醫療報銷申請書(匯編15篇)

　　在當今不斷發展的世界，我們每個人都可能要用到申請書，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。那么大家知道正規的申請書怎么寫嗎？下面是小編整理的醫療報銷申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫療報銷申請書1

尊敬的同志：

　　你好！

　　我是一名在校大學生，母親現居住在外婆家，是低保戶，母親于XX年12月在廣州突患精神病，從高處跳下致腳部受傷，手術打入鋼板，術后住進北碚精神病院兩次，現在在青木關醫院做手術取出鋼板，醫院以情況不明（我母親第一次手術時沒有參加醫療合作保險，今年才參保）和我母親屬于自殘行為拒絕報銷。

　　我想詢問一下：我母親雖是從高處跳下，但是那是因為她已經患精神病，我覺得對于精神疾病患者，不管是什么情況都不能算為自殘行為。但是醫院的說法是我母親跳樓那是在辦理精神鑒定之前跳下去的，而且辦理精神殘疾鑒定需要一年的病史，那豈不是精神病患者從第一次患病到辦理殘疾鑒定那段時間里，在無意識情況下對自己造成的傷害都是屬于醫療合作保險里面不被保護的范圍？

　　不知道我母親這個情況是否能進入農村醫療合作保險，能否報銷相關住院費用？

　　謝謝您的.解答。

　　一、申請合作醫療需要提供的資料：

　　1、按要求填寫羅定市農村合作醫療報銷呈批表。

　　2、疾病診斷證明書。

　　3、住院收費收據。

　　4、病人費用匯總表。

　　5、身份證或戶口部。

　　6、合作醫療證。

　　7、合作醫療發票。

　　8、村委會核實證明。

　　9、屬創傷類和無發票原件的，鎮合管辦要出核實證明與原件相符印章。

　　二、申請農村合作醫療的補助程序：

　　1、愛惠人病愈出院索取住院診斷證明，住院醫藥發票，醫囑費用明細表，出院后一個月內帶備住院資料和參加合作醫療資料、身份證或戶口部并填寫好合作醫療補助呈批表，由村委會審查并公示5天后加具意見。

　　2、由鎮合管辦審核。

　　3、鎮合管會領導審批。

　　4、合管辦開出取款支票由受惠農民帶備身份證件到財政結算中心加蓋印鑒后并到指定信用合作社提取補助金額。

醫療報銷申請書2

尊敬的領導：

　　我是一名退休職工，名叫xx，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

　　退休后，我常感到身體不適，于年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的`化學物質所致，屬于職業病。后經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅19xx年至20xx年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

　　我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。

　　此致

敬禮！

　　退休職工：

　　xx年xx月xx日

醫療報銷申請書3

尊敬的領導：

　　我叫XXX，是XXX學校的'一位老師，今年38歲。

　　我于20xx年11月份在XXX學校打排球時不慎扭傷左足，當時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉，后未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫院門診部，查左足正側位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發現左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學附屬第一醫院檢查，檢查結果顯示：左足跟腱改變，左踝關節積液，需住院進行手術。

　　為了醫療費的報銷問題，我和我的家人先后多次來到醫保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫生也告誡我應盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫院，動了手術，個人自己結清了所有費用。

　　我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫療保險，為此，我懇請領導根據我市職工醫療保險條例及有關規定，落實我的醫療費的報銷，本人及全家不勝感激。

此致

敬禮

申請人：XXX

　　20xx年9月28日星期日

醫療報銷申請書4

xx市社會保險基金管理局xx分局：

　　茲有本人xx，身份證號碼xx，配偶xx，身份證號碼xx，因配偶無業且無任何途徑報銷生育相關費用，特申請以男方名義報銷生育醫療費用。

　　申請人：xx

　　申請日期xx

醫療報銷申請書5

　　醫療保險報銷申請書

　　申請書一：生育醫療保險報銷

　　深圳市社會保險基金管理局XX分局：

　　本人XXX系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育醫療保險參保人（社保卡號： XXXXXXX；電腦號：XXXXXXX），20xx年X月X日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在XX省XX市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為XX市XXXXXX院。本人于20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院異地就醫剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。

　　根據深圳市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感！

　　申請人： (簽字)

　　申請時間：20xx年X月X日

　　醫療保險報銷申請書二：大病醫保報銷申請書

　　尊敬的蘭坪縣民政局領導：

　　本人系蘭坪縣、金頂鎮、金龍村委會四組村民張紅蓮，女，白族，初中文化，現齡28歲。我于20xx年5月結婚后，由于家庭經濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚后幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫院做產前正常檢查，卻被專家醫生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗，并且根據我和愛人在

　　麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關專家醫生的建議下，結合我們的實際

　　情況，商定在麗江就地手術治療。 因此，20xx年4月9日在家人的'陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療，于20xx年4月17日初步治愈出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫療保險報銷程序給予辦理有關手續為謝！

　　特此申請

　　申請人：金龍村委會四組村民張紅蓮

　　20xx年6月8日

　　醫療保險報銷申請書三：住院醫療保險報銷申請書

　　***市醫保中心:

　　本人為城鎮職工醫療保險的參保人，于去年#月#日辦理了參保手續，并按時繳費。按照本市有關規定，本人應于#月開始享受醫保住院統籌資格。在醫保卡領到手之前，本人因###疾病，在####醫保定點醫院住院治療，現申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算發票。

　　申請人：###

　　日期：

醫療報銷申請書6

尊敬的同志：

　　你好！

　　我是一名在校大學生，母親現居住在外婆家，是低保戶，母親于XX年XX月在XX突患精神病，從高處跳下致腳部受傷，手術打入鋼板，術后住進北碚精神病院兩次，現在在XX醫院做手術取出鋼板，醫院以情況不明（我母親第一次手術時沒有參加醫療合作保險，今年才參保）和我母親屬于自殘行為拒絕報銷。

　　我想詢問一下：我母親雖是從高處跳下，但是那是因為她已經患精神病，我覺得對于精神疾病患者，不管是什么情況都不能算為自殘行為。但是醫院的說法是我母親跳樓那是在辦理精神鑒定之前跳下去的，而且辦理精神殘疾鑒定需要一年的`病史，那豈不是精神病患者從第一次患病到辦理殘疾鑒定那段時間里，在無意識情況下對自己造成的傷害都是屬于醫療合作保險里面不被保護的范圍？

　　不知道我母親這個情況是否能進入農村醫療合作保險，能否報銷相關住院費用？

　　謝謝您的解答。

申請人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

醫療報銷申請書7

xx學校領導：

　　根據《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫療費用報銷的規定》的有關規定，本人醫療費用已超出個人帳戶，特向學校申請補助金，請校務會予以審核批示。具體情況為：本人醫保個人帳戶為xx元，實際醫療費用為xx元，醫療費用已超出個人帳戶xx元，超出部分補助金報銷80%為xx元。

　　申請人(簽名)：xx

　　申請時間：20xx年xx月xx日

醫療報銷申請書8

尊敬的領導：

　　我叫xx，是xx學校的一位老師，今年38歲。

　　我于xx年11月份在xx學校打排球時不慎扭傷左足，當時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉，后未予以重視未曾就診治療。xx年2月13日曾就診常寧市中醫院門診部，查左足正側位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發現左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學附屬第一醫院檢查，檢查結果顯示：左足跟腱改變，左踝關節積液，需住院進行手術。

　　為了醫療費的報銷問題，我和我的.家人先后多次來到醫保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫生也告誡我應盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫院，動了手術，個人自己結清了所有費用。

　　我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫療保險，為此，我懇請領導根據我市職工醫療保險條例及有關規定，落實我的醫療費的報銷，本人及全家不勝感激。

此致

敬禮

　　申請人(簽名)：xx

　　申請時間：20xx年xx月xx日

醫療報銷申請書9

***醫保中心：

　　本人為新農合醫療保險的參保人，于去年#月#日辦理了參保手續，并按時繳費。按照本市有關規定，本人應于#月開始享受醫保住院統籌資格。醫療保險報銷申請書。在醫保卡領到手之前，本人因XX疾病，在XX醫保定點醫院住院治療，現申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算發票。

申請人：

20xx年x月x日

醫療報銷申請書10

　　民政局領導：

　　您們好！

　　我叫第一公文網，現在39歲。10歲時，父親患癌癥去世，由姑媽撫養長大。首先在XXX土產公司包瓜子，土產公司破產后由縣勞動局解決了一個全民合同制勞動指標安排到XXX廈工作，沒多久，XXX廈破產（本人還在民福大廈買有保險，至今未對我作任何補償）。之后我就隨丈夫去廣東東莞私人工廠打工。近幾年遇到經濟危機，工廠效益不好，收入低，且禍不單行，于20xx年5月突然患上腰椎結核，全身疼痛無法行走。四處借債花費了5萬多元醫治，終于死里逃生，卻落下了目前無法根治的慢性骨結核病，需要長期服藥，還需要每個月到醫院復查，但是身體里面一部分骨頭已壞死，喪失了勞動能力。現病情稍有好轉可以下地行走，便回親戚家調養身體。現在，我一沒有房子，二沒有生活來源，兒子還在讀初中，全家人僅靠丈夫一個人每月2千多塊工資來維持生活，并且這幾年來還欠下因住院治病借的債有2萬多元未還清，再也沒有多余的錢繼續用于買藥治病，生活十分困難。

　　今特請求民政局領導根據黨和政府的'惠民政策，能給我于絕境中送來一點溫暖，酌情解決我大病醫療救助的一部分費用。盼指準，萬分感謝！

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年x月x日

醫療報銷申請書11

尊敬的XXX縣民政局領導：

　　本人系XXX縣、金頂鎮、金龍村委會四組村民XXX，女，白族，初中文化，現齡28歲。我于xxxx年xx月結婚后，由于家庭經濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚后幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至xxxxx年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩。

　　xxxx年xx月xx日，一直在麗江與愛人務工的`我在家人陪同下，前往萬和醫院做產前正常檢查，卻被專家醫生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗，并且根據我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關專家醫生的建議下，結合我們的實際情況，商定在麗江就地手術治療。

　　因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療，于xxxx年xx月xx日初步治愈出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫療保險報銷程序給予辦理有關手續為謝！

　　特此申請

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

醫療報銷申請書12

　　醫療保險（社保）報銷申請單

　　報銷申請須知：

　　1. 請清楚、完整、正確填寫申請單；

　　2. 當年急診或持藍本門診就醫金額 ＞1800元，超過1800元部分扣除自費金額，報銷50%； 3. 當年持藍本住院或社保卡，出院結賬時醫院直接和社保結算，不再手工社保報銷。

　　4. 報銷時只提交收據及當日開藥處方、診療費小條（不含掛號費）原件，并自己留好復印件；同時，提交檢查結果和病歷復印件。

　　5. 報銷時收據及當日開藥處方，請按時間順序排好，所有診療費小條集中放在最上面，勿粘貼； 6. 請檢查每張收據左上角是否有電腦打印的上傳號，沒有上傳號的除蓋急診章外社保不能報銷，用社保卡看病的`單據直接交商保報銷。

　　7. 有社保卡用藍本看病的請在提交單據的同時提交社保卡，并書寫未用卡說明。 8. 提交時間：每月1-15日收單。

　　9. 負責人：徐維娜，20層人力資源部，分機3017，weina1。

　　此聯員工留存（作為交單依據時,需有交接人簽字有效）

　　人力資源部收單人員簽字：

　　收單日期： 年 月 日（必須填寫）

　　底聯：人力資源部工作人員留存

　　員工簽字：

　　填寫日期： 年 月 日（必須填寫）

醫療報銷申請書13

尊敬的各位領導：

　　我叫xxx，xx市xx鎮xx村xx組人，xx年x月出生，現年xx歲。家境貧寒，初小便中途輟學;孩童時期即患眼疾，因窮困未得到有效治療，而致終生殘疾，已被鑒定為四級(見殘疾證書);自幼營養不良、體弱多病，僅經有限治療，至今數病纏身，多年來經常頭痛、腰痛、胸痛、胃痛、四肢乏力……雖仍存必須的勞動潛力，卻不能從事稍重的體力活動，即便較為簡單的體力勞動也難以天天為繼，總要時常休息，嚴重影響生產和家庭收入。

　　我本抱獨身而終之心，幸姻緣顧盼，xx年xx月方良緣喜結，此時早過而立，年已三十六七。妻xxx，生于xx年x月，現年四十又二，天生殘疾，定為四級(見殘疾證書)，工作困難，劃算欠缺，更難就業，一向賦閑在家，僅操持部分家務。兩個苦人，既然聯結，自始至終，只求溫飽，不求家業。

　　xx年x月，兒子降生，初為人父，甚是喜悅。然而，久而久之，喜少憂多：憂家庭生活開支的來源，憂小兒教育學習的費用，憂自我的身體能否支撐……常常愁眉不展。

　　值得慶幸的.是，在黨和當地各級基層政府的關懷之下，在眾多親朋的關照之下，透過自我的艱苦奮斗、精打細算、勤儉持家，雖然生活中充滿著各種各樣的困難，但總算克服過來，把家庭勉強維持至今。在此，我們全家由衷地個性感謝關懷過我家的各級政府領導。

　　進入xx年以后，隨著小孩的成長和雙方父母的年邁多病，深感家庭開支的日益增大，也因為我和妻子身體尤其是我的身體每況愈下，更感身上負擔沉重。兒子此刻xx縣x中讀高一，一年學雜費用、生活費用需要x萬x千元，家庭務必的最低日常用度需要x千元，本人和家人醫療費用x千x百元，父母贍養費用x千元(已經被照顧了)，總共家庭開支到達x萬x千元。而我家一年的收入只有x萬x千元左右，生活十分拮據，不足部分只有靠借貸和親朋接濟。

　　此刻黨和國家的政策十分英明，更加體恤困難群眾。聽說我家的這種狀況能夠申請低保，我們異常地高興。于是幾經斟酌，我家特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　我完全相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府和各級領導會思考我家的實際困難，解決我家的生活危機，向我家伸出援助之手!

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

醫療報銷申請書14

尊敬的xx縣民政局領導：

　　本人系xx縣、xx鎮、xx村委會xx組村民xx，女，xx族，初中文化，現齡28歲。我于20xx年xx月結婚后，由于家庭經濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚后幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩。

　　20xx年xx月xx日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫院做產前正常檢查，卻被專家醫生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗，并且根據我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關專家醫生的建議下，結合我們的實際情況，商定在麗江就地手術治療。

　　因此，20xx年xx月xx日在家人的陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療，于xx年xx月xx日初步治愈出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的`生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫療保險報銷程序給予辦理有關手續為謝！

　　特此申請

　　申請人：

　　日期：

醫療報銷申請書15

XX醫療保險管理局：

　　我系XX職工，家人在外地無人照顧，因此不得不回老家XX。我于XX年XX月XX日—XX日在XX院住院XX天。現申請外地就醫住院醫療費用報銷，懇請批準。不勝感謝！

　　申請人：XX

20xx年XX月XX日

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