病危通知匯編十篇

　　在現在的社會生活中，我們用到通知的地方越來越多，通知具有使用范圍的廣泛性、文種使用的曉諭性和行文方向的不確定性等特點。在寫之前，可以先參考范文，下面是小編精心整理的病危通知10篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

病危通知1

　　打完球回到家里，本想找老爸陪我洗澡的，卻不知咋的，親戚們都圍坐在我家的客廳里，大家都板著臉，呆坐在沙發上。

　　我實在搞不清楚當時的狀況，但卻又不敢在那種情況下多嘴。用眼球在四周掃描了一圈，發現老爸的手機放在桌上，卻還沒有鎖屏。我輕輕悄悄地走向手機，不敢有什么大動作。手機上傳來的是叔叔從美國發來的一份醫院給姑姑的病危通知書。先是驚了一下，緊接著，我的臉便跟老爸一樣僵硬了。

　　但是說實在的，這位遠在美國的姑姑在我的印象里是記憶模糊的，因為平常就算是過年，姑姑也很少回來。但不知為何，也許是出于一種對親人的關愛吧，盡管感情不深，但得知這個消息眼淚還是不由自主地滴了下來。

　　與親人離別的場面我實在是看得太多太多，奶奶在阿太的棺材前哭到崩潰的畫面，更是令我印象深刻。但是，為一個我幾乎沒什么印象的人哭，總是覺得怪怪的。我希望可以回憶起一些東西。貌似想起了什么。慢慢地走向臥室的'書柜，抽出一本相冊。沒錯，我開始逐漸回憶起來了，想起了這位陌生的姑姑。

　　我拍去相片上的灰塵，自從幼兒園畢業后，我便再也沒有碰過它。小心翼翼的將它翻開，上面全是幼兒時期的我與姑姑的合照。小時候，因為老爸老媽那時工作還很忙，只好先把我放在姑姑家里。（那時姑姑還住在中國）。我如同一位失憶的人，此時正坐在床上努力地回想著，回想著過去已經遺忘的記憶。而我每回憶起一些，心中便會又多了一份傷感。

　　我從相冊中拿出了最具代表性的一張。那時，叔叔和姑姑住在一起，姑姑的左手抱著我，右手抱著一只小狗。我當時正在用手拼命地拽著小狗的耳朵，而姑姑則是在一旁燦爛地笑著。看到這兒，我連忙把相冊合上，因為我生怕自己會把持不住大哭起來。

　　從儲藏室里拿出有著科比簽名的籃球，這是自我懂事后姑姑第一次從美國回來時帶給我的禮物，她從我爸嘴里得知，我，很喜歡科比。但自從科比宣布不再復出后，我便再也沒有擺弄過這顆球。客廳里的老爸與其他的親戚早已被我屏蔽。此時在房間里陪伴我的，只有姑姑一個人。我徹底想起來了，這位身在遠方異國、時而熟悉時而陌生的姑姑，我還有機會再見到她嗎？來自遠方的這份病危通知書，沉沉地壓著我的心，此刻再也把持不住了，我將枕頭蓋在頭上，一道眼淚，又滑落下來……

病危通知2

　　衛生院病危通知書

　　姓名： 性別： 年齡 病歷號

　　尊敬的患者家屬或患者法定監護人及授權委托人：

　　您好！您的家人 現在我院 科治療。

　　目前診斷為：

　　雖然經醫護人員積極救治，但目前患者病情仍然極其危重，并且可能進一步惡化，隨時可能出現以下一種或多種危及生命的情況：

　　①肺性腦病、嚴重心律失常、心衰、心肌梗死、高血壓危象；

　　②上消化道出血導致的出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；

　　③感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；

　　④彌散性血管內凝血（DIC）；

　　⑤多器官功能衰竭

　　⑥糖尿病酮癥酸中毒，低血糖昏迷、高滲性昏迷；

　　⑦其他難以預料的意外情況。

　　上述情況發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將竭盡全力搶救，在我國法律中規定，為搶救患者生命，醫師可以在不征得您的同意，依據救治需要對患者進行搶救，并使用必需的藥品和醫療儀器，然后履行告知義務，請您理解并積極配合醫院的搶救工作。

　　如果您有需要了解的問題，請您在接到此通知后主動向醫生詢問；此外，盡管我院醫護人員已全力搶救患者，但是由于目前醫學科學技術條件的.限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，請家屬予以理解。

　　醫師陳述：xx

　　我已經將患者目前的病情危重，可能出現的危險和后果以及醫護人員對患者病情危重時進行的搶救措施向患者家屬或法定監護人、授權委托人詳細告知。

　　醫師/士簽名： xx

　　簽名日期：xx 年xx 月 xx日 xx時xx 分

　　患者家屬或法定監護人、授權委托人的意見：

　　關于患者目前的危重病情，可能出現的危險和后果以及醫護人員對患者病情危重時的救治措施，醫護人員已向我詳細告知，我已經了解患者目前的病情危重，并同意醫護人員對患者進行搶救。

　　對拒絕救治所發生的一切責任和后果將由患方家屬及法定監護人、授權委托人自行承擔。 患者家屬/法定監護人/授權委托人簽字： 與患者關系：

　　簽字日期：xx 年xx月 xx日 xx時xx 分

　　注：此通知書為一書兩份，家屬和醫院各持一份。

病危通知3

病危通知4

　　院長坐在大藤椅上，神情凝重。雖說不是什么大事：不就錯開兩張病危通知單嘛！可這事兒錯就錯在這兩位“病人”身上。這下搞不好要為天下人笑嘍。唉！

　　“院長，‘老眼光’醫生來了。”一個護士領進一個垂頭喪氣的醫生，對院長說。

　　“‘老眼光’，坐。”

　　“院長，這事兒還真有點奇，憑我幾十年的經驗，這……怎么說砸就砸了呢？”他神情沮喪，含糊不清地說。

　　“好了，你先別說，那兩份通知單呢，在你那兒嗎？”院長安慰他。

　　“喔，在。”“老眼光”趕忙從兜里掏出兩張“禍首”，遞到院長面前。

　　院長開始讀。

　　病危通知單。A聯，編號001。

　　姓名：XX，年齡：XX，性別：男。

　　病史：有。職業：商人。

　　癥狀：此人雖然行為規范，情緒穩定，但做事過于保守。體內缺乏“激情”元素，故代謝紊亂；效應T細胞內沒有“拼搏”質體，故免疫缺乏；成骨元素中更是沒有“創新”分子，所以骨質疏松，經不起打擊；神經系統中缺乏“多變”因子，所以不夠敏感……

　　表現：做鈕扣生意起家，生意做大卻始終不敢進軍服裝市場，而是成立鈕扣公司；不敢合開小公司，而是孤軍奮戰；做法停留在市場營銷，而不敢進行擴大，比如房地產營銷，資本的買賣；不敢……

　　病情：有不斷惡化之勢，現已向國外輸出，“以不變應萬變”這類惡性寄生菌滋生及蔓延……

　　建議：雖效果不大，但只能持之以恒地打點滴，注入“多變”元素。這幾天勿去公司。

　　通知家屬，做好倒閉準備。

　　病危通知單。A聯，編號：002。

　　姓名：XX，年齡：XX，性別：男。

　　病史：有。職業：網球選手。

　　癥狀：此人雖想法新穎，行為創新，情緒多變。但做事、為人過于多變。體內缺乏“穩定”基因，故行為失調，效應B細胞內沒有“規范”質體，故免疫紊亂，腦中沒有“穩定思想”，故大腦缺氧，神經系統沒有“想法與別人一致”激素。

　　表現：以網球為業，一度成為法網冠軍。大滿貫也問鼎過，但行為怪異，比如發球不在一點的位置，還研究出“超西方式握拍”，正手弧圈球老是標新立異，搶網時跳起，反手時左腳用力，擊球點位置靠后……

　　病情：久治不愈，“標新立異”行為突出，而且延續……

　　建議：禁閉，受正規訓練。

　　通知家屬，做好溫網失利準備。

　　這兩位病人，一位是商界奇才，鈕扣大王TMMP，一位是網壇高手RODOC。你說是“老眼光”不認真觀察，還是他們的“規范”和“創新”過火了一點兒?

　　點評：

　　這是一篇荒誕小說。作者借一位“老眼光”醫生為一位商人、一位網球選手開病危通知單的.荒誕故事，緊扣話題的關鍵詞“穩定”和“多變”，寫得含蓄深沉，在捧腹中讓人猛然省悟：一個人雖然行為規范，情緒穩定，但做事過于保守，缺乏拼搏、創新精神，也難成大業；一個人雖然想法新穎，行為創新，但情緒多變，做事為人多變，也難就大事。故事雖然怪異，但哲理卻震撼人心。

　　老實說，病危通知單是屬于說明文，用大量的筆墨去寫它，似有投機取巧之嫌。但作者卻用這種說明文的形式來構造情節，塑造人物形象，而且寫得是那樣的別致新奇，那樣別具匠心，足見功底了。結尾不做深入的評論，只甩下一個疑問，耐人尋味．

病危通知5

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

　　您好!您的家人現在我院科住院治療。目前診斷為。雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的并發癥：1、肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;2、上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;3、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克;4、彌漫性血管內凝血(DIC);5、多器官功能衰竭;6、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;7、其他。上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。根據我國法律規定，為搶救患者，醫生可以在不征得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并積極配合醫院的搶救治療。如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫生了解咨詢。請您留下準確的聯系方式，以便醫護人員隨時與您溝通。此外，限于目前醫學科學技術條件，盡管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的'可能。請患者家屬予以理解。

　　醫護人員陳述：我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人詳細告知。

　　醫護人員簽日

名

　　簽名日期年月

病危通知6

尊敬的患者家屬：

　　您的親屬，患者： 性別： 女 年齡： 住院號：

　　在中國醫科大學附屬盛京醫院 婦科腫瘤 病房 床住院治療中，診斷為 ，目前患者病情危重，隨時可能出現呼吸、心跳驟停等生命危險，特此告知，請予以理解并積極配合醫院的搶救治療。

　　為了搶救患者的生命，將疾病帶給患者的健康危害減到最低，病危期間，如果患者出現緊急情況，醫院將采取搶救所必須的治療手段，使用搶救所必須的儀器設備，不能事先征得您的'同意，如果您有特殊要求，請在接到通知后24小時內盡快向我院書面告知。

　　經治/值班醫師： 年 月 日

　　醫師已向我們詳細說明了目前病人的危重病情，家屬了解并愿意配合貴醫院醫師的搶救治療措施，并承擔所發生的費用和可能的風險。

　　家屬簽字：

　　與患者關系：

　　年 月 日

病危通知7

　　地球，是我們人類賴以生存的家園，可我們，干了些什么……

　　“醫生，我要看病。”太空醫院，今天迎來了一位重量級病人——地球。

　　“咦，這不是地球老兄嗎？你今天怎么來這了？”負責接收病人的火星說道。地球苦笑了一下，聲音虛弱的說道“哎，不知為何，我最近身體老是不適，疼痛不已，只好來你們這兒看病了。”“什么？身體不適，疼痛不已？地球老兄，你坐會兒，我立馬給你開全身檢查的單子。”“好，咳！咳！咳！”

　　地球拿著火星開的單子，來到了全身檢查處。

　　“咦，地球叔叔，你怎么來了？”負責全身檢查的仙女星驚奇的發現，眼前的地球叔叔，早已不是當年那個意氣風發的他了，他臉色很不好，且不停咳嗽，甚至時不時會頭上冒冷汗。仙女星知道，地球叔叔病得很重，所以，她不敢怠慢，馬上開始檢查。

　　滴答……滴答……滴答……秒針不停轉動，不一會，檢查完了。“地球叔叔，好了，您下來吧。”仙女星笑著，說。“好，咳！咳！咳！”“地球叔叔，你還是去外面坐一下吧，你太虛弱了。”“好，咳咳咳。”一分鐘，兩分鐘，三分鐘……檢查報告終于出來了，可當地球拿到檢查報告時，他，哭了。因為，上面說：

　　經檢查，得出以下幾點：1、地球先生的嗓子的`了嚴重的感染，是因為在東方的一個國家，那里的人把垃圾燒了，造成濃煙，使地球先生嗓子感染。2、地球先生得了腸胃炎，其因為地球先生身上有許許多多的垃圾。3、最后，地球先生的身上的血液也已不干凈，其因為垃圾污染了血液，使血液不再干凈。最后，我們給您的建議是，讓您身上的人類停手，否則，幾千年后您會死亡。

　　地球看了后，變得更憔悴了。他來到金牛星醫生那，希望他救救自己。然而，金牛星醫生搖了搖頭，嘆了口氣，說：“哎，地球老兄，你的病，我無能為力，你只能讓人類停手，才能好起來。”

　　大家，你們聽見了嗎？地球在哀求，地球在呼喚：大家，保護環境，就是保護地球，保護自己。

病危通知8

病危通知9

　　床號：__________住院號：__________

__________親屬：

　　患者_____同志(先生、女士)，身份證號碼為：_______________，現在我院住院治療，目前診斷為_________________________，雖經積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危病重通知。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫院在不能事先征得您的同意的情況下，將依據救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如果在救治過程中出現意外。院方不承擔一切責任。如您還有其他要求，請在接到“病危病重通知書”后立即告知我院。

　　此外，限于我院目前的技術水平和醫療設備條件，盡管我院醫務人員已經盡全力救治，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的`可能，請患者家屬予以理解。同時要求患者及時轉院。

　　經治醫生或獲得授權的醫務人員簽字：__________

　　患者家屬/監護人簽字：__________

　　與患者關系：__________

　　簽字時間：_____年_____月_____日_____時

病危通知10

xxxxxx親屬：

　　患者xxx性別xxx年齡xxx床號xxx病案號xxx

　　診斷為xxxxxxxxx現在我院住院治療，雖經積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。盡管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到"病危通知書"后立即告訴我科。

　　醫師簽名：xxx

　　日期：xxx年xxx月xxx日xxx時xxx分

　　親屬簽名：xxx

　　親屬與患者的關系：xxxxxx

　　身份證號碼：xxxxxx

　　日期：xxx年xxx月xxx日xxx時xxx分

　　xxxxxxxxx醫院

病危通知11

家屬：

　　患者xx性別xx年齡xx床號xx住院號xx診斷為xx現在我院住院治療，雖經積極救治,但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。盡管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求，請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。

　　醫師簽名：xx

　　日期：xx年xx月xx日xx時xx分

　　親屬簽名：xx

　　親屬與患者的關系：xx

　　身份證號碼：xxx

　　日期：xx年xx月xx日xx時

　　xx縣婦幼保健院xx科

　　(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

病危通知12

　　姓名： 性別： 科別： 床號： 住院號： 目前診斷：

　　尊敬的患者家屬：

　　您好!您的家人( )現在在我院治療，目前病情( )，病情可能進一步惡化，隨時可能出現心跳、呼吸停止，請您派專人守候，以便與醫生隨時溝通。根據我國法律規定，遇到緊急情況為搶救患者，醫生可以在不征得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的`儀器設備和治療手段，然后履行告知義務。當患者病情惡化時。我們將會針對病情采取相應的搶救措施，如：心臟按壓、電除顫等措施全力搶救。心臟按壓搶救可能會產生相關臟器的破裂、骨折等并發癥，請予以理解并積極配合醫院的搶救治療。如您還有其他問題和要求。請接到本通知后主動找醫生了解咨詢。

　　患者家屬簽字： 與患者關系： 聯系電話：

　　簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

　　醫師簽字：

　　簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

　　(注：本通知一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。)

病危通知13

尊敬的患者親屬：

　　您好!您的家人 現在我院 科住院治療，診斷為 ，病情隨時可能惡化，隨時可能出現心跳、呼吸停止，特此告知，請予以理解并積極配合醫院的搶救治療。

　　為了搶救患者的'生命，將疾病帶給患者的健康危害減小到最低，病危期間如果患者出現緊急情況，醫院將采取搶救所必需的治療手段，使用搶救所必需的儀器設備，不能事先重復您的同意，如您有特殊要求請在接到通知后24小時內盡快向我院書面告知。

　　主管醫生：

　　年 月 日 時 分

病危通知14

　　患者姓名___年齡___

　　床號___

　　病歷號___

患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

　　您好！您的家人現住在我院科進行治療。目前診斷為

　　患者雖經我院醫護人員積極治療及救治，但目前病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時可能出現以下一種或多種危及生命的并發癥：

　　1、肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；

　　2、腦出血、腦梗塞、腦疝；

　　3、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克等各種原因引起的休克

　　4、彌漫性血管內凝血（DIC）；

　　5、多器官功能衰竭；

　　6、昏迷

　　7、其他。在搶救過程中可能要進行氣管切開、胸外按壓、胃腸減壓等有創救治。關于患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向患者家屬（法定監護人、授權委托人）告知。患者家屬（法定監護人、授權委托人）了解了患者病情危重，對于患者的病情及預后，患者家屬（法定監護人、授權委托人）已清楚，并接受院方告知。患者家屬（法定監護人、授權委托人）陳述：我了解患者危重病情，同意醫院的繼續治療和某些有創救治措施，并已了解可能發生的風險，對于所發生的一切后果我們自行承擔，與醫院無關。

　　患者授權親屬簽名______

　　與患者關系______

　　簽名日期______年___月___日

　　醫護人員陳述：我已經將患者目前危重病情的情況以及可能出現的.風險和后果，向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人詳細告知。將醫護人員在對患者病情危重時進行的搶救可能用到的有創救治措施也已做詳細告知，并征得家屬（法定監護人、授權委托人）同意。

　　醫護人員簽名___

　　簽名日期______年___月___日

病危通知15

親屬：

　　患者 (先生、女士)現正在我中心 科搶救治療，經檢查后初步診斷為 ，雖經積極救治但目前病情比較危重，隨時可能危及生命，特下達病重、病危通知;盡管如此，我們將盡一切努力對患者進行積極救治;同時向您告知：為搶救患者，本中心盡可能在征得家屬同意的`情況下將依據救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段(特殊情況除外)，請予以理配合和支持;如您及其他家屬還有其他要求(如要求轉院等)請在接到“病危通知書”后立即告訴我中心，本中心將盡力協助。

　　家屬意見：

　　親屬/監護人簽名：____ 關系：____ 日期： ____年____ 月____ 日

　　告知醫師簽名：____ 日期：____ 年 ____月 ____日 注：(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

　　___醫院

　　____年____ 月____ 日

病危通知16

　　患者 同志(先生、女士)現在我院 科住院治療，診斷為：

　　，雖然積極救治但目前病情 趨于惡化，隨時可能危及生命，

　　特下達病危通知。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救 患者，醫院不能事先征得您的同意的'情況下將依據救治工作的需要，使用和采取應急救 治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到" 病危通知書"后立即告訴我科(鑒于本院條件有限、患者病情危重、建議轉上級醫院治療，患者及家屬拒絕轉院，要求在本院治療，如有意外、后果自負)。

　　醫師簽名：

　　日期： 年 月 日 時 分

　　親屬∕監護人簽名：

　　日期： 年 月 日 時 分

　　親屬與患者病人的關系：

　　身份證號碼：

　　(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

病危通知17

患者同志的親屬：

　　患者______(先生女士)年齡：____住院號：_____。患者現在我院_____科住院治療。目前診斷為，雖經積極搶救但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

　　盡管如此，我們仍會采取有效措施積極搶救。同時向您告知：在搶救過程中，使用和采取某些應急救治所必需的儀器設備和治療手段時可能醫院不能事先征得您的.同意，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求請在接到"病危通知書"后立即告訴我科主任。

　　石河子開發區醫院科

　　醫師簽名：

　　親屬/監護人簽名：

　　單位負責人簽名：

　　日期：

病危通知18

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

　　您好!您的家人 現在我院治療。

　　目前診斷為：

　　目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的并發癥：

　　1.肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血壓危象;

　　2.上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;

　　3.感染中毒休克、過敏性休克、心源性休克、低血容量性休克;

　　4.彌漫性血管內凝血(DIC);

　　5.多器官功能衰竭;

　　6.糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;

　　7.其他。

　　等疾病或并發癥危及生命，建議轉上一級醫院進一步診治，家屬表示放棄轉上級醫院進一步治療機會 繼續在本院治療，發生任何不良后果(病人死亡)家屬表示理解。

　　患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

　　關于患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，我同意繼續在本院進行救治，對所發生的一切后果我們自行承擔責任。

　　患者授權親屬(簽名) 與患者關系 簽名時間 年 月 日 時 分

　　醫護人員陳述：

　　我已經將患者目前的`病情危重、可能出現的風險和后果向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人詳細告知。

　　醫護人員(簽名)：

簽名時間 年 月 日 時 分

病危通知19

　　患者同志的親屬：

　　患者同志（先生女士）年齡： 族別住院號： 。患者現在我院 科住院治療。 目前診斷為，雖經積極搶救但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

　　盡管如此，我們仍會采取有效措施積極搶救。同時向您告知：在搶救過程中，使用和采取某些應急救治所必需的儀器設備和治療手段時可能醫院不能事先征得您的'同意，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科主任。

　　石河子開發區醫院 科

　　醫師簽名： 年月日

　　親屬/監護人簽名： 年月日 單位負責人簽名：年月日

　　備注：

　　（本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份）

　　石河子經濟技術開發區醫院

　　住院病人外出請假申請單

　　姓名 病區 床號病案號

　　本人因 一事，特申請外出，外出時間年 月 日 時 ，外出去向 ，聯系電話，預計回院時間年 月 日 時 。

　　本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害包括但不限于

　　本人明白外出的危險包括上述醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除所有醫務人員和醫療機構的一切責任。

　　本人也被告知外出期間如有意外時應立即與醫院聯系，以及可以當場采取的各項緊急措施。

　　聯系電話： 0993－2610164（內兒科） 0993—2620602（外婦科）____ 申請人簽名 時間 年 月 日 時 分 值班醫生簽名 值班護士簽名 時間 年 月 日 時 分 科主任簽名 時間 年 月 日 時 分

　　注：此申請必須所有簽名齊全才為有效，否則申請人不能外出！

　　實際回院時間：年 月 日 時 分

　　值班護士簽名：

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