慢性病工作計劃

時間：2024-11-02 23:09:49 雪桃工作計劃我要投稿

關于慢性病工作計劃（精選15篇）

　　時間過得可真快，從來都不等人，前方等待著我們的是新的機遇和挑戰，該好好計劃一下接下來的工作了！好的計劃都具備一些什么特點呢？下面是小編整理的慢性病工作計劃，歡迎大家分享。

關于慢性病工作計劃（精選15篇）

　　慢性病工作計劃 1

　　為了預防、控制常見病慢性病的發生，保障學生的身體健康，特針對一些常見病的情況落實有關防治措施與計劃。

　　1、近視眼的預防與治療

　　輕度近視即應引起注意，盡量找出原因以防程度加深，原則上講，患近視眼后，應在眼科醫生驗光之后，配戴合適的矯正眼鏡，使視物清晰，減輕視覺疲勞。學校要加強宣傳力度，及早預防：

　　①不在暗處及行進的車船上看書，不要躺著看書，堅持每天做眼保健操，定期檢查視力。

　　②閱讀寫字時，桌面上的照明不低于25W，姿勢要端正、眼睛離桌面的距離應保持在33厘米左右。

　　③在看電視時，應保持室內一定的亮度，人距電視2.5－3米左右，并最好不超過半小時就休息10分鐘。

　　④看書學習1小時之后，可眺望遠方的'綠色花草樹木。

　　⑤不要戴別人的眼鏡，以免對眼睛造成損害。

　　2、營養不良和肥胖

　　學生營養不良和肥胖評定方法是：以同等身高標準體重值為100%，體重在標準體重91-110%范圍內為營養狀況良好，低于90%為營養不良，學習體重在標準體重的111-120%為超重，高于120%為肥胖。目前中小學生中營養不良和肥胖的患病率均已超過10%營養不良將導致學生生長發育障礙，而肥胖是高血壓、高血脂癥、動脈粥樣硬化、糖尿病等的誘發因素之一。這兩種疾病均與日常飲食關系密切。學校計劃針對此種情況開展午餐營養配餐工作，同時也希望家長為學生做好早晚兩餐，幫助學生改掉偏食習慣，做到熱量和營養素的合理搭配。

　　3、紅眼病

　　做好宣傳工作，紅眼病好發于夏秋季。預防要避免與病人接觸，若接觸病人，要用肥皂洗手；不用手揉眼，手帕、毛巾、臉盆等應個人專用；禁止食用刺激性食物與飲酒；患病后不到公用澡堂洗澡、游泳池游泳。一旦發現紅眼病人，立即隔離治療。

　　4、怎樣預防齲齒、牙周病

　　教育學生保持口腔衛生、堅持早晚刷牙，方法要正確，飯后漱口；交替選用各種牙膏刷牙；合理飲食，少吃糖，養成良好的飲食習慣；定期檢查。每學年定期發放保健牙刷，利用健康教育課教授學生怎樣保護牙齒。

　　5、做好體檢工作

　　首先做好宣傳，發告家長書，體檢后及時反饋，如有疾病者可以及時達到治療。

　　6、同時向教職員工做好高血壓、糖尿病、心腦血管等其他慢性病的預防宣傳教育工作。人人知曉，養成良好的生活方式，健康行為。

　　慢性病工作計劃 2

　　20xx年7月9日衛生部疾病預防控制局副局長孔靈芝在衛生部例行新聞發布會上指出，《中國慢性病防治工作規劃(20xx—20xx年)》明確了各級政府和各相關部門在慢性病防治工作中的職責，并提出將健康融入各項公共政策的發展戰略。孔靈芝通報了中國慢性病防治工作進展情況，并對《中國慢性病防治工作規劃(20xx—20xx年)》和慢性病防控專家共識、慢性病防控核心信息等有關情況作解讀。

　　據介紹，慢病防治規劃的編制從啟動到印發，共歷時近兩年的時間。經過多方協調，凝聚了共識，于今年5月由15個部委頒布實施。《規劃》緊密圍繞“人均期望壽命提高1歲”的健康核心目標，著力打造全國的慢性病防治服務體系，建立慢性病綜合防治工作機制，明確“十二五”期間慢性病防治的具體目標和策略措施。

　　孔靈芝稱，規劃內容突出了四個特點：

　　一是構建政府主導、部門合作的跨部門協調機制，明確了各級政府和各相關部門在慢性病防治工作中的職責，提出將健康融入各項公共政策的發展戰略。

　　二是健全慢性病綜合防治專業體系，建立疾病預防控制機構、醫院、專病防治機構、基層醫療衛生機構在慢性病防治中的分工負責和分級管理機制，逐步實現資源和信息的共享。

　　三是按照三級預防策略，針對全人群、高風險人群和慢病性患者分別提出有效的防治措施，體現預防為主、防治結合、關口前移、重心下沉的基本原則。

　　四是要借力衛生城鎮、健康城鎮創建，開展示范區建設和省部共建、搭建慢性病綜合防治的平臺，突出重點、分類指導，提高慢性病綜合防治的能力和水平。規劃的制定和出臺對提高各級政府重視，加強組織領導，完善部門協作機制和指導地方開展工作具有重要意義。

　　孔靈芝指出，為推進規劃實施，衛生等部門積極采取措施，著力開展了以下工作：一是加大宣傳的動員力度。衛生部聯合14個部委局、有關國際組織、一些國家政府代表和企業代表召開了宣傳貫徹規劃的研討會，結合本部門領域的工作，研究提出了具體的措施，中國健康教育中心制定了慢性病的防治核心信息，為各地開展健康教育和健康促進提供技術支持。

　　二是增加公共財政投入，中央財政率先加大的.對慢性病防控的投入力度。20xx年醫改重大專項慢性病防控項目中央財政投入資金較20xx年增長了近1倍，地方各級財政也將加大慢性病防控項目的配套經費。

　　三是引導社會各界廣泛參與。中華預防醫學會等學會、協會組織了多種形式的活動，響應支持規劃的發動，中鹽、中糧等大型國企提出減鹽，開發健康食品等行動的倡議，積極支持衛生部等部門落實規劃。衛生部疾病預防控制專家委員會慢性病防治分會近70位知名專家形成專家共識，向各級政府、社會各界、廣大群眾和衛生系統提出了加強慢性病防治的建議。

　　四是加強指導和評估。目前衛生部已經啟動了重點慢性病專項行動計劃的制定工作，委托中國疾控中心、國家心血管病中心、國家癌癥中心、中華醫學會呼吸病分會等專業機構分別組織編制慢性病危險因素與監測、心血管病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸疾病的行動計劃，爭取盡早發布，指導各地進行實施。衛生部還將會同相關部門，建立協調機制，制定規劃實施評價體系，共同對規劃落實情況實施考核和評價。

　　慢性病工作計劃 3

　　為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，進步慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規范》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

　　一、工作目標

　　扎實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規范展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。

　　(一)高血壓工作目標

　　1、發現并登記高血壓患者800余名；

　　2、對最少700名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%；

　　3、發現并最少登記高危人群100名；

　　4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；

　　5、高危人群的干預有記錄及效果評價；

　　6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

　　(二)糖尿病工作目標

　　1、發現并最少登記糖尿病患者240名；

　　2、最少對其中200名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率達60%；

　　3、發現并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達60%；

　　5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；

　　6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

　　二、主要內容和工作任務

　　1、高危人群發現和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規范展開自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動態化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。

　　社區慢病管理工作計劃：

　　1、社區衛生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區站—居委會防治網絡。

　　2、根據社區普查結果，建立社區站慢病統計學資料，制定年度工作計劃和工作總結。

　　3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄。有條件的'可實行微機管理。

　　4、社區衛生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。

　　5、社區衛生服務站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發放慢性病宣傳材料。

　　6、社區衛生服務站應開設慢性病咨詢電話熱線。

　　7、社區內應有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關的健身活動。

　　8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統計上報。

　　慢性病工作計劃 4

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的`防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：

　　一、工作目標

　　1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

　　2、完成20xx年12月糖尿病建檔數538人。

　　3、安排公共衛生小組輪流下鄉免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務人口建檔率達35%；

　　2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓、糖尿病工作目標

　　1、新發現病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名；

　　2、對高血壓、糖尿病患者進行規范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

　　3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；

　　4、對高危人群的干預有記錄及效果評價。

　　慢性病工作計劃 5

　　為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規范》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本計劃：

　　一、居民健康檔案管理

　　1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。

　　2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的`基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。

　　3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。

　　4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。

　　二、65歲以上老年人健康管理

　　1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。

　　2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。

　　3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。

　　4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。

　　三、高血壓病患者健康管理

　　1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。

　　2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

　　3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

　　4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項

　　5、認真學習服務規范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。

　　6、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。

　　四、2型糖尿病患者健康管理

　　1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。

　　2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

　　3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

　　慢性病工作計劃 6

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。

　　2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院后勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室建立控煙督導登記本，有記錄可查。

　　5、對我院健康食堂進行規范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。

　　二、疾病監測工作目標

　　對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測并登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應管理。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區疾婦站。

　　3、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。

　　4、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。

　　5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。

　　四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　根據基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的`生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。

　　4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換1次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

　　5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。

　　五、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　六、評估

　　1、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　七、督導和考核

　　我院醫教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。

　　各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

　　慢性病工作計劃 7

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報告制度和獎懲辦法，并每月開展自查，責任落實到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識以及技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4、以我院為核心，鄉村醫生為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各鄉村醫生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座、自我管理小組活動及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的'防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、慢性病病例實行網絡直報，一周內網上卡片錄入及時，審核未通過的個案及時調查核對。同時每月8日按時上交各類慢性病卡片。對本轄區內的慢性病病例，及時做好初訪并錄入。平時注重數據維護，做好死亡補發病及查重工作。

　　7、掌握轄區人口出生、死亡等基礎資料，每月收集整理并實行網絡直報，對審核未通過的個案及時調查核對。同時每月8日上交上月死亡醫學證明書。

　　8、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統，應有隨訪記錄。

　　二、實施方案

　　建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者報告卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村保健站繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者報告卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村保健站繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

　　對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

　　三、基層一般人群的健康促進

　　根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　　1、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次慢性病健康知識宣傳內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、保健站等發放給基層人群。

　　2、在轄區各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。設立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個村每2個月舉辦一次活動。

　　3、在轄區各村開展免費測血壓。

　　四、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村保健站的醫生進行業務培訓，至少半年一次，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　五、評估

　　1、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，35歲患者首診測血壓開展情況等。

　　2、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　六、督導和考核

　　1、我院負責對轄區內的村保健站督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

　　2、社區慢性病管理考核要求：

　　利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識，通過健康教育，使居民血壓知曉率≥70%。

　　實施35歲以上首診測血壓制度，要求首診測壓率≥95%。

　　對篩查出的高血壓高危人群進行登記與干預，要求登記數不少于門診血壓異常數，干預率≥60%。社區高血壓患者發現率≥12%，對高血壓患者實行分級管理，隨訪頻次根據危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥95%、規范管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%。

　　對篩查出的糖尿病高危人群進行登記與干預，干預率≥60%。社區糖尿病患者發現率≥20%，對糖尿病患者實行分級管理，隨訪頻次根據危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%，規范管理率80%以上，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。

　　對醫院監測的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進行登記，社區登記數量不少于中心反饋數，登記率100%，每季開展隨訪一次。

　　對20xx年首次診斷的腫瘤患者進行危險因素調查，填寫調查表，要求調查率100%。

　　積極開通短信提醒平臺，通過短信群發方式提醒患者前來接受隨訪，70歲以上老年人或行動不便的高血壓、糖尿病患者實施主動性入戶干預，入戶管理率≥90％。

　　組織責任醫生進行培訓，每半年不少于1次，收集培訓資料，首次培訓進行考核，要求合格率≥90%。

　　及時收集、整理社區慢病管理季報表，于每季度次月5號上報疾控中心，報表內容真實準確。

　　3、慢性病監測考核要求：

　　對本轄區內的慢性病病例，及時做好初訪并錄入。平時注重數據維護，做好死亡補發病及查重工作。漏報率≤5%、報卡及時率≥95%、初訪及時率≥95%。

　　慢性病發病報卡填寫完整，字跡清晰可認。

　　對網絡系統提示需隨訪病例及時做好隨訪并錄入。

　　根據浙江省公共衛生監測方案要求，每3年將開展1次居民慢病監測漏報調查和成人行為危險因素調查，各監測點應配合完成資料收集，質量符合要求。

　　4、全人群出生、死亡監測考核要求：

　　要求報告率達100%，報告及時率≥95%。（有接生資格的醫療單位及時上報本院接生的所有出生個案，無資格接生的醫療單位每月僅上報本地戶籍在桐鄉市范圍以外出生的卡片，網上錄入及時，內容填寫完整準確。）

　　出生、死亡卡片內容填寫完整，字跡清晰可認。

　　慢性病工作計劃 8

　　隨著人們生活水平的不斷提高，慢性病在我國呈不斷上升的趨勢，嚴重威脅人民身體健康。慢性病在我國主要有心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨質疏松等。為加強慢性病管理，制定工作計劃如下：

　　1、開展社區疾病調查工作，了解本轄區內慢病人數及分布并建立檔案。

　　2、重點對高血壓、冠心病加強管理，對就醫的.高血壓、冠心病病人隨時建立檔案。

　　3、為社區內35歲以上人群進行免費查體，進一步篩選高血壓及冠心病病人，并進行微機管理。

　　4、對高血壓及冠心病病人進行監測及治療，及時調整治療方案，使心電圖及血壓控制在最佳水平，防止并發癥的發生，為高血壓病人免費測血壓，對冠心病病人發放優惠卡，實行心電圖檢查半價等措施。

　　5、定期訪視（包括入戶訪視、電話訪視），對冠心病及高血壓病人隨時了解他們的病情。

　　6、開展健康教育工作，對就診的病人隨時進行健康教育，發放健康教育處方，并通過“健康教育專欄”進行宣傳高血壓、冠心病的有關知識，增進居民防病治病意識。

　　7、定期開展高血壓、冠心病專題講座，參加對象為高血壓及冠心病病人。

　　8、通過健康教育等措施對邊區居民進行行為干預，使之采納健康生活方式，改變不良生活習慣。如：宣傳戒煙、少量飲酒、適當進行體育鍛煉等。

　　9、年終對開展的工作進行評估總結。

　　慢性病工作計劃 9

　　為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”工作，結合學校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務入手，認真組織實施慢性病干預項目，特制定20xx年工作計劃。

　　一、建立組織、完善網絡、落實責任

　　為加強對慢性病綜合防治工作的領導，我校專門成立了慢性病防治工作領導小組，負責全校慢性病綜合防治工作的組織領導、工作協調；責成專門科室負責項目工作的組織落實。開展綜合防治工作具體安排、業務指導、人員培訓、質量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學校工作計劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責與任務，從而建立起了上下貫通、各司其職、協調聯動的慢性病防治網絡和工作隊伍。

　　二、摸清底數、建檔建卡、實施干預管理。

　　為了實現對慢性病患者的干預與管理，采取多種途徑發現慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統計，對確診高血壓、糖尿病患者，進行登記，然后報鎮人民醫院及時建檔管理。之后，配合鎮人民醫院醫生嚴格按照防治方案相關要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實行分類、分級、動態管理與干預，填寫慢病管理卡（冊）。

　　我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預措施主要有以下方面：一是發放健康教育處方；二是要求患者定期隨訪指導，了解患者病情變化及用藥情況，復查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅持用藥，并根據治療效果給予相應指導，同時填寫慢病管理手冊和管理卡；三是實施面對面干預，針對每名患者的病情及其主要病因進行面對面、個體化干預，如指導其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業人士為師生進行慢性病防治知識講座，講解相關防治知識并接受咨詢。

　　三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。

　　為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據校內慢性病高危人群特點，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的`開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實健康教育課，保證每學期8-9學時，結合地方及學校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內容。有統一教案、有教師、有考核。

　　四、積極爭創示范食堂、示范單位活動。

　　對照《xx省全民健康生活方式行動示范創建工作實施方案（試行）》，積極爭創示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養成分標簽”。按照職責分工加大食品安全監管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。

　　五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。

　　以“走家庭、走社區”宣傳教育活動為載體，以校園網、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學生及家長在學習生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認識，形成學校、家長、社區的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關系。

　　六、改善師生教學、學習條件，經常督促學生學習習慣。

　　努力改善學生學習，教師教學的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學具合格，課桌椅可調，教室微小氣候定期監測。要求教師經常性督促學生良好學習習慣的養成。如注意書寫要求，坐姿正確等。

　　七、深入開展全民健身運動。

　　認真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。實施體育、藝術2+1項目。重視學校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。

　　八、做好學生常見病、多發病的防治工作。

　　對學生中常見病、多發病，如近視、齲齒、肥胖、營養不良等，加強監測，努力實施矯治計劃。

　　慢性病工作計劃 10

　　為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”工作，結合學校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務入手，認真組織實施慢性病干預項目，堅持以人為本，廣泛深入開展全民健康教育，保障人民身體健康，現將一年來的教育工作開展情況總結如下：

　　一、加強領導，進一步完善慢性病綜合防治工作組織機構與網絡

　　根據各級健康教育工作的要求和安排，區教育局再次強調和部署了健康教育工作，重新調整學校慢性病綜合防治工作領導小組，成立以校長為組長、各部門長為成員的慢性病綜合防治工作領導小組，研究分析健康教育工作中存在的問題，分工明確，進一步明確工作責任，要求各位教師合理分配工作時間、突出重點、狠抓落實，切實提高工作效率和執行能力，加快慢性病綜合防治工作步伐，在短時間內務求實效，使健康教育機構、網絡進一步完善，有力地推動我校慢性病綜合防治工作的開展。

　　二、加強慢性病綜合防治工作宣傳陣地建設

　　學校十分注重慢性病綜合防治工作宣傳陣地的建設，設置固定健康教育宣傳欄，每月定期更換宣傳欄內容。主要宣傳吸煙有害健康、預防性病艾滋病、計劃免疫知識、常見慢性病防治、飲食衛生及根據季節變化的疾病防治知識等，增加全體師生的健康知識，提高健康意識及健康行為，促進不良健康行為轉變，推動了健康教育工作的'深入開展。還以告家長書的形式將學校開展的慢性病綜合防治工作發放到學生家長手中。

　　三、開展多種形式的健康教育與咨詢活動，提高師生的健康意識

　　按照健康教育工作要求，分別利用世界衛生日、結核病防治日、計劃免疫日、世界無煙日、碘缺乏病防治等節日組織人員在學校多次開展健康教育、健康咨詢等活動，發放健康教育宣傳資料，通過咨詢活動使廣大居民的健康意識有所提高。

　　四、加強慢性病綜合防治工作的資料收集

　　慢性病綜合防治工作領導小組對于資料的收集整理、宣傳欄的內容、活動場地等進行檢查督導，使各各位教師重視健康教育工作，按照要求進行健康知識培訓，各項資料分類歸檔。

　　慢性病工作計劃 11

　　一、學生防肥胖工作

　　（一）加強健康教育，提高肥胖危害性知曉度。針對學生家長，開展學生合理營養的健康宣教，利用家長會等機會，進行多方面內容的專題講座；擴大宣傳覆蓋面，提高肥胖危害知曉度。

　　（二）加強體育鍛煉，幫助肥胖學生增強體質。認真上好體育課，加強體育課堂教學管理，對體育課運動負荷進行評價，指導學生科學鍛煉。認真組織做好廣播操，上好體育活動課，提高學生對體育鍛煉的興趣，培養學生養成良好的鍛煉習慣。

　　（三）加強肥胖監測，掌握學生肥胖發生狀況。定期對學生進行體質監測，并對體質監測資料進行分析，了解學生肥胖發生總體情況，建立超重或肥胖學生檔案，作為肥胖干預的重點對象。

　　（四）加強家校溝通，指導家長落實配合工作。對肥胖學生或有肥胖趨勢的學生要及時與家長取得聯系，并同步加強對家長的健康教育，指導家長為學生提供營養均衡的膳食，并督促學生適量運動。家長與學校相互配合，共同控制學生體重。

　　（五）開展重點干預，力爭降低肥胖檢出率。針對肥胖學生或有肥胖趨勢的學生，開設有針對性的專業化矯治訓練活動，增加學生活動量，合理膳食，積極幫助學生控制體重，增強體質。

　　二、學生防齲齒工作

　　（一）提高認識，高度重視兒童齲齒防治工作。齲齒被世界衛生組織列為僅次于癌癥、心血管疾病的`第三大非傳染性疾病，齲齒的高發期為6—14歲。齲病已嚴重影響中小學生的身體健康，衛生部已將中小學生和幼兒園幼兒列為開展牙病防治、促進口腔健康的重點人群。因此，有計劃地開展學生口腔疾病綜合防治，加強學生口腔健康教育，培養良好的口腔衛生習慣，進行口腔健康檢查，推廣應用科學有效的口腔疾病預防適宜技術，對改善中小學生口腔健康狀況，提高學生口腔健康水平具有重要意義。

　　（二）認真組織，落實齲病防治措施。一是在小學開展集體刷牙培訓，使學生掌握正確的刷牙方法，正確選用牙膏和牙刷，提高正確刷牙率。二是加強齲病監測與干預治療，定期組織對學生進行齲齒檢查，對查出的齲病患者及時進行填充治療。三有條件的并在學生、家長知情自愿的原則下，開展滴涂氟保護漆防齲工作。

　　（三）廣泛開展教育宣傳，普及齲病防治知識。大力普及牙病防治知識，使學校老師、學生及家庭真正了解齲齒對學生身心健康帶來的危害及開展齲病防治工作的重要意義，積極主動參與防治工作。

　　慢性病工作計劃 12

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。為建立健全符合我鎮經濟社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《國家基本公共衛生服務規范》以及上級衛生部門關于高血壓患者和ⅱ型糖尿病患者健康管理服務規范的要求，結合我鎮實際情況，制定本年度工作計劃。

　　一、工作目標

　　（一）總目標：

　　通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

　　（二）年度目標：

　　2、高血壓、糖尿病病人控制率達到60%。

　　二、項目范圍和內容

　　（一）高血壓患者管理早發現、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發癥的發生，降低高血壓的危害。

　　1、高血壓患者發現發現途徑：

　　（1）機會性篩查

　　就醫：在醫生診療過程中，通過血壓測量發現或確診高血壓患者。

　　血壓測量點：如在社區內的藥店、居委會等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。

　　（2）重點人群篩查

　　開展35歲及以上居民首診測血壓；

　　高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。

　　（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發現患者。

　　（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的`高血壓患者。

　　（5）通過健康教育或健康咨詢，發現高血壓患者。

　　2、高血壓患者的規范管理對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按《高血壓患者健康管理服務規范》進行管理。村衛生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。

　　3、高血壓患者的干預

　　（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區人群自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；

　　（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

　　（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社區內結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；

　　（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

　　加強高血壓患者的自我管理，基層衛生專業人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。

　　（二）ⅱ型糖尿病患者管理

　　早發現、早診斷社區糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低ⅱ型糖尿病并發癥的發生。

　　1、ⅱ型糖尿病患者發現發現途徑：

　　（1）機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發現或診斷糖尿病患者；

　　（2）高危人群篩查：建議高危人群（如有糖尿病家族史等）每年應至少進行一次血糖檢測；

　　（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發現糖尿病患者；

　　（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；

　　（5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫療衛生機構聯系，檢查血糖。

　　2、ⅱ型糖尿病患者的管理

　　對確診的ⅱ型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按《ⅱ型糖尿病患者健康管理服務指南》進行管理。衛生院村衛生室應依據病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。

　　3、ⅱ型糖尿病患者干預措施

　　（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度，在社區內營造出支持性環境。

　　（2）飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環，控制攝入總量，把握飲食調控的原則。建議使用健康生活小工具。

　　（3）運動干預：兼顧適量、經常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩定血糖，控制體重。

　　（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。在對ⅱ型糖尿病患者管理和干預時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。

　　（三）其他慢性病的管理

　　對轄區內其他慢性病患者進行登記，如精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導健康的生活方式。

　　慢性病工作計劃 13

　　為全面推進學生的健康工程，結合本班教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助學生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，認真組織實施慢性病防控措施，特制定慢性病防控計劃如下：

　　一、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。

　　為提高學生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據校內慢性病高危人群特點，利用各種形式如講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。

　　二、切實上好健康教育課

　　1. 嚴格執行課程計劃，落實計劃、教材、課時，全面提高學生的健康知識知曉率和健康行為形成率。

　　2. 認真做好心理、健康教育的學科滲透工作，在各學科中滲透心理、健康教育。

　　3. 積極認真學習鉆研教材，制定好教學計劃，上好每周的心理、健康專題晨會，對學生進行慢性非傳染性疾病防控知識宣傳，保證每學期8-9學時。

　　三、開展多種形式的慢性非傳染性疾病防控教育活動

　　1.學習慢性非傳染性疾病的相關知識，了解其危害，掌握防控方法，加強對示范創建的'認識。

　　2.開展“小手拉大手” 慢性非傳染性疾病防控宣傳活動。

　　3.通過告家長書、校訊通等加強預防慢性非傳染性疾病的知識宣傳。

　　4.以校訊通、班級黑板報為平臺，營造良好的健康教育氛圍。

　　5.利用主題班隊會開展慢性非傳染性疾病防控教育活動。

　　6.通過家長學校對家長進行慢性非傳染性疾病防控知識講座，提升家長對慢性非傳染性疾病防控知識的認識，積極參與社區健康教育互動活動，形成學校、家庭、和社區的三方合力，建立持久、和諧的健康互動關系，增強全民意識。

　　7.關注特異體質和特殊疾病學生，針對學生自身問題，有針對性地開展教育。

　　四、進一步落實陽光體育運動

　　1. 扎實貫徹落實中央7號文件精神，在沒有體育課的當天，安排體育活動，確保學生每天鍛煉一小時。

　　2.重視體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。實施體育、藝術2+1項目。

　　3. 積極參加校級春季田徑運動會。

　　五、做好學生的身體健康監測和疾病預防工作

　　1. 積極配合衛生部門，認真組織學生進行體檢。

　　2. 根據體檢匯總報告，發現問題，積極采取有效措施，預防常見病的發生，做好學生常見病、多發病的防治工作。對學生中常見病、多發病，如近視、齲齒、肥胖、營養不良等，加強監測，做好慢性非傳染性疾病預防和矯治工作

　　3. 加強體育鍛煉，積極做好學生體質健康測試、匯總、上報等工作。

　　六、加強對健康教育工作的檢查

　　1. 加強健康教育計劃制定、備課、考核等方面的檢查。

　　2. 進行健康知識競賽，利用好網絡平臺，參加“健康教育網絡競賽”。確保學生健康知識知曉率，健康行為形成率不低于80%。

　　慢性病工作計劃 14

　　按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》相關要求，緊緊圍繞《xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃》的精神，深入開展慢病監測、全民健康生活方式行動、示范單元創建等工作，現將xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃如下：

　　一、加強慢性病防控能力建設與政策倡導工作

　　積極開展對公衛工作人員及村醫的慢性病防控政策與知識宣講工作，擬對公衛人員開展一次慢病防治工作現狀的知識講座，讓其了解當前的慢病防控形勢及慢病所帶來的嚴重社會負擔及經濟負擔，從而有利于慢病防治政策開發及工作開展。

　　二、加強慢性病監測，進一步提高慢病監測質量

　　加強慢性病監測工作，進一步提高慢病監測質量。在死因監測工作中，要求全鎮10個村衛生室嚴格按照死因監測中的相關工作規范，正確填寫醫學死亡證明書并按規定時間上交到我院進行網絡直報。與此同時，規范村醫對新發腫瘤紙質版報告的填寫，保質保量地完成新發腫瘤監測工作任務；在心肌梗死及腦卒中病例報告中，要求各村衛生室對新發的心肌梗死及腦卒中病例進行詳細的'登記，進一步完善心肌梗及及腦卒中病例的既往慢病史（高血壓、糖尿病）的信息。

　　三、大力推動全民健康生活方式行動，打造健康云陽平臺

　　健康教育與健康促進能有效地促進慢病防治工作的開展。在20xx年，我鎮將繼續在全鎮的健康教育宣傳欄上宣傳慢病防治知識；搞好健康主題日，在“全民健康生活方式行動日”、“世界糖尿病日”、“全國高血壓防治日”、“全國愛牙日”、“世界無煙日”等活動日中開展大型地健康教育與健康促進宣傳活動，計劃20xx年開展宣傳活動12期。

　　四、搞好社區慢病管理工作探索慢病高危人群干預模式

　　嚴格按照《重慶市高血壓綜合防治工作管理規范》、《重慶市糖尿病綜合防治工作管理規范》的內容，要求各村衛生室繼續加大對轄區慢病患者的發現率（登記率），對已登記的高血壓患者嚴格按照高血壓一、二、三級管理要求做好高血壓隨訪工作，逐步提高高血壓與糖尿病管理率、規范管理率與控制率；積極利用轄區家庭醫生的建立，探索慢病高危人群干預模式，對以戶為單位的高危人群實施有效的慢病干預，從而減少慢病的發生。

　　五、加強慢病防治工作業務培訓、指導與督導考核

　　在慢病監測工作，有針對性地開展死因監測、新發腫瘤登記報告、心肌梗死及腦卒中病例報告的培訓工作。在社區慢病管理中，加大對片區內鄉鎮衛生院的培訓、指導與督導考核。全年累計計劃開展慢病培訓工作3次，累計指導與督導考核4次。

　　慢性病工作計劃 15

　　一、工作目標

　　對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。

　　1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理能力，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　6、建立規范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立居民健康檔案，服務人口基線調查率達到40%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　１、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　２、高血壓、糖尿病患者的登記