，請求公證裁決。

此致

　　申請人：xxx

　　xx年x月x日

關于仲裁申請書13

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：XXX，男，19XX年X月XX日生，漢族。

　　工作單位：XXX省XXXX公司。用工性質：聘任制。

　　住址：XX省XX縣XXX鎮。

　　被申請人：XX省XXXX公司

　　地址：XX省XXX縣

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月；2、一次性就業補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由：

　　略

　　此致

　　和順縣勞動仲裁委員會

　　申請人（簽名）：吉軍軍

　　20xx年X月25日

關于仲裁申請書14

　　申請人：王某，男，漢族，19xx年12月6日出生，住址xx。聯系電話xx轉王某。

　　被申請人：

　　法定代表人：李偉。

　　請求事項：

　　裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫療補助金和傷殘就業補助金43953.00元，總計90153.00元。

　　事實與理由：

　　20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。x年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經四川大學華西醫院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定，年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認【】263號】。x年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護理依賴。

　　申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應費用。現根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：

　　(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資，……

　　(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發[]42號第8條第2款規定，被申請人所在工傷保險統籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為43953.00元。

　　同時，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的'實施意見(川府發〔〕42號)第8條第2款之規定，依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。

申請人：xxx

　　xx年xx月xx日