【熱】醫療質量自查報告
在經濟發展迅速的今天，報告的使用成為日常生活的常態，要注意報告在寫作時具有一定的格式。那么你真正懂得怎么寫好報告嗎？以下是小編收集整理的醫療質量自查報告，希望對大家有所幫助。
醫療質量自查報告1
為加強我院醫療質量管理，保障醫療安全，結合縣衛計局對我院醫療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫療質量管理工作展開自查，現就存在問題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問題：
1、對新的醫療質量檢查標準理解欠缺
全院在醫療質量管理中未完全使用質量管理工具，PDCA 在醫療質量管理中的運用率不高，對統計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現數據變化。
2、消防工作有待進一步加強
消防安全監督管理部門監管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。
3、醫療質量管理有待于進一步強化
（1）、核心制度及病歷書寫規范執行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
（2）、手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。
（3）、醫務科、護理部等對相關科室的監管痕跡不足。
（4）、對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。
（5）、未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。對從事高風險項目的從業人員未進行授權。
4、醫院感染管理工作仍需加強
（1）、手衛生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛生宣傳圖少。
（2）、院感檢測計劃無針對性，對重點環節、重點部門的風險評估不完善。
（3）、實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業暴露風險，對職業暴露隨訪認識不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進一步加強
（1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規范，未按規定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。
（2）、抗生素使用不合理現象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫生培訓、考核記錄，無醫生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規定；抗菌藥物使用比例超標。
（3）、有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。
6、輔助檢查及實驗室檢查
（1）、實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。
（2）、實驗室內質量控制項目不全
（3）、做有創檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。
二、整改措施
1、建立健全規章制度，加強醫院管理
健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。
2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實
（1）、加強衛生監督檢查力度，切實改善患者就醫環境。
（2）、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
（3）、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。
（4）、加強病案質量的管理
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
（5）、進一步加強醫院感染的監控 要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的'漏報。
3、進一步加強抗菌藥物的使用管理
（1）、根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。
（2）、嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。
（3）、強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。規范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。
4、滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發生，營造和諧就診環境
醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。
醫療質量自查報告2
為深入貫徹落實全國質量工作會議精神，嚴格執行《國務院關于加強食品等產品安全監督管理的特別規定》，接市局《關于印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案》和區政府辦《關于印發瀘州市龍馬潭區產品質量和食品安全專項整治行動方案的通知》后，我局領導高度重視，認真組織實施，按照我局制定印發的《四川省瀘州市龍馬潭食品藥品監督管理局關于印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案的通知》要求進行了為期4個月的專項整治，現將專項整治工作開展情況總結如下：
一是建立機構，落實責任，明確思路，制定方案。成立了以黨組書記、局長周孝全為組長的專項整治行動領導小組，明確了職責分工，為專項整治行動的順利開展奠定了組織基礎。我局多次召開局黨組會議，專題研究部署專項整治行動方案，明確整治內容、方法和步驟，科學組織、統籌安排。制定并印發了《四川省瀘州市龍馬潭食品藥品監督管理局關于印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案的通知》。
二是廣泛宣傳，狠抓培訓。XX年9—10月，分期分批組織全區藥品經營、醫療器械經營企業的負責人和質量管理人員近1200人次開展專項培訓，發放宣傳資料3000余份，使他們了解《特別規定》的深刻內涵、規范其經營行為。強化企業質量意識，充分調動企業主動性。自開展藥品醫療器械質量安全專項整治行動以來，我局多次組織轄區內的藥品批發企業、零售企業及在我轄區內有連鎖門店的連鎖企業召開會議，安排部署有關工作，充分發動企業，讓企業真正樹立質量第一的意識，讓其主動按照相關要求做好自查自糾工作。
三是強化監管，狠抓落實。我局自9月份以來，對轄區內近250余家次涉藥涉械單位開展了檢查，共出動執法人員185人次，出動車輛50臺次，立案11起，涉案金8400元，沒收違法所得6000余元，罰款萬余元，取締非法經營企業2家。過近4個月的整治行動，藥品的生產、經營、使用行為進一步規范，藥品市場秩序進一步好轉，藥品質量進一步保障，人民群眾的合理用藥意識進一步增強。主要開展的`工作是：
（一）以檢查實施gmp情況為重點，規范藥品生產行為
在藥品生產環節上，我局以藥品生產企業的質量管理責任落實情況和原輔料購入、人員資質情況、批生產記錄、質量檢驗情況為重點檢查內容，加強了對轄區內的四川寶光藥業股份有限公司、瀘州建平醫院制劑室的監管；針對檢查中發現的問題，我局分別提出了整改意見。在專項整治期間，我局共對四川寶光藥業股份有限公司開展檢查共3次，對瀘州建平醫院開展檢查2次，出動檢查人員18人次。
（二）以檢查gsp執行情況為重點，規范藥品經營行為
在藥品流通環節上，我局以藥品經營企業執行gsp情況、企業人員資質及培訓情況及是否存在掛靠經營及超范圍經營行為為重點，加強了對轄區內的藥品經營企業的監督檢查。特別是針對“”假人用狂犬病疫苗案和我局查獲的永正銷售人員無證經營藥械案，我局在加強企業采供人員管理方面提出了兩條措施：一是固定藥品采購員負責轄區內企業之間的藥品采購工作；二是企業將銷售人員花名冊上報我局備案。這有效地防止藥品“體外循環”和藥品采購“只認面孔，不認企業”現象。自整治行動開始以來，我局共出動檢查人員112人次，共檢查了210余家次藥品經營企業，針對監督檢查中發現的違法違規行為，按照相關法律法規的規定，要求限期予以糾正，并對其中4家藥品經營企業進行立案處理。
（三）加大對醫療器械經營企業的監管力度，規范醫療器械經營行為
在醫療器械經營環節上，我局以經營企業是否按許可事項經營、有無擅自降低經營條件、購進渠道是否規范為檢查重點，加強對醫療器械經營企業的監管，查處違法經營醫療器械案件2件。此次整治行動，共出動執法人員15人次，共檢查醫療器械經營企業20余家次，立案查處1家。
（四）以規范醫療機構藥房管理為重點，規范藥品、醫療器械使用行為
在藥品使用環節上，我局以藥械購進渠道、藥械購進記錄、藥品貯藏條件、藥房人員資質為重點，加強對轄區內醫療機構使用藥械的質量監管；同時為進一步規范醫療機構藥品、醫療器械使用行為，強化醫療機構藥械質量管理，我局與衛生局聯合下發了《瀘州市龍馬潭區開展創建規范藥房活動實施方案》，明確了創建的目標要求，提出了具體的實施步驟，制定了詳細的驗收標準，促使我區醫療機構藥房管理工作走上了更加科學化、規范化的軌道。此次專項整治，我局共出動執法人員46人次，共檢查醫療機構58家次，立案查處1家。
（五）強化特殊藥品的監管，規范特管藥品的銷售和使用
在特殊藥品的監管上，我局集中人員和時間，對使用、經營特殊管理藥品單位的機構與人員、購進渠道、儲存管理及保管條件、銷售及使用管理、運輸管理、安全管理、統計報表等方面進行了全面檢查，共出動檢查人員36人次，共檢查經營企業、使用單位28家次。
（六）加強藥械廣告檢查力度，規范藥械廣告宣傳市場
進一步整頓藥品、醫療器械廣告宣傳市場，加強廣告監測，我局加大對違法廣告的檢查力度，對不符合規定的廣告堅決繳銷。此次專項整治，共收繳違法印刷品近4000張、拆除廣告牌57個。
（七）突出重點全面開花，以點帶面樹立典型，提升我區藥械經營企業的整體形象。
為了迎接上級檢查指導，更好地提升我區藥品經營企業依法經營水平，服務水平，在前階段整治的基礎上，領導小組成員自11月22日起分組包干，確定四個區域為重點，即以選擇南光路的圣杰藥業有限公司第22門市和小市回龍灣老百姓大藥房為示范店及周邊區域，以紅星農貿市場和春雨路飲食一條街區域藥店為重點，在落實八個方面的內容上狠下功夫，并結合我區實際，搞好“五統一”，即統一上墻資料，統一服裝胸牌，統一分類管理標識，統一資料裝盒，統一標簽。到目前為止，重點區域，特別是兩個示范店的店堂店貌有很大改觀，店堂整潔衛生，無違規廣告，進貨票據裝訂規范，各項制度執行較好，上崗人員資質齊備，藥品安全意識和服務意識顯著增強。
醫療質量自查報告3
我們是醫務工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現在做起，從自身做起。也認識到要重視醫療質量,我作為住院醫師結合自己情況現總結如:
（1）要做到病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習.改正不足.字寫的不好,要練字.
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規制定初步診療方案。
（7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。
(12)嚴格按診療常規操作,不違背衛生法規。以后要加強對衛生法的學習。
(13)加強醫患溝通.為和諧的醫患關系做出自己的貢獻.
回顧過去所發生的大小醫療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規操作才發生的'呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫療的發生。其實，要醫療安全并不難，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫療事故的發生.。
醫療質量自查報告4
為提高醫療衛生質量，縣中醫院根據有關規定對各方面工作的開展進行了醫療質量督導檢查。醫院辦公室主要負責協調全院工作，是院領導班長和職工之間的橋梁，工作服務對象既面對領導，又面向科室，還直接接觸群眾，工作任務繁雜而艱巨。辦公室的工作作風、精神面貌和隊伍素質，都直接關系到醫院形象。通過本次檢查實踐活動，我們對醫院辦公室工作中的問題有所全面認識。
一、辦公室督導檢查已完成工作匯報如下：
1、醫院已開展雙休日及節假日門診。
2、鼓勵、支持醫務人員到基層醫療機構開展執業活動。
3、制定縮短患者等待檢查結果時間的措施并組織實施。
4、建立起醫院院務公開制度并組織實施。
5、院務公開的`內容符合有關規定，有效的建立醫院院務公開工作的開展和反饋。
二、目前存在的問題及整改措施：
1、醫院院務公開的各種途徑，如宣傳欄、網絡、文件、職工代表大會都具備，院務公開信息的更新需要及時跟上。醫院院務公開要根據實際情況運用多種途徑相互協調開展。
2、醫院未設立專門的檢查結果查詢電話，只有科室電話提供檢查結果查詢，面向患者提供的檢查查詢方式有限。要本著便民利民的服務理念開展多種渠道的檢查查詢，方便不同人群及時了解檢查結果。
貴州20xx年醫療質量督導檢查的開展讓我們更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通過大家的積極努力能夠通過醫療衛生質量督導檢查的要求，圓滿完成院領導交辦的各項任務，使醫院辦公室工作良性發展，取得新的突破，為醫院的發展貢獻一份力量。
醫療質量自查報告5
一、綜述。
1、生產活動基本情況：包括年度醫療器械產品生產的品種、注冊證號或備案號以及數量（包括委托或受托生產），未生產的醫療器械品種及未生產原因。
2、管理承諾的落實情況：包括對企業負責人（最高管理者）履職情況評價，管理者代表體系職責的落實情況評價。對質量目標的完成、產品的質量等方面進行綜合評價。
3、全年生產產品的銷售收入情況。
二、年度重要變更情況。
1、質量體系組織機構變化情況：包括企業負責人、管理者代表、技術、生產、質量管理部門負責人等主要人員變化情況。
2、生產、檢驗環境變化情況：對生產、檢驗區域涉及位置、布局、設施等主要變化的，詳述相關情況以及所采取的控制措施。
3、產品生產工藝流程及生產、檢驗設備變化情況：對于關鍵工序、特殊過程重要參數發生變化的，是否重新進行驗證和確認。
4、重要供應商變化情況：對于特殊采購物品主要物料、關鍵物料等重要的供應商發生變化的，應詳述相關情況以及所采取的控制措施。
三、報告期內人員培訓和管理情況。
包括對從事影響產品質量工作的相關人員開展的各類培訓和考核情況以及對培訓效果評價的描述。
四、報告期內生產管理和質量控制情況。
1、主要生產設備、工藝裝備和檢驗儀器等設施設備的報廢更新、維護保養、檢定校準情況。
2、關鍵生產設施設備、生產條件的驗證情況。
3、生產、檢驗等過程記錄的歸檔整理情況。
4、委托生產行為情況及實施管理的描述，包括委托生產的產品名稱、產品批次、控制方式、質量狀況和委托檢驗的管理（如有）等方面。
五、報告期內產品設計變更情況。
對于與產品安全、性能、預期使用有關的產品設計變更，應對設計的更改、評審、驗證及確認進行描述，包括對設計變更后產品是否符合相關法規要求的說明，如產品設計變更后需履行注冊手續，應說明相關注冊情況。
是否采取了相應的風險管理措施及內容。
六、報告期內采購、銷售和售后服務管理情況。
包括依據《醫療器械生產企業供應商審核指南》開展供應商審核、評價情況。
銷售、售后服務工作開展情況、顧客投訴的處置以及產品召回（如有）等工作情況。
七、報告期內的不合格品控制。
對發生的.質量事故、產品抽驗發現不合格、出廠檢驗發現不合格以及生產過程中產生不合格品采取措施的情況以及原因分析。
八、報告期追溯系統建立情況。
生產過程的追溯，包括從原材料采購、生產、檢驗過程的產品追溯系統建立和實施情況。
產品上市后追溯系統建立和實施情況。
九、內部審核和管理評審情況。
1、年度開展內部審核的情況，包括實施的頻次、審核部門、發現的主要問題以及采取糾正預防措施的情況。
2、年度開展管理評審的情況，包括實施的頻次、評價結果、發現的主要問題以及采取糾正預防措施的情況。
十、不良事件監測情況。
收集不良事件信息并按規定上報和開展不良事件再評價工作情況，嚴重不良事件的處置情況。
十一、其他事項。
1、與企業有關醫療器械法規和強制性標準收集情況以及就相關法規和強制性標準宣傳貫徹的情況。
2、年度接受監管或認證檢查情況：年度各級食品藥品監督管理部門對企業實施的各類監督檢查，包括檢查性質、檢查時間、檢查中發現的主要問題、檢查結論以及整改情況。年度接受其他機構檢查或認證的情況及結果。
3、年度自查中發現的主要問題和采取的相關措施。
十二、企業承諾。
本企業按照《醫療器械監督管理條例》、《醫療器械生產監督管理辦法》等法規規章，以及醫療器械生產質量管理規范進行自查，確保生產質量管理體系有效運行。所報告的內容真實有效，并愿承擔一切法律責任。
簽名管理者代表：xx
法定代表人（或企業負責人）：xx
企業蓋章：xx年xx月xx日
醫療質量自查報告6
在前一段的法律法規學習后，結合本人工作情況，發現存在很多問題，這些問題就是潛在的隱患，因其隱蔽性，常被忽視。這些隱患之所以存在，與本人的認識不足有關。在今后的工作中應注意這些方面，將醫療安全保障到最大化，減少或杜絕隱患，做好本職工作，并注意工作方法，對科室醫師護士的不足之處，要做到細心、耐心的指正，全科一致，做好醫療工作。
一、診療方面：
我科年輕醫師多，專科性強，醫師的.領悟力、能力、責任心相差很大，而疼痛是在全身性疾病相對穩定的狀態下進行的。現在前來救治的患者大多因疼痛訴求迫切，部分醫師則思維簡單，只顧眼前，綜合分析、把握性不夠，特別是在面對年老多病的患者時，更是欠周全考慮，對以上問題，本人對后進者確有不滿情緒，常有嚴厲之言，有時言語難免過激，未考慮到別人的心情，工作有急躁情緒，針對此情況，我要注意態度，除認真帶教外，發動全科醫師互助，共同提高。
二、溝通交流方面：
本人在溝通上一貫保持最大耐心，但在對個別患者時，也有情緒失控現象，雖然個別患者確實無法溝通或難以溝通，我也應注意方式，適時回避。
三、護理工作：
我科護士基本操作不過硬，工作效率較低，本人常對護士長提出要求，并未主動協助護士長進行查找原因，提出解決的根本辦法。為提高工作效率，首先應要求醫師按要求下醫囑，做好協調工作，然后護士做好安排工作，從而使醫療工作有序、高效發展，提高患者滿意度。
四、工作作風：
本人盡管工作誠懇努力，但能力確實有限，除在科室有學術帶頭作用外，但筆耗不夠，科研能力不強，對下級醫師不能時時監督，工作也有拖沓現象，得過且過，本科的診療常規也建立不完善，許多方面存在欠缺，盡管本人也有意識，但因工作忙碌又常忽視，通過自查自糾，本人應高度注意，盡量減少錯誤，更加完善自己。在專業上應持續學習，溫故知新，不斷提高診療水平、管理能力。若不能勝任主任工作，亦應做一名患者需要的醫師，做到君子獨善其身，做一名有益社會的人。
醫療質量自查報告7
隨著以“提高醫療質量、保障醫療安全、改善服務態度、維護群眾利益”為主題的各項活動深入開展，全省、全縣的“醫療質量專項整治活動”將醫療安全活動推向了高潮，作為承擔高風險麻醉工作的我，醫療安全這根弦始終不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因為：人的生命只有一次，決不能因為我們工作的疏忽大意而讓生命變得那么微不足道!借助我院“醫療質量專項整治活動”，本人就如何保障麻醉安全談一點體會：
麻醉工作是高風險工作，術中安全的`保障與麻醉技術、急救藥品、急救設備和病人的自身情況密切相關。基層醫院存在以下特點：
1手術少，麻醉人員少，鍛煉的機會也少，麻醉技術提高慢;
2急救設備少，參與搶救人員有限;
3急救藥品使用率低;
4交通不便，患者病情卻瞬息萬變，出現意外情況難以得到上級醫院的救助等等。
以上這些情況都是客觀存在的事實。而面對這些問題我們不能去抱怨，而是應該積極主動地想辦法，讓患者平安地度過麻醉期：
提高麻醉技術水平：
1麻醉技術和麻醉的藥物在不斷更新，要想提高麻醉水平必須制定專業雜志多學習他人經驗、了解新技術;
2每3-5年短期進修學習一次;
3至少每兩年參加一次學術會議，借此機會多與同行們交流和探討，多向專家教授請教;
4對存在的問題和取得的成績要及時總結。
預防在先：認真對待術前檢查、術前訪視和醫患溝通，全面掌握病人情況，術中病人意外情況的預知及相關設備和藥物的準備要充分，對于我院使用率非常低但又不得不準備的急救藥品和物品利用一切機會向上一級醫院求助：如小兒面罩、各種型號的氣管導管;預防芬太尼導致胸腹肌肉強直的肌肉松弛劑琥珀膽堿針，維持時間短的降壓藥烏拉地爾針，升壓作用較強而又能減慢心率的甲氧明和去氧腎上腺素針，升壓作用較強維持時間較長的間羥胺針，治療心臟傳到阻滯的異丙腎上腺素針等藥物。后兩種藥物(間羥胺針和異丙腎上腺素針)已經納入新型農村合作醫療基本用藥目錄，我已和藥劑科溝通增加這兩種藥物的儲備。
把握適應癥及操作規范：患者的安全第一，不能讓患者為了節約費用使自己處于被動地位;需轉院者應及時轉院，與手術醫生及患者做好溝通與交流。
尋求幫助：巡回護士掌握搶救藥物使用方法，以便快速準確的進行搶救;有預見性地請內科醫生參與麻醉;出現問題，及時通知相關人員協助搶救。
“開刀治病，麻醉保命”，一念之差、一點疏忽可能造成不可挽回的損失甚至是終身的遺憾。“不依規矩不成方圓”，每一次的麻醉順利不能成為我沾沾自喜的理由而疏忽大意，對于麻醉過程中每一點點的異常都要認真對待，都要多問幾個為什么，從而追根求源，正確判斷，正確處理;每一次的化險為夷不能成為我自以為是的砝碼而不引起警醒，應該正確估價自己的能力，不能抱有任何僥幸心理，及時溝通，及時引導患者轉診以確保安全。
醫療質量自查報告8
按照《醫療器械監督管理條例》、《醫療器械生產監督管理辦法》、《醫療器械經營監督管理辦法》、《醫療器械使用質量監督管理辦法》規定，醫療器械生產、經營企業及使用單位應對醫療器械質量管理工作進行全面自查，并形成自查報告。
醫療器械生產企業和第三類醫療器械經營企業應當按照《規范》要求，嚴格執行質量管理自查報告制度，對《規范》執行情況進行全項目年度自查，并于20××年1月15日前上報企業質量管理年度自查報告。醫療器械使用單位應當按照《醫療器械使用質量監督管理辦法》對醫療器械質量管理工作進行全面自查，并形成自查報告存檔備查。
各區（市）縣食藥監局應當切實加強對企業提交的自查報告進行審查，對不按規定上報或上報虛假信息的企業，除開展現場檢查外還應進行公告。對嚴重不符的和不按時提交自查報告的.企業要按《醫療器械監督管理條例》、《醫療器械生產監督管理辦法》、《醫療器械經營監督管理辦法》、《醫療器械使用質量監督管理辦法》等規定進行處理。
醫療質量自查報告9
德陽市衛生局：
為了認真貫徹落實醫療質量安全管理，確保醫療質量安全，進一步加強醫療質量、規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，我院根據醫療質量管理確保醫療安全要求，進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：
一、院領導對醫療質量安全非常重視，并成立了由院長任組長，其他班子成員任副組長，相關職能科室負責人為成員的醫療質量安全稽核領導小組，制定了相應醫療質量管理確保醫療安全實施方案。每月定期對各科室部門進行醫療質量安全稽核，并召開稽核會議，對于在稽核過程中存在的醫療隱患問題，給予整改通知，并要求存在的'問題科室給予整改情況說明，且要求立即整改。
我院稽核領導小組于xx年2月底對各科室醫療質量安全制度，醫德醫風建設，醫療安全應急處理，進行認真細致檢查，對全體醫務人員執行崗位職責，醫療核心制度，診療標準，病例書寫質量及護理操作規范，工作責任心，工作質量、服務質量等方面進行了自查。檢查中發現個別病例書寫不完全規范，醫務人員對醫療核心制度淡薄。
二、我院在xx年3月2日下午組織全院醫務人員進行醫療質量安全知識培訓，提高全院醫務醫療質量安全認識，轉變觀念；加強領導，統一思想。精心組織，具體落實；嚴格自查，積極整改。
德陽禾成肝膽病專科醫院
xx年3月
醫療質量自查報告10
為進一步落實xx區醫療質量安全管理和風險防范工作，深入貫徹落實國家《醫療質量管理辦法》，落實國家衛生計生委關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作視頻會議要求和北京市衛生計生委相關文件要求。配合豐臺區醫療質量安全專項整頓活動，我院開展了醫療質量安全專項整頓自查梳理工作，現將檢查情況匯總如下。
一、醫療質量管理
（一）加強醫院三級質量管理體系建設，認真做好醫療質量和安全防范工作。
嚴格落實三級質量管理體系，加強科室級質量管理，注重醫療質量內涵管理，強化環節和流程管理，全面落實醫療質量和醫療安全核心制度，強化監督與檢查，變靜態管理、事后控制、被動管理為動態管理、全程控制、主動管理，推動醫療質量與安全管理持續改進。醫院各級領導和科室充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性，切實增強責任意識、安全意識、風險意識和緊迫感。強化主體責任，建立健全本機構醫療安全管理相關組織機構，加強組織領導，制訂并嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫療安全管理各項工作。
為充分落實衛計委醫療質量安全專項整頓檢查，我院及時召開醫療質量管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管理委員會、抗菌藥物管理工作組會等會議。及時傳達衛計委醫療質量和安全專項檢查精神，對醫院質量管理中存在的問題及時進行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施和解決方案；結合日常質量環節的監管，積極開展醫療夜查，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，把質量管理的重點從終末質量評價擴展到臨床醫療全過程的每個環節質量的檢查、督導上去，對發現的問題及時匯總、反饋并限期整改，確保醫療質量監控管理的無縫連接。
（二）進一步完善和修訂醫院規章制度，加強落實責任追究制。
醫院建立醫療質量安全與風險管理體系，完善醫療質量安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程；細化并嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度，嚴格督導核心制度的落實。加強醫患溝通培訓，確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負責制、急會診制度等核心制度落實標準達100%，組織科室加強對診療規范及相關法律法規的學習和考核，建立醫療質量和安全不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，建立醫院感染管理相關制度和規范，建立對醫院感染重點部門、重點環節的安全風險監控和管理機制。在活動期間，醫院認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規性，要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。
根據衛計委專項檢查要求，醫院認真執行各種規范、指南、操作規程、制度等，規范臨床服務行為，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。建立了健全醫療安全評價和監管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位；同時建立了健全的醫療質量安全責任制和責任追究制，對違法違規、違反制度規范等造成質量安全事件的，堅決追究相關崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類醫療差錯和事故的責任人，嚴格追究責任。
（三）進一步加強教育培訓教育，營造安全文化氛圍。結合衛計委專項檢查精神，院領導高度重視，在全院大力宣傳培訓力度，增強所有職工的醫療安全意識和風險防范意識，對新入職、實習、返聘等人員認真做好崗前培訓、崗間監管、崗后考核，抓好薄弱環節、重點環節管理；強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平；形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。
（四）開展自查排查和專項督查，查漏補缺，防止質量安全事件發生。
醫院積極開展醫療質量和安全自查工作。對醫療安全風險進行全面梳理排查，尤其是加強對于醫院重點部門、重點環節和重點操作的安全風險管理工作，加大對產房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室等醫療風險較高的科室和部門的規范管理與風險防范專項督查力度。對檢查中發現的問題，切實做好整改落實，建立醫療安全風險隱患排查治理長效機制，形成醫療質量持續改進的長效機制。
1、積極開展醫療質量基礎管理工作，加強日常質量環節的監管和跟蹤。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質量小組活動。通加強與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問題并及時解決，保障了我院全面質量管理體系的有效落實和運行。同時加強病案質量管理，重視病案質量的內涵建設。通過醫療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質量。
2、增強危重癥救治能力。
加強院前急救體系建設，建立綠色通道，規范流程，組織各種突發事件的應急演練。定期有計劃的開展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫療技術和我院疑難病例診療水平，醫院急危重病搶救水平全面提升。
3、加強圍手術期病人的管理。
加大對手術安全核查制度執行情況的督查力度。按照分級手術準入及手術醫師分級手術資格進行管理，對于高危復雜手術患者，加強多學科之間的會診及協作，做好重大手術的風險評估，嚴密跟蹤術后情況，減少非計劃再返手術率，保證手術安全。醫務處把新手術病人和術后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴重基礎疾病患者做為工作重點進行嚴密跟蹤專項檢查，積極做好重大手術的術前風險評估，加強手術安全核查制度的督查，有力地保證手術患者的生命安全。
4、積極完成醫院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報獎懲機制，鼓勵科室上報不良事件，并針對不良事件組織相關科室進行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫療隱患。加強危急值管理工作，對科室危急值管理定期進行抽查，并納入醫療夜查房內容，保證我院“危急值”報告制度有效落實。
5、抗菌藥物使用和處方管理。
落實抗菌藥物專項治理工作。與科室簽署了20xx年抗菌藥物合理使用管理目標責任書。規范合理用藥制度，減少藥物不良反應的發生。加強抗菌藥物分級使用制度的有效落實，充分發揮臨床藥學對臨床醫療的指導作用，促進我院藥物臨床合理應用能力和管理水平的持續改進。
6、召開臨床用血管理委員，對臨床用血中存在的問題進行匯總分析，加強了臨床用血管理。開展圍手術期臨床用血專題培訓，加強對手術、危重病人臨床用血風險評估，鼓勵科室積極開展自體采血和自體血回輸技術，保證臨床用血病人安全。促進醫院合理用血工作的提升。
二、護理質量管理
（一）完善制度，規范管理，提升風險管控能力。依據《護理分級》（中華人民共和國衛生行業執行標準WS/T431—20xx）、《護士條例》、《臨床護理實踐指南》20xx版、《二級綜合醫院評審標準和實施細則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。20xx年醫院對現行的護理規章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統應急管理預案等內容進行了必要的修訂。內容涵蓋護理人力資源管理、護理環節質量管理、護理工作質量管理、醫院重點部門管理以及護理系統應急預案等80余項內容。同時還修訂了《護理技術操作規程》、《專科疾病護理常規》等100余項。
規范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質量督導，落實規范管理。制定下發護理管理手冊，并制定書寫記錄標準，進行嚴格考核管理。
（二）規范建立護理人員分層培訓考核機制，提升人員綜合素質。
1、建立了護理人員分層培訓考核機制。強調護理人員按能級和職稱進行分層培訓，同時根據人員職稱和能級制定嚴格的.分層培訓計劃。每個層級均制定不同的培訓內容和考核重點；培訓時以提升護理人員應急應對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉科等關鍵環節流程執行能力為重點，不斷強化培訓的實用性和實效性。同時還將案例分析、現場演練以及授課講座等內容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨床實踐應用能力。
2、多途徑開展法律法規、規章制度的培訓和宣貫，強化“三基三嚴”培訓考核制度。院內組織對《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術規范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術規范》等相關法律法規、規章制度的培訓每年2—3次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術操作流程和護理應急預案等相關內容培訓、演練及考核每季度1次，使護理人員樹立較強的風險防范意識，熟知風險應對流程。
3、建立了院內“護理技能師”規范化培訓機制，并已完成了17人次的重癥醫學科臨床實踐培訓。通過培訓和臨床實踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術，也為促進院內護理人才培養和培養專科師資力量奠定了基礎。
（三）加強護理不良事件的質量督查、跟蹤、應對及管理。
1、嚴格落實護理不良事件上報、分析制度。醫院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴禁瞞報、漏報現象發生。同時按照衛計委要求嚴格落實護理不良事件實時上報和網絡直報工作，護理部有專人負責對護理不良事件的統計匯總和網絡直報工作。
2、規范質量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負責的分區管理責任制，落實對院內護理不良事件的現場跟蹤、監督指導工作，同時負責核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時性等工作；院內定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內典型案例，進行原因分析、討論整改措施，以實現相互學習、經驗分享、警鐘長鳴的作用。
3、加強人員培訓與考核，提高風險防范意識。將護理不良事件管理納入醫院缺陷考核內容，對于上報不及時、發生事件改進不到位、措施落實不到位的科室進行考核；同時組織院級相關培訓，極大地提高了護理人員的安全意識。
（四）加強護理質量動態管理，全面落實護理質量控制與管理措施。
1、加強環節質量管理，提高護理人員風險防范意識。加強關鍵制度及流程的落實情況督導。護理關鍵制度包括入院制度、風險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執行制度和健康教育制度等，護理部將關鍵制度落實檢查列入月控考核重點，每月進行不定期檢查3—4次，對危重病人、手術病人實現100%復合，一級護理病人每月抽查30—50人次，以保證各項護理工作落實到位。
2、在輸血、輸液、標本采集、圍手術期管理等環節質量檢查中，加強對醫囑執行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術安全核查制度等環節質量的督導，加強護理人員在執行護理技術操作中的操作規程落實情況的監管，最大限度的保證制度和流程的執行。
3、加強重點病歷的終末質量監管，實現100%復核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時間≥7天、出院時一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現100%復核。
4、加強護理交接班環節質量督導。護理部每周進行不定期的檢查考核3—4科次，每年組織護理交接班觀摩考評3—4次，通過督導交接班全過程，不斷加強護理過程的監督、檢查、指導和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質量降低護理風險。
5、規范院內高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴格執行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質量考核紅線項目，每月檢查3—4次，以保證用藥安全。
6、努力構建專業化質量管理隊伍，提升專業管理能力。加強對輸液環節的質量控制，保證患者用藥安全。成立院內“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發揮監管作用。結合靜脈輸液實踐指南標準，定期組織小組及院內培訓，培訓重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規范標準等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數據進行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調查和循證護理學研究，幫助臨床解決實際問題；結合院內用藥動態，在院內局域網建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。
7、加強對皮膚問題、復雜、難治傷口的處理及環節質量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護理安全風險評估實施統一管理，并在全院實施質量監控；定期組織相關院內培訓，每年2—3次，并依據臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規范了院內皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內護理不良事件進行監管，對院內壓瘡、失禁、傷口等復雜的護理問題進行統一管理和專業指導，有效提升了護理人員應對能力。
8、成立院內氣道護理管理小組。為進一步制定規范化的氣道管理技術、氧療護理技術提供保證。
三、醫院感染管理
（一）結合實例重點剖析，提升全員醫院感染風險防控意識。
結合近期浙江醫科大學醫院5例艾滋感染和青島城陽醫院9例乙肝院感暴發事件，召開醫院感染質量重點科室會議，要求結合2個案例針對科室存在院感管理情況和風險進行排查。醫院感染管理辦公室分批次到重點科室如血液透析室、婦產科（含產房）、臨床檢驗科、重癥監護室、手術室等科室，對照案例進行剖析，結合自身完善科室感控預防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識，提高執行力。
（二）對標新規范，完善醫院院感制度和流程。多年來醫院感染管理制度健全，有細化的操作制度與流程，有細化的醫院感染監測標準作業流程，醫院感染辦公室根據年度醫院感染風險評估，確立年度醫院感染重點環節管理工作，并不斷依據出臺的相關法律法規進行制度修訂和完善。按照20xx年—20xx年最新頒布的醫院感染行業規范12個，重點是對新規范的學習、解讀和貫徹工作，對血透中心、消毒供應中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監護病房、手術室、臨床檢驗科、行保處保潔等開展針對性學習和督辦，提升相關部門和科室醫院感染管理防控意識，逐步完善醫院相關重點科室和環節的醫院感染預防控制規范，增強科室自我完善，自我管理、自我培訓和提升的自覺意識，形成以制度和流程為核心的主動預防和控制感染的行為。
根據法律法規和行業標準，20xx年院感辦將完善制度有重癥醫學科醫院感染管理與預防制度、消毒供應中心醫院感染管理與預防制度、口腔科醫院感染醫院感染管理與預防制度、腔鏡中心醫院感染管理與預防制度、血液透析中心醫院感染管理與預防制度、介入室醫院感染管理與預防制度、醫院感染暴發與管理報告制度與流程、醫院病區醫院感染管理與預防制度等，同時進行科室醫院感染質量考核細則進行修訂，做到制度明確，督查到位，獎懲分明，保證醫院感染管理的高質量，確保患者安全。
（三）全面布控，查找隱患，重點排查，強化醫療安全。對感染管理自身情況、特點和質量控制中的薄弱環節，感控辦多次召開質量督查人員會議，針對質控中存在問題進行重點督辦。對門診系統進行醫院感染控制措施不到位、執行力差的情況進行重點督辦，檢查科室和專科診室，督查內容：醫務人員的防護、手衛生管理和日常落實、環境清潔和儀器設備清潔消毒、醫療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實等內容，檢查3000多項次，合格率90%。
對醫院感染疾病在綜合監測的基礎上，開展目標監測項目包括圍手術期手術切口監測、Ⅰ圍手術期手術切口抗菌藥物應用監測和北京市院感質控中心4T+X圍手術期手術切口監測、多重耐藥菌監測、重癥監護病房感染監測和呼吸機相關性肺炎、導尿管相關性泌尿系感染、血管相關性血流感染發病率監測等監測，有定季度質量分析會，做到定時分析，查找問題，不斷促進的醫院感染質量改進和提升。
四、其他部門
結合衛計委醫療質量專項檢查內容，我院臨床和醫技科室也積極開展自查工作，對于工作中存在的問題及時改進，確保全院醫療質量和安全。
醫療質量自查報告11
按照市食品藥品監督管理局的指示和條例規定，在院領導的組織下重點就全院醫療器械、設備進行了全面檢查，現將具體情況匯報如下：
一、加強管理、強化責任、增強質量責任意識
配備醫療器械質量管理人員，從事醫療器械質量管理工作人員具備醫療器械相關專業知識，熟悉相關法規，能夠履行醫療器械質量管理職責，有效承擔本我院醫療器械的質量管理責任，指導、監督并對質量管理制度的執行情況進行檢查、糾正和持續改進，收集與醫療器械使用質量相關的法律、法規以及產品質量信息等，實施動態管理，并建立檔案，督促相關部門和崗位人員執行醫療器械的法規、規章，審核醫療器械供貨者及醫療器械產品的合法資質，負責醫療器械的驗收、采購及維護維修，檢查醫療器械的質量情況，監督處理不合格醫療器械，組織調查、處理醫療器械質量投訴和質量事故，組織開展醫療器械不良事件監測及報告工作，建立覆蓋質量管理全過程的使用質量管理制度。
二、對醫療器械的采購、驗收、入庫的自查
為保證購進醫療器械的質量和使用安全，杜絕不合格醫療器械進入，我院建立了《醫學裝備采購、驗收、入庫管理制度》、《大型設備招標采購制度》以及《醫學裝備檔案管理制度》，按照《醫療器械使用質量監督管理辦法》的規定，重新整理了我院的采購驗收記錄，和醫療器械相關資質的檔案，并登陸國家食品藥品監督管理局網站對醫療器械的注冊證號進行核實，杜絕無證購入、假證購入、無合格證明購入、進口醫療器械無中文說明書、中文標示、中文標簽的購入、過期使用，保證醫療器械安全、合法使用。
三、對醫療器械庫房存儲條件的自查
為保證在庫儲存醫療器械的質量，我院對材料庫庫房，檢驗科庫房以及各科庫房進行了檢查，包括儲存的溫度、濕度和周圍環境是否符合在庫醫療器械的儲存條件。我們還組織專門人員做好醫療器械日常維護工作。
四、對三類醫療器械的.自查（重點植入性醫療器械）
植入性醫療器械屬于高風險醫療器械，為了保證人民群眾使用植入類器械安全、有效性，本院特制訂了《植入性醫療器械購進管理制度》。對購進的醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出嚴格的規定，對植入性醫療器械所提交的一系列資質，按照相關法律法規的規定進行嚴格的審核審驗。加強植入性醫療器械的信息管理，建立健全植入性醫療器械采購、入庫、出庫、使用、報廢等審查制度，詳細記錄產品信息，所有信息歸入患者的病例檔案進行管理。
五、對可疑不良反應事件的醫療器械的檢測管理
加強不合格醫療器械的管理，防止不合格醫療器械進入臨床，我院特制定了《醫療器械不良事件報告制度》。如有醫療器械不良事件發生，應查清事發地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報醫療器械監督管理部門。
六、對醫學裝備的維修、維護與售后服務的自查
為了使醫療設備處于安全使用狀態，以及符合技術要求標準，我院制定了《醫療設備保養與維修制度》，按照規定制作了《醫療器械維修維護保養記錄》，對設備的故障原因、需要更換的配件，維修后的狀態都有記錄。我院還對急救類醫療設備做了《急救、生命支持類醫療設備檢查記錄》，要求各科室每天做好急救類設備的檢查工作，保證設備處于待用狀態。
七、自查中存在的問題和需要改進的地方
經過這一段時間的自查自糾，我院的醫療器械管理變得更加正規化，但是從中也存有一些問題，例如：庫房過期、不合格的醫療器械不能及時銷毀，庫房的分類、分區擺放不合理，還有未對從事醫療器械維護維修的技術人員開展培訓考核工作。
八、我院今后醫療器械工作重點
切實加強醫院醫療器械安全工作，杜絕醫療器械安全事件的發生，保證廣大患者的使用醫療器械安全，今后我們打算：
1、進一步加大醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫院醫療器械安全責任意識。
2、增加醫院醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查醫療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識，定期對從事醫療器械維護維修的技術人員開展培訓考核工作，提高服務水平。
3、繼續與上級部門積極配合，鞏固醫院醫療器械安全工作取得的成果，共同營造醫療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。
醫院醫療器械設備管理科
20xx年xx月xx日
醫療質量自查報告12
“醫療質量萬里行”活動進入組織實施階段以來，我院醫療質量萬里行活動領導小組要求各科室根據《衛生部關于印發的通知》（衛醫政發[20xx]44號）和《自治區衛生廳關于印發20xx年廣西醫療服務質量大檢查專項活動實施方案的通知》（桂衛醫[20xx]137號）的部署，全面開展自查自糾活動。各部門、科室從9月份開始對本部門、科室工作進行全面客觀的檢查，分析醫療質量與安全管理現狀，發現本科室存在的質量問題和安全隱患，認真討論后進行整改落實。
一、葉院長要求醫療質量專項整治活動要與當前“醫院管理年”、“醫療質量萬里行”、“院務公開”及“平安醫院創建”四項工作結合起來，在全院掀起“廣泛宣傳、全員討論、深入自查、嚴格督查、切實整改、落實提高”活動的熱潮，塑造良好的社會形象。9月1日-9月10日，完成了動員宣傳工作，9月11日-9月20日，完成了自查自糾工作。通過前一階段的工作，發現存在許多問題，現總結如下：
（一）依法執業
通過開展醫院管理年活動，醫院醫護人員嚴格依法執業，目前存在的`問題是檢驗科工作人員不符合資質，這也是大多數醫院存在的共性問題。
（二）就醫環境，服務流程。
目前存在的問題是我院就醫環境不夠完善，盡管醫院與以往相比，有了很大進步，但仍存在衛生狀況不夠好、就醫環境有些嘈雜、人性化設施不夠完善等問題。門急診服務、出院服務流程不夠完善等問題。
（三）核心制度的落實
醫院制定了符合醫院實際的11項核心制度，通過醫院等級評審活動各項核心制度均能全員掌握，但仍存在落實不到位的情況：如首診負責制不能落實，醫師查房制度由于人員結構的問題不能全面落實，查房質量不高；疑難病例討論及死亡病例討論由于水平問題往往泛泛而談，起不到提高年輕醫師水平的作用；病歷書寫質量仍較差，尤其是醫療質量較差的科室，需要持續提高；交接班制度不能很好貫徹，尤其是危重病人不能做到床頭交接班等；查對制度常常由于工作量大不能全面落實，造成了醫療安全隱患。
（四）院感控制方面
醫院院感控制由于受人員水平、設備條件、職工素質等限制，通過監測發現的部分問題仍難以解決，如產房的布局存在問題等，手衛生規范的落實不夠。
二、改進措施
1、依法執業
要求不符合資質的工作人員2年內取得相應資格，目前工作只能發送描述性報告單，而不能發送診斷性報告，避免安全隱患。
2、改善就醫環境，優化服務流程，提高服務水平。貫徹落實衛生部《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》（衛醫政
發[20xx]12號），將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，通過合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療后結算”模式等，提高服務效率，縮短患者診療等候時間及平均住院日。再者改善醫院衛生狀況、人性化設施、周邊環境。給人民群眾提供一個舒適的就醫環境。
3、核心制度落實
要求各職能科室每月不定期下到各科室進行督查，尤其是重點科室（如門診、病房、產房、藥房等）、重點環節（病人住院期間的關鍵時期、質控的關鍵環節）、重點人員（如新上崗人員），嚴防醫療安全差錯事故。
4、院感方面
加強人員素質培養，購置必要設備，專人負責每月按時檢查，包括空氣、消毒物品、工作臺、工作人員手衛生、病房等每月監測一次，及時整改，嚴防醫院感染發生。
5、加強人員素質培養
以前只重視人員衛生技術水平的培養，通過幾起事件教育我們要加強工作人員人文素質教育，“醫者仁術”的理念進一步加強；加強重點人員的教育，使之適應現階段工作需要，加強病歷書寫規范的進一步落實。
6、加強溝通技巧的培養
醫患溝通是醫療活動中十分重要的環節，我院組織學習了醫患溝通技巧的專題講座，強調在病人入院時、住院過程中、病人出院時的
三個環節的溝通，最大限度避免醫療安全隱患；醫患溝通要注意技巧及人員的安排，將醫患糾紛化解在萌芽狀態。
醫療安全無小事，醫務人員必須嚴格執行醫療質量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫療安全事故。要充分意識到醫療安全管理工作的重要性，以后工作中更加自覺地提高醫療安全意識，以醫療安全為核心，結合醫院的實際情況，嚴謹工作，集思廣益，針對醫院存在的醫療隱患進行排查，才能杜絕和減少醫療差錯事故的發生。
醫院質量萬里行活動領導小組對本次自查自糾工作非常重視，在醫院中層干部會上葉院長強調，我們能改的要馬上改，一時不能改的也要制定整改措施限期整改，在不斷的自查和整改中，規范醫院科學管理，持續改進醫療質量，切實保障醫療安全，把醫院建設推進到一個嶄新的層次。
醫療質量自查報告13
一、統一思想，樹立醫療質量工作是永恒的主題、醫療質量工作是重中之重的觀念。并制定全年質量工作的計劃要點，包括醫療質量管理組織的組成分工和活動安排。
二、與院部的工作保持高度一致，在分管院長和相關職能處室的領導、支持和幫助下開展工作。平時多請示匯報，多溝通。
三、調動科內同志的積極性，凝聚集體的智慧，共同參與科室的管理工作。除內科科主任、二級專科主任，還吸引了一批醫療骨干參與了科內的醫療質量管理，即提高了效率，也為科內培養了后備管理人才。
四、認真學習相關法律法規、部門規章和核心制度。多次組織全科同志認真學習和執行國家法律、法規及上級有關方針政策和醫院的各項規章制度。進行質量教育（包括質量意識教育、質控心態與醫德教育、質量管理知識教育、專業質控技術教育）
五、積極開展多種活動，切實質量控制水平。科室進行三次感動服務大討論，積極參加醫院的無紅包醫院的創建活動，進行科普宣教講座八次、咨詢義診活動四次，為社區進行大型科普講座五次。
六、加強科室管理，確保醫療質量。每季度召開一次主題科務會，發揮集體的智慧，查找發展中存在的`問題，提出解決方案。每月一次行政查房，就合理使用抗菌素，核心制度的執行進行專項檢查，并定期進行夜查房。每月一到二次質量管理主題活動。力爭提高醫護質量并確保醫療安全。全年未發生責任事故。創新醫患溝通模式，細化溝通流程，提高溝通效果，特殊病人進行集體溝通，有效率達100%。三級查房率達100%，每月一次大內科業務示范查房。死亡、疑難、危重病例討論率100%。出院病人訪視率90%，滿意度95%。
七、積極更新知識，迎接知識激增時期的挑戰。每月兩次大內科業務學習。加強對優秀年青醫生的業務培訓，強化三基訓練，努力創造條件讓年青醫生外出參加學術會議，科內每周五一次科室會學習醫學新進展。
八、醫療與質量并舉，成就顯著。由于強化了醫療質量管理，許多客觀指標，如診斷符合率、危重病人收治搶救率、手術感染率、治愈率、好轉率、病死率、醫療事故差錯率、床位周轉率、病人平均治愈日期等都達到要求。對病人能準確診治，全年差錯或事故發生。圓滿完成了院部年初下達的目標任務。大內科有三個二級專科完成了重點專科的申報工作。
醫療質量自查報告14
20xx年度，根據衛生部、省衛生廳、市、縣衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合醫院管理年活動、“平安醫院”創建工作，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。具體工作匯報如下：
一、提高認識，加強領導，落實目標責任
1、院黨委一班人認真學習，以及省廳，市、縣衛生局關于繼續開展醫院管理年活動的指示精神，統一思想，提高認識。同時，認真分析了我院在醫療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在；重點研究了我院開展“醫療質量萬里行”活動的方法、步驟。
2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院主要領導任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展。各科室負責人及相關人員組成科級“醫療質量萬里行”活動小組，具體開展好本科的“醫療質量萬里行”活動。
3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院對班子成員進行明確分工，對科室實行目標責任制，簽訂了目標責任書，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。20xx年xx月下旬，又印發了xx0份，中層以上領導人手一份，按照督導檢查標準中的八個大項，逐項落實了人員責任，細化了標準，進一步提高了“醫療質量萬里行”活動開展水平。
二、廣泛發動，人人參與，營造濃厚氛圍
1、逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院班子會、中層領導會，科室職工會，認真學習衛生部“醫療質量萬里行”活動方案，省衛生廳關于認真做好“醫療質量萬里行”七個專項活動的通知等文件精神，使全體工作人員了解、掌握活動內容，并認真貫徹實施。院每月進行一次檢查，由院級領導組對各科落實情況進行督導評價，下達評價結果與整改通知。
2、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區等醒目處懸掛標語，利用院務公開欄、電子屏、各科黑板報等形式，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。
三、強化培訓，提升醫務人員的醫療質量和安全意識
在“醫療質量萬里行”活動中，我院始終把醫務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。
1、組織衛生法律法規、規章制度、常規規范的'學習。我們先后開展了……等衛生法律法規，以及，通過專家講座、單位集中學習、醫務人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。
2、開展多種形式的培訓活動。一是在院內組織了業務骨干培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范等活動，使醫務人員的業務技術和醫療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。對省、市兩級組織的各種有關醫療質量管理和業務技術培訓講座，積極組織人員參加學習，20xx年，共選派各科室醫務人員50余人參加省、市級培訓16次，學習醫療衛生新知識、新技術、新理念、新觀點。三是加強學科帶頭人的選拔和培養，20xx年1—xx月份，共選派xx人到省級以上醫院進修學習，14名臨床一線科室的護士長到省廳輪訓，推薦6人晉升副高以上職稱。通過以上舉措，提高了我院衛生技術隊伍的整體水平。
3、組織理論考試和技術比武。我們以培養提高醫護人員急救技術、程序、常用方法和治療方案的應用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則，進行培訓，推廣新知識、新技術。進入xx月后，我院對所有參加培訓的醫護人員的掌握應用情況進行了理論和技能考試，在此基礎上，選出優勝者參加了全市衛生技術競賽比武，獲得了優秀獎，在同級兄弟醫院中位居前列。
四、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質量
醫療質量是醫院生存和發展的生命線。醫療質量是醫院管理的核心，是醫院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現醫院科學發展。我院圍繞醫療質量工作，20xx年2月份、6月份兩次召開全體醫、藥、護、技人員參加的“醫療安全工作大會”，查擺安全隱患，制訂醫療安全措施；圍繞衛生部印發的活動方案、省廳印發的“醫療質量萬里行”七個專項行動的通知精神，結合我院實際，院領導小組于8月21日，9月18日，xx月16日、11月13日四次對活動開展情況進行了自查與整改，全面提高醫療質量。
1、加強了安全生產工作。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。院消防通道暢通，無障礙物，標志醒目，各類消防設備齊全，保衛科統一管理，并在各科室設有專人管理。 9月14日，在院制劑室院內，保衛科組織了全院26個科室70余名醫務人員進行了消防演練，進一步提高了醫護人員的消防安全防范能力。
2、嚴格落實了醫療護理核心制度。院醫務科、護理部按照的要求，建立了醫療技術管理檔案，落實了醫療質量和醫療安全核心制度。同時按照……等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了，加強對醫師執業的定期考核和評價。建立手術分級管理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。同時，根據醫師的專業技術能力授予相應的手術權限，實施動態管理。
3、加強了臨床合理用藥。一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。二是定期對院內臨床用藥情況進行監督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。三是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，落實“雙十”制度，對過度使用抗菌藥物的醫生采取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。五是加強了對毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。
4、開展了病歷書寫質量評比活動。按照衛生部和，XX省衛生廳補充規定，院醫務科進一步規范了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。
5、強化了醫院感染管理。首先按照和相關技術規范、行業標準，院感染辦制定了、，加強對感染科、口腔科、手術室、急診科、產房、血液凈化室、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監控。其次按照等法規和規章，加強對醫療廢物的分類、運送、暫存處理工作，加強了醫療廢物的規范化管理，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發生。今年以來，在上級衛生行政部門組織的感染管理考核中均達到專業標準。
6、加強急救工作，開展了臨床急救技能大比武。進一步加強急救隊伍建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。開展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項比武和綜合比武方式進行，內容包括為單人徒手心肺復蘇術，三人心肺復蘇技術等。考核臨床14個科室醫護人員的急救操作技術。通過技能比賽，提高醫護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力、增強我院科室間協調能力，以適應復雜情況下應急搶救工作需要。
7、進一步規范了醫院臨床輸血管理。健全醫院輸血管理委員會及工作制度，醫院血庫獨立設置。落實臨床輸血申請登記制度和用血報批手續，建立了輸血申請與會診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗與核對制度。我院能為臨床提供24小時供血服務，嚴格輸血適應征，開展了成分輸血。在臨床輸血中。無非法采供血行為，交叉配血合格率達xx%。
20xx年是“醫療質量萬里行”活動的第一年，我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出新的更大的貢獻！
匯報完畢，不當之處，請各位領導、專家指正。謝謝！
醫療質量自查報告15
根據醫療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問題：
（一）某些醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。 個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的.應用仍存在不合理的想象。
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。
（四）個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”
現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。
（五）專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
（六）科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。
二、下一步整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強醫療質量三級醫師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，同時對專業知識按照年初學習
計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。
3、加強病案質量的管理。
開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。
4、 根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。
（三）進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。
根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
（四）繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。
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