賠償仲裁申請書

時間：2024-10-05 19:17:52 仲裁申請書我要投稿

賠償仲裁申請書集錦15篇

　　在當今不斷發展的世界，申請書使用的次數愈發增長，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。那么一般申請書是怎么寫的呢？以下是小編精心整理的賠償仲裁申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

賠償仲裁申請書集錦15篇

賠償仲裁申請書1

　　申請人：xx，男，彝族，初中文化，xxxx年10月1日生，身份證號碼：xxxxxxxxx，工作單位：xx技術有限公司，住址：社區二組，電話：14288859202。

　　被申請人：xx技術有限公司，地址：xx工業園區，電話：18359422224。

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系;

　　二、請求裁決被申請人支付申請人工傷賠償相關費用合計194244.00元。具體如下：

　　1、住院伙食補助費：6000.00元(100元/天x2人x30天);

　　2、護理費：9600·00元(800元/月x12月);

　　3、一次性醫療補助金：47866.00元(3682x13月);

　　4、一次性傷殘就業補助金：106778.00元(3682元x29月);

　　5、停工留薪待遇24000元(xxxx元x12月)。

　　事實及理由

　　20xx年3月3日，申請人xx在xx技術有限公司上班期間因工受傷，被急送往醫院醫治，經醫院中醫診斷為：右目真晴破損術后，撞擊傷絡證;西醫診斷為：右眼玻切術后無晶體眼。20xx年6月，經人力資源和社會保障局決定予以認定申請人為工傷。20xx年9月26日，經xx勞動能力鑒定委員會鑒定為六級傷殘（x勞鑒字(20xx)第226號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷被認定為工傷，并達到六級傷殘后，被申請人應當依照工傷保險相關法律法規的規定給予申請人相應的工傷待遇。然而，因被申請人的原因，使申請人的合法權益受到了侵害，為了維護申請人的'合法權益，現依法向你委申請支持申請人的請求為謝。

　　此呈

　　xx勞動仲裁委員會

　　申訴人：xx

　　20xx年八月二十

賠償仲裁申請書2

　　申請人：王xx，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽區xx公司職工，住xx市xx區xx街道xx樓x單元xx號，電話：*********

　　被申請人：xx市xx有限責任公司

　　地址：xx市朝陽區xx街道xx號

　　法定代表人：李xx 職務：董事長

　　電話：******** 郵編：xxxx

　　申請事項和理由：

　　申請人王x訴被申請人xx有限責任公司工傷賠償一案，貴院于xx年x月x日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于xx年x月x日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市xx有限公司在本判決書生效后xx日內賠償給王x工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于xx年x月x日以前歸還的x萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的`債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

　　xx市xx區人民法院

　　申請人：王x

　　xx年xx月x日

　　附件：xx人民法院民事判決書1份

賠償仲裁申請書3

　　申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區xx路xx號，聯系方式：xx

　　被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區xx路xx號，法定代表人：xxx

　　請求事項：

　　1、解除雙方的勞動關系；

　　2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元（詳見賠償清單）。

　　事實與理由：

　　xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內操作機床過程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發生后，申請人被送到xx人民醫院治療，經診斷：右中指環指毀損傷。經過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫院出具醫療證明書，建議申請人繼續治療一個月，休息兩個月。xx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認定決定書》。后經xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的.醫療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、xxx號《工傷認定決定書》、xxx號《勞動能力鑒定結論通知書》等證據證明。

　　綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

此致

敬禮！　

　xx市人民法院

具狀人：xxx

　　xx年xx月xx日

賠償仲裁申請書4

　　申請人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

　　被申請人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

　　請求事項：xx(寫明申請仲裁所要達到的'目的)

　　事實和理由：xx(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

此致

　　xx仲裁委員會

　　申請人：xx(簽名或蓋章)

　　xx年xx月xx日

賠償仲裁申請書5

　　一、勞動仲裁申請書的結構：

　　勞動仲裁申請書應當包括以下幾個內容：

　　標題;申請人信息;被申請人信息;仲裁請求;事實和理由;提交單位;申請人簽名、日期。

　　二、勞動仲裁申請書各部分寫法：

　　1、標題

　　所有的勞動仲裁申請書都可以直接的以《勞動仲裁申請書》作為標題

　　2、申請人信息

　　必要的信息：申請人姓名、身份證號碼、聯系地址。

　　其他信息：申請人性別、年齡、民族、聯系電話等。

　　3、被申請人信息

　　必要的信息：被申請人姓名、身份證號碼、聯系地址。

　　其他信息：被申請人性別、年齡、民族、聯系電話等。

　　4、仲裁請求

　　(1)仲裁請求必須一項一項的列清楚，最后計算出請求的總額。

　　(2)每一項仲裁請求包括：a請求的是什么內容，如是什么時候的加班費、是什么時候的工資、是解除勞動合同的賠償金還是補償金;b請求的數額，要寫清楚到底請求多少錢。

　　(3)若是恢復勞動關系的`則寫清楚要求恢復勞動關系。

　　5、事實和理由

　　這一部分里應當寫的內容包括：

　　(1)雙方勞動關系的基本事實，什么時候入職、是否簽訂勞動合同、任什么職位、工資是多少、雙方有爭議的事實是什么。

　　(2)對于仲裁請求里面的每個請求都應當詳細的說明。

　　三、勞動仲裁申請書范本

　　申請人：xxx，性別，民族，電話：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxx

　　被申請人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx法定代表： xxxxxxx 職務，總經理電話：xxxxxxx

　　申訴請求：

　　1、

　　2、

　　3、

　　4、

　　事實與理由：

　　詳述事情的經過和結果。最后再重申一次訴求。

　　此致

　　xxx勞動爭議促載委員會

　　申請人：

　　(簽名或簽章)

　　xxxx年xx月xx日

賠償仲裁申請書6

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：_______________建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的'蘇G825××號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863××號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

　　此致

　　××市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：__________

　　_______年 _____月 ______日

賠償仲裁申請書7

　　申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

　　委托代理人：王xx，河南遼源律師事務所律師。

　　被申請人：開封市中發建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳xx，公司經理。

　　公司地址：開封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續治療費xx元，以上共計：xx元。

　　2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

　　事實與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

　　開封市勞動仲裁委員會

　　申請人：趙xx

　　xxx8年9月24日

賠償仲裁申請書8

　　申請人：_________________，性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份證上的地址_________________、身份證號_________________。

　　被申請人：_________________

　　法人代表：_______________

　　聯系電話：_________________（公司辦公室負責與你協商人的電話）

　　案由：勞動爭議糾紛

　　仲裁請求：

　　分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，

　　1、先要解除勞動關系；

　　2、一次性傷殘補助金；

　　3、一次性就業補助金；

　　4、一次性醫療補助金；

　　5、工傷期間的`待遇；

　　6、墊付的醫療費等等。

　　事實與理由：

　　（如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發生工傷事故，怎么發生的，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等）

　　最后是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

　　_________________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：________________

　　申請日期：_________________

賠償仲裁申請書9

　　申請人:姜xx,男,1969年1月23日出生,漢族,住安徽省合肥市包河區xx鄉xx村xx村民組x號.

　　被申請人:合肥xx印刷有限責任公司,住所地為合肥市xx路x號.

　　法定代表人:孔xx,系該公司董事長,聯系電話0551-4xxx490.

　　申訴事項:

　　1、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系；

　　2、請求依法裁決被申請人向申請人姜xx補發克扣的工資4000元以及克扣工資經濟補償金1000元；

　　3、支付因未及時簽訂勞動合同而產生的雙倍工資22000元；

　　4、加班工資179670.3元以及因未及時支付加班工資而應支付的經濟補償金為44917.58元；

　　5、經濟補償金44235.15元；

　　6、年休假工資報酬26205.75元；

　　7、補繳19xx年12月至20xx年5月期間以及至勞動合同解除之日的各項社會保險；

　　事實與理由:

　　自被申請人合肥xx印刷有限責任公司（以下簡稱“xx公司”）于19xx年x月x日注冊成立至今,申請人姜xx就一直在該公司工作.準確來說,姜xx是于19xx年8月5日至合肥市xx印刷廠上班的,該印刷廠系xx公司的前身.上班工作近15年,被申請人xx公司既沒有與申請人簽訂勞動合同,也沒有依法按時為申請人繳納各項社會保險.工作期間,xx公司不僅不能及時發放工資,而且加班也不依法支付加班工資,更甭提依法給予申請人年休假或年休假工資報酬.被申請人xx公司的.這些行為嚴重侵害了申請人的各項合法權利.

　　為維護申請人的合法權益,特依法向貴院申請仲裁,望依法裁如所請.

　　此致

　　合肥市包河區勞動人事爭議仲裁院

　　申請人:xx

　　20xx年X月X日

　　附:1、勞動爭議仲裁申請書副本一份；

　　2、證據若干份；

　　3、賠償清單一份:

賠償仲裁申請書10

　　申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：XXXX，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，

　　被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路X號。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計xx元。

　　事實與理由：

　　申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，xxx0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近xx元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的'合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

　　連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

　　xxx2年 9月 12日

賠償仲裁申請書11

　　申請人：楊____，男，漢族，19____年2月2日出生，駕駛員，身份證號：__________________，住____區____鄉____村____組X號，

　　被申請人：____________建材有限公司，住____市____工業區____路_____號。

　　法定代表人：徐____。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦_____年3月至勞動終止日的社會保險。

　　事實與理由：

　　申請人于_____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，__________年_____月____日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G________號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G________號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[_______]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，_________年5月17日____市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【_________】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。

　　由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的'賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

　　____市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊____

　　_____年X月X日

賠償仲裁申請書12

　　申請人：______________，男，漢族，19__________年_____月_____日生，住河南省__________縣__________鄉__________村6組。

　　被申請人：河南__________股份有限公司

　　地址：河南省__________市__________鎮__________路東段南側

　　法定代表人：______________

　　仲裁請求：

　　請求被申請人支付申請人競業限制補償金。

　　事實與理由：

　　20_____年_____月__________日申請人與被申請人雙方簽訂勞動合同，20_____年_____月_____日在被申請人的要求下，申請人與被申請人簽訂了競業限制約定協議書。20_____年_____月份經申請人申請并與被申請人協商一致，被申請人終止與申請人的.勞動關系。根據雙方約定的競業限制約定協議書的約定，申請人兩年內不從事原工種工作，被申請人按照申請人離職前的12個月崗位平均工資的70%支付申請人經濟補償金，支付的期限為兩年。但申請人多次向被申請人主張要求支付經濟補償金，但被申請人一直沒有按約定向申請人支付經濟補償金。根據相關法律規定及當事人雙方之間的約定，為維護勞動者的合法權益，為此，特提出仲裁裁決申請。

此致

　　__________市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　20_____年_____月__________日

賠償仲裁申請書13

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：XXX建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　風險提示：勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

　　仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

　　超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825X號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863X號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

　　導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了X人社工認字[20xx]第X號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】XXX號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。

　　由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。

　　綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的`合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

　　X市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：X

　　XX年 X月 X日

賠償仲裁申請書14

　　申請人一：黃××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年9月21日，身份證號：4418231975092100××，住所：廣東省陽山縣青蓮鎮中心村委會廟××村××號。

　　申請人一：成××，性別：男，民族：漢族，出生：19××年8月21日，身份證號：4418231994082100××，住所：廣東省陽山縣青蓮鎮中心村委會廟××村××號。

　　申請人一：梁××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年10月25日，身份證號：4402271954102500××，住所：廣東省陽山縣青蓮鎮中心村委會廟××村××號。

　　被申請人：xx海里水××橡塑廠

　　地址：xx海區里水鄧崗北隅四××路

　　法定代表人：劉××

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決被申請人支付申請人支付一次性工亡補助金：26955元×20=539100元。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人喪葬補助金：3850元/月×6元=23100元。

　　3、請求裁決被申請人支付申請人供養親屬撫恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。

　　以上合計：688200元

　　事實與理由:

　　鄧坤是被申請人的生產工人，任硫化工。20xx年9月19日晚上，鄧坤一人在車間上夜班，次日凌晨4時許，鄧坤被發現仰臥在一臺硫化機上，頭部被壓扁，已死亡。

　　20xx年10月17日鄧×的妻子黃×向南海人社局申請工傷認定，南海人社局于20xx年12月15日作出佛南人社傷認（20xx）09724號工傷認定，認為鄧坤死亡的情形不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條的`規定，認定鄧×死亡不屬于工傷，黃×通過行政訴訟，佛山中級人民法院作出（20xx）佛中法行終字第×號行政判決，判決撤銷南海人社局所作的佛南人社傷認（20xx）097×號工傷認定，由該局在法定期限內對本案工傷認定申請重新作出處理。南海人社局重新調查核實，該局于20xx年4月3日作出佛南人社傷認（20xx）018×號工傷認定，認定鄧坤死亡屬工傷。此后，申請人多次找被申請人協商賠償事宜，被申請人未賠償。

　　申訴人為維護合法權益，依據相關法律法規，特提出申訴，請求貴委支持申訴人的全部仲裁請求。

此致

　　xx海區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

　　年月日

賠償仲裁申請書15

　　申請人：____，男，19____年4月23日出生，漢族，住址：湖南省____縣____鎮____村4組20號。

　　被申請人：廣州____物流有限公司

　　住所地：廣州市____區____路____號____房

　　法定代表人：____

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金____250元(4500元/月×2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的.____個月(從_____年9月至_____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×____個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付_____年1月4日至_____年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人____X于_____年8月入職被申請人廣州____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。_____年1月4日上午9點上班時，____X在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院____院區治療，經醫院診斷為：

　　一、重型開放性顱腦損傷

　　1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

　　2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血

　　3、顱底骨折鼻漏

　　4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折

　　5、右側額部頭皮挫裂傷;

　　二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。_____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。_____年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從_____年1月4日起至_____年7月4日止。

　　基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

　　____市____區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________

　　時間：_____年_____月_____日

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