傷殘鑒定申請書模板匯編20篇
在當今不斷發展的世界，申請書與我們的生活息息相關，不同的使用場景有不同的申請書。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編為大家收集的傷殘鑒定申請書模板匯編20篇，歡迎閱讀與收藏。
傷殘鑒定申請書1
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：，地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
申請人(簽字)：
年月日
傷殘鑒定申請書2
申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯系電話
申請事項：
傷殘等級鑒定
事實與理由：
貴院依法受理的申請人與×××、×××等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書3
申請人：________
請求事項：請求對____________________的傷殘程度進行鑒定。
事實與理由：______________________________________________________________________________________。
此致
____________________________________________
申請人：___（簽字或蓋章）
法定代理人：_____（簽字）
法定代表人：_____（簽字）
______年______月_______日
附：相關材料____份。
格式二：
____________：
因____年____月____日在____________發生了一起____________的學生傷害事故。雙方對受傷害學生的傷殘程度存在爭議，為妥善處理好這一事故，特申請對________的________依法進行鑒定。
申請人：____（簽字或蓋章）
法定代理人：______（簽字）
法定代表人：______（簽字）
_______年______月_______日
附：相關材料____份。
注：
1．如果申請人是未成年學生，則應由其法定代理人代為申請。如果申請人是學校，則應注明法定代表人的基本情況。
2．寫作“事實與理由”部分，一般分兩個層次來寫：先寫傷害事故發生的基本情況，再說明申請鑒定的理由和法律依據。對事實的敘述既要清楚明了，又要簡明扼要；理由部分既要從事實出發提出為什么要申請鑒定，又要從法律的.角度提供依據。
3．如果是申請司法鑒定，法院作出不予鑒定的決定的，申請人不服，可以在收到不予鑒定的決定書后5日內向作出原決定的機關申請復議。復議機關收到復議申請后，應當在3日內作出維持或撤銷原決定的決定。
傷殘鑒定申請書4
XX人民法院：
申請人：姓名、民族、出生年月、家庭住址：
請求事項
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由
申請人與XXX交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
XX人民法院
申請人：XXX
日期：20xx年X月XX日
傷殘鑒定申請書5
申請人：aaa，女，漢族，生于xx年xx月xx日，住址：xxx路xxx號xx室
請求事項：
請求人民法院依職權指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。
事實和理由：
申請人與xxxx交通事故索賠一案已訴于人民法院，現已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的'費用，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。
此致
xxx市xxx區人民法院
申請人：
年 月 日
傷殘鑒定申請書6
__交警支(大、中)隊(根據處理的機關書寫)：
我叫___,男、__歲,住：_________。
今年_月_日_時_分許,我在__街__處被一輛__車碰撞受傷(敘述事故發生的經過,可摘抄事故認定書),經__市人民醫院診斷為：1、____;2、____(按醫院診斷書書寫),通過__天治療,現在__處仍然__(所留下的殘疾),該殘疾將在__年內無法恢復,特向__交警支(大、中)隊提起傷殘鑒定申請。
申請內容：1、___傷殘等級(如有兩處以上傷,應考濾相加計算)。
2、護理依賴程度(如傷殘等級高,調解或訴訟時,要求護理費的'依據)。
申請人：___(本人親筆簽名)
____年_月_日
傷殘鑒定申請書7
申請人：____
被申請人：____
申請事項：
1、申請貴所對申請人傷殘等級進行鑒定。
2、申請貴所對申請人休息期限、營養期限、護理期限進行鑒定。
事實和理由：
20____年____月____日____時許，____駕駛（車牌號）車輛與原告車輛碰撞，發生交通事故。經____交通管理部門認定，出具事故認定書，____負事故____責任，我方負事故____責任。申請人認為，自己的因交通事故造成的傷情可能構成傷殘，為了確定相關責任人的'賠償數額，特申請交通事故傷殘等級鑒定，望貴院予以批準。
申請人：____
被申請人：____
日期：20____年____月____日
傷殘鑒定申請書8
申請人：
申請事項：
1、傷殘鑒定三期鑒定；
2、后續治療費用鑒定。
事實與理由：
關于我訴xx機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續治療費的數額，特申請人民法院委托相關部門對xx在此次事故中的傷殘等級及后續治療費用進行鑒定，請委托為盼！
此致
敬禮！
申請人：
日期：
傷殘鑒定申請書9
申請人：___，20______年______月______日出生，漢族，住陜西省丹鳳縣商鎮老君村七一組，電話：__________________。
請求事項：
1、請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級進行鑒定；
2、請求人民法院委托鑒定機構對申請人兩次出院后的護理期限進行鑒定；
3、請求人民法院委托鑒定機構對申請人后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與千毅陜西東唐運輸發展有限公司及中國人民財產保險股份有限公司咸陽分公司乾縣支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、兩次出院后的護理期限及后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：_________
20______年______月______日
傷殘鑒定申請書10
申請人：x有限公司，住所：。聯系人：,聯系電話：區號-66666666。
被申請人(受傷害職工)：，女，20xx年xx月xx日出生，漢族，住址，身份證號碼：，是xx有限公司xx車間崗位操作工，聯系電話。
請求事項
請求依法認定被申請人在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人是x有限公司職工，于20xx年xx月xx日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費x元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
xx省人力資源和社會保障廳
xxx
xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書11
xx勞動能力鑒定委員會：
本人是xxx(用工單位)的員工，身份證號碼：xxxx。于x年xx月xx日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x年xx月xx日
單位意見：xxx
單位蓋章：
x年xx月xx日
傷殘鑒定申請書12
申請人：嚴某，性別：男，xxxx年xx月xx日出生，x族，現住：xxx，身份證號碼：xxxxx。
被申請人：xxx，被申請人法定代表人：xxx，法定代表人職務：xxx，地址：xxxxx，電話：xxxxx
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書13
申請人：______，身份證號：________
申請事項：
傷殘等級鑒定
事實和理由：
申請人于____年___月到____醫院做腳趾整形美容手術時，因醫院方的原因造成醫療事故，致使申請人的.兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。
此致
____人民法院
申請人:______
____年___月___日
傷殘鑒定申請書14
申請人：______，男，____________年______月生，漢族，現住江陰市華士鎮
請求對右眼失明、面部骨折構成的殘疾等級進行鑒定。
申請人訴______等因交通事故人身損害賠償一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數額，特申請人民法院委托相關部門對申請人的'傷情進行鑒定。
此致
南京市玄武區人民法院
申請人：_________
20______年______月______日
傷殘鑒定申請書15
王____，男，漢族，19____年__月__日生，住址：____市新華區，電話：
請求事項
請求貴院撤銷對申請人傷殘等級進行委托鑒定。
事實和理由
申請人與高____、華泰財產保險有限公司河北省分公司交通事故糾紛一案已訴至貴院。申請人已提交了傷殘鑒定申請，但由于鑒定條件尚不具備，同時也為避免訴訟長時間拖延，現申請撤銷對申請人傷殘等級進行鑒定，望批準。
此致
敬禮
______人民法院
申請人：______
20____年____月____日
傷殘鑒定申請書16
XX市XX區人民法院：
申請人：xxx
申請事項
一、對申請人的`傷殘狀況作出傷殘等級鑒定;
二、對申請人誤工期限、護理期限進行鑒定;(部分地區不給鑒定，南方有的地區有鑒定的)
事實與理由
訴一案，經住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴重。申請人至今活動很困難。從20xx年X月XX日事故發生以來，申請人至今持續誤工。申請人需要休養、需要護理。故申請貴院委托鑒定機構對請求事項給予鑒定，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年6月15日
傷殘鑒定申請書17
申請人:xxx，女，19xx年2月13日生，漢族，身份證號碼:……。住江蘇省縣xxx號。
手機:xxxxxx
申請事項
請求對申請人進行傷殘等級及三期鑒定。
事實和理由
20xx年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點工，在陽臺上擦玻璃時摔下，導致腰椎骨折。現申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無法確定，特申請法院委托相關鑒定機構進行傷殘等級及三期鑒定。
此致
申請人：
年 月 日
傷殘鑒定申請書18
勞動能力鑒定委員會：
申請人：
申請事項；傷殘等級鑒定
申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：
1、球結膜裂傷
2、結膜多發異物留存
3、視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20________）號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！
申請人：
日期：
傷殘鑒定申請書19
_____市人力資源和社會保障局：
本人，男，漢族，_____年_____月_____日出生；身份證號碼為；家住綿陽市游仙區劉家鎮三合村七組，聯系電話。
本人于_____年_____月_____日16：30左右，在工作過程中，本人（受傷經過）。事故發生后，項目部第一時間將本人送進康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！
申請人：_____
日期：_____年_____月_____日
傷殘鑒定申請書20
申請人：XXXX，男，漢族，XXXX年XX月XX日出生，戶籍地：XXXX。身份證號：XXXX，聯系電話：XXXX。
申請人：XXXX，男，漢族，XXXX年XX月XX日出生，戶籍地：XXXX。身份證號：XXXX，聯系電話：XXXX。
申請事項
請求人民法院委托鑒定機構對申請人進行傷殘鑒定。
事實和理由
申請人訴XXXX、中國人民財產保險股份有限公司XXXX分公司道路交通侵權責任糾紛一案已由貴院受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴重，現根據《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據的若干規定》，向貴院申請對申請人進行傷殘鑒定，以便確定賠償數額。請貴院對鑒定事宜予以安排為盼！
此致 XXXX人民法院
申請人：
年 月 日
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