工傷仲裁申請書

時間：2024-10-09 14:23:04 申請書我要投稿

工傷仲裁申請書(精選15篇)

　　隨著時代在進步，申請書在生活中的使用越來越廣泛，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！以下是小編為大家整理的工傷仲裁申請書，希望能夠幫助到大家。

工傷仲裁申請書(精選15篇)

工傷仲裁申請書1

　　申請人：XXX，男，19XX年4月23日出生，漢族，住址：湖南省XX縣XX鎮XX村4組20號。

　　被申請人：廣州XXX物流有限公司

　　住所地：廣州市XX區XX路XX號XX房

　　法定代表人：XXX

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金XX250元(4500元/月×2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的XX個月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×XX個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人XXX于20xx年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20xx年1月4日上午9點上班時，劉XX在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往XX大學附屬第一醫院黃埔院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。20xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。20xx年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

　　基于以上的`事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

　　XX市XX區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　時間：20xx年X月X日

工傷仲裁申請書2

　　申請人：楊某，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號：320703____0202____，住連云區宿城鄉寶山村寶山組_號，

　　被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路_號。

　　法定代表人：徐__。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦____年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，____年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[____]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【____】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的.合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

敬禮

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　____年9月12日

工傷仲裁申請書3

　　申訴人：________先生，男，漢族，________年_______月_______日出生，住址：________________

　　被訴人：________公司，住所：________，法定代表人：________

　　申請仲裁事項：

　　1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關系已經解除;

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業補助金差額29520元(4550元/月×9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫療補助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業補助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);

　　4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);

　　5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。

　　以上總計88052元。

　　事實及理由：

　　申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。_____________年________月________日經東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費，申訴人已經提出與被訴人解除勞動關系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。

　　申訴人認為，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規，給申訴人造成了極大的`損失。為維護自身的合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規的規定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

　　此致

________市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

　　申請人：________

　　時間：_________年________月________日

工傷仲裁申請書4

　　申訴人：XX，男，漢族，198X年X月X日出生

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人;XX，XX律師事務所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人：XX

　　職務：總經理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：四川XX建設工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：XX

　　職務：總經理

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的'按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20xx年2月XX應聘到四川XX建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建設勞務有限公司勞務派遣到四川XX建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人XX后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

　依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　20xx年7月26日

工傷仲裁申請書5

　　申請人：______________，男，48歲，住_______________地。

　　委托代理人：______________，_______________律師事務所律師。

　　被申請人：_________________建筑工程有限公司。

　　法定代表人：_________________，公司經理。

　　公司地址：_________________。

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計42283.5元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

　　事實與理由：

　　被申請人于_____年_____月_____日承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自_____年_____月_____日開始為被申請人施工，_____年_____月_____日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于_____年_____月_____日向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，12月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

敬禮！

申請人：______________

　　_____年_____月_____日

工傷仲裁申請書6

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。

　　工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。

　　住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮李堡村.

　　被申請人:山西省和順縣隆華公司

　　地址：山西省和順縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月；2、一次性就業補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的`傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

　　此致

　　和順縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):

　　20xx年3月25日

工傷仲裁申請書7

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　案由：工傷待遇爭議

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費_______元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金______元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金_______元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；

　　11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的.請求。

　　此致

　　_______勞動爭議仲裁委員會

　　申請人（簽名）：__________

　　_______年____月_____日

工傷仲裁申請書8

　　申請人：______________________，男，48歲，住______________________。

　　委托代理人：_______________________，河南__________律師事務所律師。

　　被申請人：_____________________建筑工程有限公司。

　　法定代表人：___________________，公司經理。

　　公司地址：_____________________號。

　　申請請求：_________________

　　1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費______________________元，伙食補助費______________________元，交通費______________________元，停工留薪期間工資______________________元，護理費______________________元，后續治療費______________________元，以上共計：______________________元。

　　2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

　　事實與理由：

　　被申請人于______________________年承包了__________小區1號樓施工工程，申請人自______________________年______________________月______________________日開始為被申請人施工，______________________年______________________月______________________日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于______________________年______________________月______________________日向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

　　此致

　　__________市勞動仲裁委員會

　　申請人：___________________

　　______________________年______________________月______________________日

工傷仲裁申請書9

　　申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：0319810202XXXX，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，

　　被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路X號。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20xx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20xx】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的.合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

　　此致

　　連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　20xx年 9月 12日

工傷仲裁申請書10

　　申請人：

　　家庭住址：

　　聯系電話：

　　被申請人：

　　單位地址：

　　法定代表人：

　　聯系電話：

　　公司負責人：

　　證明人：

　　住址：

　　職務：

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用_____元。

　　2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。

　　3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理（共___天_____________元）費用____元。

　　4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。

　　5、申請被申請人支付_______因工傷事故養分補助費____元。

　　申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。

　　事實和理由

　　一、入職工作狀況和工傷事故事實

　　本人_______，現年____歲，__，___族，職業___。住本市_______村。于_____Word格式、可編輯排版

　　年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。

　　____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

此致

　　______市勞動人事爭議_____委員會

　　申請人：_________

　　_____年___月___日

　　附件：

　　1、申請人身份證（復印件）

　　2、被申請人公司營業執照（網查打印）

　　3、被申請人公司企業代碼證（網查打印）

　　4、證人證明書（復印件）

　　5、申請人傷殘鑒定書（復印件）

工傷仲裁申請書11

　　申請人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，漢族，身份證：xxx

　　住址：湖南省常寧市xxx號

　　電話：xxx

　　被申請人：xx市xxx辦公設備廠

　　住所：xx市天河區xxx工業區

　　法定代表人：xxx 電話：xxx

　　訴訟請求事項

　　1、確認雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動關系。

　　2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。

　　4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

　　7、支付住院期間的伙食費735元。

　　8、支付停工留薪期間的工資2200元。

　　9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

　　事實和理由

　　申請人于20xx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的`勞動合同，被申請人沒有按相關規定為申請人繳納社保。

　　20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金發放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息。

　　20xx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區人力資源和社會保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號《工傷認定決定書》，認定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

　　基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

xx市天河區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xx

　20xx年xx月xx日

工傷仲裁申請書12

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質：聘任制。

　　住址：xx省xx縣大槐樹鎮李堡村.

　　被申請人: xx省xx縣xx公司

　　地址：xx省xx縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經xx縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的'正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):吉xx

　　20xx年xx月xx日

工傷仲裁申請書13

　　申請人：王，男，漢族，年月日出生，身份證號，住市鎮村，電話。

　　被申請人：有限公司，住市江街78號，電話。

　　法定代表人：黃

　　仲裁請求：

　　一、請求解除申請人與被申請人的勞動關系。

　　二、請求被申請人支付申請人一次性傷殘補助金：本人工資（7 元/月）×9個月=63 元；一次性傷殘就業補助金：社平工資（4738元/月）×9個月=42642元，一次性工傷醫療補助金：社平工資（4738元/月）×4個月=18952元；停工留薪工資：本人工資（7 元/月）×6個月=42 元；生活津貼：本人工資（7 元/月）×7 %×3個月=147 元；住院伙食補助費：元/天×15天=12 元；護理費：8 元/天×15天=12 元；醫療費：1 元；鑒定費：1 元；交通費：5 元。以上共計185114元

　　事實及理由：

　　申請人于年月日到被申請人處上班，工種為模工，每月工資7 元左右。年月日，申請人在工作時右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫院住院治療，住院15天。年月日，重慶市江津區人力資源和社會保障局“ 人社傷認字[2 15]號”《認定工傷決定書》認定申請人上訴受傷系工傷；年月日，江津區勞動能力鑒定委員會“津勞鑒初字﹝2 15﹞ 號”《勞動能力鑒定結論通知書》鑒定申請人受傷為傷殘玖級。

　　現因被申請人未依法向申請人履行支付工傷待遇等義務，申請人為維護自己合法權益，特依據《中華人民共和國工傷保險條例》等規定向貴委提出仲裁申請，望秉公裁決。

　　此致

　　重慶市江津區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　2 15年月日

工傷仲裁申請書14

　　申請人：

　　保男

　　漢族

　　生于年月日系

　　現住

　　身份證號：

　　電話：

　　被申請人：

　　住所地：。

　　法定代表人：

　　電話：1389982 申請事項：

　　1、依法裁決被請人支付申請人后期住院期間的醫療費用元；

　　2、依法裁決被申請人支付申請人護理費共計344 元(前期住院護理費29天*8 元/天=232 元+后期護理費14 天*8 元/天=112 元)；

　　3、依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期間的工資 3 元/月*12個月=36 元；

　　4、依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費3 元/ 天*43天*2人=258 元，及營養補助費3 元天*43天 =129 元；

　　5、依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金18個月*3 元/月=54 元，一次性傷殘補助金9個月*3 元/月；以上五項合計：12631 元。

　　事實與理由：

　　20xx年8月4日早上8點3 分左右，申請人在中央糧食儲備庫直屬庫推移履帶運輸機旁工作時，不慎被腳下的.糧食滑到，被行進過程中的履帶運輸機輪輾傷左腿。后由裝卸隊隊長孫送至醫院住院治療。被診斷為：左股骨遠端閉合性骨折。后申請人因須后期治療，于2 12年9月3日，住進縣人民法院進行后期治療，其醫療費用9 元。2 13年5月7日，經區勞動能力鑒定委員會鑒定，鑒定為九級傷殘。

　　綜上所述，為了早日解決雙方當事人的糾紛，維護申請人合法權益不受侵害，申請人依據《勞動法》、《勞動合同法》及其相關法律規定，特向貴委員會提起勞動仲裁，望貴仲裁委員會依法公正裁決。

　　此致

　　縣勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　20xx年6月13日

工傷仲裁申請書15

　　申請人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。

　　被申請人：_____物流有限公司

　　住所地：__市__區__路__號___房

　　法定代表人：羅__

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的`貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院__院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

　　基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

敬禮

__市__區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：劉__

【工傷仲裁申請書】相關文章：