個(gè)人貨車租賃合同（通用10篇）

　　現(xiàn)今社會(huì)公眾的法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，合同起到的作用越來越大，簽訂合同可以使我們的合法權(quán)益得到法律的保障。那么大家知道合法的合同書怎么寫嗎？下面是小編為大家整理的個(gè)人貨車租賃合同，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　個(gè)人貨車租賃合同 1

　　出租方：(以下簡稱：甲方)

　　承租方：(以下簡稱：乙方)

　　經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商達(dá)成本協(xié)議，條款如下：

　　一、乙方自愿租賃甲方東風(fēng)牌貨車。車牌號(hào)為：_____

　　二、租賃期限：暫定一年(20___年__月__日—20___年__月__日)協(xié)議生效時(shí)乙方一次性向甲方繳納風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)保金20000元。

　　三、租賃費(fèi)用：￥5500元/月(大寫：伍仟伍佰元每月)租金先交后使用每月25日交次月租金。

　　四、付款方式：乙方在接收車輛時(shí)以現(xiàn)金方式一次性付清。

　　五、違約責(zé)任：乙方租用不到半年的扣風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)保金總額的100%，到半年以上的.扣風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)保金的50%.本協(xié)議到期后乙方須保證車輛完整無損歸還給甲方。

　　六、其他約定：

　　1、甲方提供出租車輛，行車的相關(guān)手續(xù)必須齊全。

　　2、乙方在租賃期內(nèi)的一切油耗、修理費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用等由乙方全部承當(dāng)。

　　3、乙方在租賃期內(nèi)所承運(yùn)的各種物資，無國家違禁品，否則，因此而產(chǎn)生一切經(jīng)濟(jì)損失和法律后果，由乙方承當(dāng)全部責(zé)任，并還應(yīng)支付甲方的間接和直接損失費(fèi)￥20000.00元(大寫：貳萬元整)

　　4、乙方在租賃期內(nèi)所發(fā)生的一切交通安全事故，其經(jīng)濟(jì)后果和法律后果，均由乙方承當(dāng)全部責(zé)任。同時(shí)，另行支付甲方間接和直接損失費(fèi)￥20000.00元(大寫：貳萬元整)

　　5、本協(xié)議到期后，乙方應(yīng)及時(shí)歸還車輛給甲方，如需繼續(xù)租賃，則另行協(xié)商租賃的相關(guān)事項(xiàng)。

　　6、年審費(fèi)用1000.00元內(nèi)由承租方負(fù)責(zé)，1000.00元以上由出租方負(fù)責(zé)。出租方將油加滿交承租方，承租方歸還出租方時(shí)需將油加滿。

　　7、本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。

　　8、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效。

　　9、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各存一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　簽約時(shí)間：

　　個(gè)人貨車租賃合同 2

　　出租方：__________________

　　承租方：__________________

　　本著誠實(shí)信用、公平合理的商業(yè)原則，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，雙方就貨車租賃事宜訂立本合同，以便共同遵守。

　　一、標(biāo)的物

　　1.貨車：車牌號(hào)為_________的______牌汽車

　　2.勞務(wù)：出租方同時(shí)提供司機(jī)。

　　二、作業(yè)范圍

　　承租方租用的汽車只限于________________用。

　　三、承租方權(quán)利義務(wù)

　　1.所用燃料由承租方負(fù)責(zé)。

　　2.承租方只有調(diào)度權(quán)。編排送貨計(jì)劃給出租方，送貨計(jì)劃應(yīng)包含產(chǎn)品類型、數(shù)量、運(yùn)送時(shí)效等信息。

　　3.承租方要負(fù)責(zé)對(duì)所租車輛進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，在退租時(shí)如給車輛設(shè)備造成損壞，承租方應(yīng)負(fù)責(zé)修復(fù)原狀或賠償，修復(fù)期照收租費(fèi)。

　　四、出租方權(quán)利義務(wù)

　　1.行車安全、技術(shù)操作由出租方司機(jī)負(fù)責(zé)。

　　2.對(duì)于送貨計(jì)劃上的'信息有異議，應(yīng)及時(shí)通知承租方調(diào)整或者協(xié)調(diào)，直至一致。未及時(shí)通知的，承擔(dān)因此產(chǎn)生的損失。

　　3.若因出租方所派司機(jī)駕駛不當(dāng)造成損壞的由出租方自負(fù)，如果致使承租方不能按合同規(guī)定正常使用租賃車輛，承租方不但不給付出租方不能使用期間的租費(fèi)，而且出租方每天還要償付承租方__________元錢的違約金。

　　五、租期

　　租用期定為一年，自________年_____月_____日起至________年_____月_____日止，承租方如果繼續(xù)使用或停用應(yīng)在5日前向出租方提出協(xié)商，否則按合同規(guī)定照收租費(fèi)或按合同期限將車調(diào)回。

　　六、租金

　　每月為_________元，從合同生效日起計(jì)，每月結(jié)算一次，按月租用，不足一個(gè)月按一個(gè)月收費(fèi)。生效條件為雙方簽字回傳即生效。

　　七、違約責(zé)任

　　1.出租方不得擅自將車調(diào)回，否則將按租金的雙倍索賠承租方。

　　2.承租方必須按合同規(guī)定的時(shí)間和租金付款，否則，每逾期一天，加罰一天的租金。

　　3.若遇到其他原因?qū)е聯(lián)p失的，由責(zé)任方承擔(dān)損失。責(zé)任方的判定原則上由雙方友好協(xié)商，協(xié)商不成的，可申請(qǐng)仲裁或者起訴至被告地的人民法院。

　　八、其它未盡事項(xiàng)，由雙方協(xié)商，另訂附件。

　　九、本合同一式_____份，雙方各執(zhí)正本一份，副本送有關(guān)管理機(jī)關(guān)備案。

　　出租方：___________（蓋章）

　　承租方：___________（蓋章）

　　________年______月________日

　　________年______月________日

　　個(gè)人貨車租賃合同 3

　　甲方(出租方)：

　　身份證號(hào)：

　　乙方(承租方)：

　　身份證號(hào)：

　　擔(dān)保方：身份證號(hào)：

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定，執(zhí)照平等互利的原則，為明確出租方與承租方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)協(xié)商，雙方就車租賃事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方將其所有的(車牌號(hào)：_______車架號(hào)：_______制造廠家：_______出廠日期_______發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)_______)一輛出租給乙方使用。_______年____月____日至_______年____月____日止。

　　三、等相關(guān)手續(xù)交付給乙方。

　　四、每年租賃費(fèi)用人民幣_(tái)___元，大寫_______元整，租賃費(fèi)月付，上交租，每月日前付清。

　　五、在租賃期間內(nèi)車輛的正常維護(hù)保養(yǎng)、修理、違章和交通事故的處理，以及所發(fā)生的費(fèi)用由乙方全部承擔(dān)。

　　六、甲方負(fù)責(zé)車輛的'正常年審費(fèi)用、保險(xiǎn)等國家規(guī)定的車輛本身必須具有的相關(guān)手續(xù)及行車證件。

　　七、乙方對(duì)租賃車輛要妥善保管，如保管或駕駛不善造成車輛損壞，由乙方按照保險(xiǎn)公司的賠償標(biāo)準(zhǔn)賠償甲方。

　　八、本合同在履行過程中發(fā)生爭議，雙方協(xié)商不成由甲方住所地法院管轄。

　　九、如乙方違約將由蒙D52927解放前四后八車作為賠償，租賃期間甲方不得無故將此車收回，如違約按1000元/天賠償給乙方作為損失。

　　十、本合同一式貳份，甲乙雙方各持一份，簽字蓋章后生效。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　________年____月____日

　　個(gè)人貨車租賃合同 4

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　經(jīng)雙方商定，自______年______日起，甲方租賃乙方車號(hào)為______廂式貨車壹輛，該車作為甲方運(yùn)輸家具及相關(guān)物品使用。

　　甲方義務(wù)：

　　1、自承租之日起，每______月______日按足月支付乙方貨車租賃金陸千五百元正(￥______元)，出市區(qū)長途運(yùn)費(fèi)另行計(jì)算。(計(jì)費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)另附)

　　2、甲方保證租賃乙方貨車期間不做違法用途。

　　乙方義務(wù)：

　　1、自承租之日起，乙方提供司機(jī)壹名，搬運(yùn)工壹名，為甲方提供使用。

　　2、乙方不能在甲方承租期限內(nèi)私自將該貨車他用，否則給甲方造成損失，甲方有權(quán)在貨車租金中扣除相應(yīng)金額。

　　3、乙方人員在運(yùn)輸貨物期間如給甲方造成貨品破損，一切損失由乙方承擔(dān)。按廠家補(bǔ)件計(jì)費(fèi)，如可維修，乙方承擔(dān)維修費(fèi)用。

　　4、乙方修理維護(hù)車輛費(fèi)用由乙方自負(fù)。

　　5、乙方司機(jī)在運(yùn)輸貨物過程中違反交通規(guī)則，造成國家相關(guān)部門處罰，罰金由乙方承擔(dān)。

　　6、乙方車輛耗油費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。

　　7、乙方人員須嚴(yán)格按照——員工手冊(cè)中的相應(yīng)規(guī)定規(guī)范自己行為，如違反，甲方按———員工處罰規(guī)定處理。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　_________年____月____日

　　個(gè)人貨車租賃合同 5

　　承租方：________

　　出租人：________

　　一、出租人將________輛________車租給承租人使用，車號(hào)分別是：

　　二、租期為________年，______年________月________日起至________年________月________日止。

　　三、租金每車每月為_______元，從合同生效日起計(jì)，每月結(jié)算一次，按月租用，不足一個(gè)月按一個(gè)月收費(fèi)。所用燃料由承租人負(fù)責(zé)。

　　四、承租人租用的汽車只用于________________________。承租人只有調(diào)度權(quán)，行車安全、技術(shù)操作由出租人司機(jī)負(fù)責(zé)。

　　五、承租人要負(fù)責(zé)對(duì)所租車輛進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，在退租時(shí)車輛如有損壞，應(yīng)負(fù)責(zé)修復(fù)原狀或賠償，修復(fù)期照收租金。因出租人所派司機(jī)駕駛不當(dāng)造成損壞的由出租人自負(fù)，如果致使承租人不能按合同規(guī)定正常使用租賃車輛，承租人不負(fù)擔(dān)不能使用期間的租金，出租人應(yīng)承擔(dān)每日租金等額的違約金。

　　六、違約責(zé)任。出租人不得擅自將車調(diào)回，否則將按未運(yùn)輸期限租金額賠償承租人。承租人必須按合同規(guī)定的'時(shí)間和租金付款，否則，每逾期一天，加罰一天的租金。

　　七、其他未盡事項(xiàng)，由雙方協(xié)商，協(xié)商不成，按照合同法規(guī)定辦理。

　　八、本合同一式份，雙方各執(zhí)正本一份。

　　出租人：(蓋章)________

　　承租人：________(蓋章)

　　簽約時(shí)間：________

　　個(gè)人貨車租賃合同 6

　　承租方(甲方)：________

　　出租方(乙方)：________

　　甲方委托乙方的租用車輛;為明確雙方的權(quán)益和義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商，簽定本協(xié)議如下：

　　一、車輛：乙方按甲方要求，提供________座的________車________輛，允許載人數(shù)為________人(不含司機(jī))，超過該人數(shù)，司機(jī)有權(quán)拒載，否則所有責(zé)任由甲方負(fù)責(zé)。

　　二、費(fèi)用：共________元

　　費(fèi)用(________)包含、(________)不含：所有過路費(fèi)、過橋費(fèi)、停車費(fèi)。

　　三、權(quán)利義務(wù)：

　　1、乙方根據(jù)甲方提供大概行程進(jìn)行報(bào)價(jià)，如甲方實(shí)際用車，超出原計(jì)劃，需根據(jù)新的行程計(jì)價(jià)，否則乙方司機(jī)有權(quán)拒載。在用車期間，甲方需負(fù)責(zé)乙方司機(jī)的食、宿(二天以上)問題。

　　2、為確保雙方權(quán)益，甲方在確定用車時(shí)(用車前)，至少支付給乙方50%保證金________元，如因甲方原因，取消用車，保證金不予退還(未付保證金個(gè)人或單位，確定用車，臨時(shí)變更，取消或改用車日期，需支付車款50%做誤工費(fèi))。單接送用車，甲方預(yù)約侯車時(shí)間，不能超過1小時(shí)，否則每小時(shí)另支付司機(jī)加班費(fèi)￥100元;乙方司機(jī)按預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到達(dá)指定地點(diǎn)(遲到不能超過15分鐘)，否則視乙方違約，扣除￥100元，超過50分鐘(非人為造成，如：道路嚴(yán)重堵塞、天災(zāi)人禍、車禍等)，將賠償甲方全部損失(協(xié)議租車價(jià))。

　　3、出車事宜，由甲方統(tǒng)一合理安排，但鄭重聲明，甲方不得利用乙方汽車，作為非法用途，不得載易燃物品;不得強(qiáng)迫司機(jī)做違背法律、道德的事情，不得超載(超過汽車座位人數(shù))，否則乙方有權(quán)拒絕;所造成法律、經(jīng)濟(jì)問題，由甲方承擔(dān)。

　　4、乙方駕駛員需遵守公司的各項(xiàng)規(guī)章制度，需按時(shí)待令派遣;必須遵守司機(jī)駕駛條例，有一定的.職業(yè)道德。

　　5、乙方負(fù)責(zé)合約期間，汽車行使中(客人在車上)的人生意外保險(xiǎn)，顧客離開車輛的保險(xiǎn)，由甲方自行負(fù)責(zé)。

　　6、合約期間，乙方負(fù)責(zé)非甲方原因造成的交通事故及其它意外事故所造成的損失，如因甲方原因?qū)е?如：強(qiáng)迫司機(jī)行為造成的，甲方人員駕駛丙方汽車造成的)，由甲方承擔(dān)一切責(zé)任。

　　三、違約責(zé)任：

　　甲乙雙方當(dāng)事人如違反合同約定，違約方應(yīng)當(dāng)對(duì)守約方承擔(dān)賠償責(zé)任，乙方不參與任何經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任，但乙方有義務(wù)從中調(diào)解。

　　四：合同期限

　　本合同自________年________月________日起生效，至________年________月________日止。到期后在雙方均同意的情況下，可再簽租用合同。

　　五、合同文本

　　本合同一式二份，甲方/乙方各執(zhí)一份。本合同自雙方當(dāng)事人簽章時(shí)生效，并具法律責(zé)任。

　　承租方：________(簽章)

　　出租方：________(簽章)

　　電話：________

　　電話：________

　　地址：________

　　地址：________

　　代表人簽字：________

　　代表人簽字：________

　　日期：________

　　日期：________

　　個(gè)人貨車租賃合同 7

　　甲方（出租方）：______________

　　乙方（承租方）：______________

　　鑒于甲方合法擁有以下所述大貨車之所有權(quán)，并同意將其出租給乙方使用；乙方因業(yè)務(wù)需要，愿意承租該車輛。雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、租賃車輛信息：車牌號(hào)_________，車型_________，車輛識(shí)別號(hào)_________，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)_________，租賃時(shí)車輛狀況良好，各項(xiàng)手續(xù)齊全有效。

　　二、租賃期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。

　　三、租金及支付方式：租金為每月人民幣_(tái)________元（大寫：__________________），乙方應(yīng)于每月初的前____日內(nèi)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付給甲方指定賬戶。

　　四、車輛使用與維護(hù)：乙方應(yīng)合法合規(guī)使用車輛，承擔(dān)租賃期間車輛的保養(yǎng)、維修及因使用不當(dāng)造成的所有損失。車輛發(fā)生事故時(shí)，乙方應(yīng)立即通知甲方，并按法律法規(guī)處理。

　　五、違約責(zé)任：任何一方違反本合同約定，均應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元，并賠償因此給對(duì)方造成的`損失。

　　六、合同解除與終止：雙方可協(xié)商一致解除合同，或按合同約定條件終止合同。合同期滿，乙方應(yīng)按約定時(shí)間和地點(diǎn)歸還車輛。

　　七、爭議解決：因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

　　八、其他：本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方（簽字/蓋章）：__________ ____年____月____日

　　乙方（簽字/蓋章）：__________ ____年____月____日

　　個(gè)人貨車租賃合同 8

　　甲方（出租方）：_____________

　　乙方（承租方）：_____________

　　鑒于甲方合法擁有以下所述大貨車之所有權(quán)，并同意將其出租給乙方使用；乙方因業(yè)務(wù)需要，向甲方承租該車輛。雙方根據(jù)平等、自愿原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、租賃車輛信息：車牌號(hào)_____________，品牌型號(hào)_____________，車輛識(shí)別碼_____________，車輛狀況良好，符合安全行駛標(biāo)準(zhǔn)。

　　二、租賃期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。

　　三、租金及支付方式：租金為每月人民幣_(tái)____________元（大寫：_______），乙方應(yīng)于每月____日前支付給甲方。支付方式為（如：銀行轉(zhuǎn)賬）。

　　四、車輛使用與維護(hù)：乙方應(yīng)合理使用車輛，保持車輛整潔，并按照車輛使用說明書進(jìn)行日常保養(yǎng)。車輛發(fā)生故障或損壞時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方并承擔(dān)維修費(fèi)用（因甲方車輛本身問題導(dǎo)致的除外）。

　　五、違約責(zé)任：任何一方違反本合同條款，均應(yīng)向?qū)Ψ匠袚?dān)違約責(zé)任，并賠償因此給對(duì)方造成的經(jīng)濟(jì)損失。

　　六、爭議解決：因本合同引起的或與本合同有關(guān)的.任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，可提交_____________仲裁委員會(huì)仲裁或向_____________人民法院提起訴訟。

　　七、其他：本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方（簽字/蓋章）：_____________

　　____年____月____日

　　乙方（簽字/蓋章）：_____________

　　____年____月____日

　　個(gè)人貨車租賃合同 9

　　甲方（出租方）：_________

　　乙方（承租方）：_________

　　鑒于甲方合法擁有以下所述大貨車（以下簡稱“車輛”），車牌號(hào)為_________，車型為_________，乙方因業(yè)務(wù)需要，特向甲方租賃該車輛。雙方根據(jù)平等、自愿原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、租賃期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。

　　二、租金及支付方式：租金為每月人民幣_(tái)___元整（大寫：_______），乙方應(yīng)于每月____日前支付給甲方。支付方式為__（如：銀行轉(zhuǎn)賬）。

　　三、車輛使用：乙方承諾僅將車輛用于合法用途，并承擔(dān)租賃期間車輛的使用、維護(hù)、保養(yǎng)及因使用產(chǎn)生的所有費(fèi)用（包括但不限于油費(fèi)、過路費(fèi)、停車費(fèi)等）。

　　四、保險(xiǎn)與事故：車輛已投保交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)用由甲方承擔(dān)。租賃期間若發(fā)生交通事故，乙方應(yīng)立即通知甲方及保險(xiǎn)公司，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任及超出保險(xiǎn)賠償范圍的費(fèi)用。

　　五、違約責(zé)任：雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本合同，任何一方違反本合同條款，均應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償對(duì)方因此遭受的'損失。

　　六、合同終止：租賃期滿或雙方協(xié)商一致可提前終止本合同。乙方應(yīng)在合同終止后____日內(nèi)歸還車輛，并保證車輛處于良好狀態(tài)。

　　七、爭議解決：因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　八、其他：本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方（簽字/蓋章）：_________ ____年____月____日

　　乙方（簽字/蓋章）：_________ ____年____月____日

　　個(gè)人貨車租賃合同 10

　　甲方（出租方）：_____________

　　乙方（承租方）：_____________

　　鑒于甲方合法擁有并有權(quán)出租以下所述大貨車，乙方因業(yè)務(wù)需要擬租賃該車輛，雙方根據(jù)平等、自愿原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、租賃車輛信息：甲方同意將車牌號(hào)為_____________，品牌型號(hào)_____________，車輛識(shí)別碼為_____________的大貨車出租給乙方使用。

　　二、租賃期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。

　　三、租金及支付方式：租金為每月人民幣_(tái)____________元（大寫：_____________），乙方應(yīng)于每月____日前支付當(dāng)月租金至甲方指定賬戶。

　　四、車輛使用與維護(hù)：乙方應(yīng)合理使用并妥善保管車輛，承擔(dān)租賃期間車輛的'一切維修費(fèi)用及因乙方原因造成的車輛損失。

　　五、保險(xiǎn)與事故處理：甲方應(yīng)確保車輛在租賃期間具有有效的交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)險(xiǎn)。若發(fā)生交通事故，乙方應(yīng)立即通知甲方及保險(xiǎn)公司，并按法律規(guī)定及保險(xiǎn)條款處理。

　　六、違約責(zé)任：任何一方違反本合同約定，均應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元，并賠償因此給對(duì)方造成的損失。

　　七、合同變更與解除：本合同一經(jīng)簽訂，非經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽訂書面協(xié)議，不得擅自變更或解除。

　　八、爭議解決：因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　九、其他：本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方（簽字/蓋章）：_____________ ____年____月____日

　　乙方（簽字/蓋章）：_____________ ____年____月____日

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