保溫材料供貨合同范本（精選5篇）

　　在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，越來越多事情需要用到合同，合同是企業(yè)發(fā)展中一個非常重要的因素。相信大家又在為寫合同犯愁了吧，下面是小編為大家整理的保溫材料供貨合同范本（精選5篇），歡迎大家分享。

　　保溫材料供貨合同1

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在公平互利的基礎(chǔ)上，就渤海花園8#、9#樓管道保溫材料的供貨簽訂如下合同，雙方共同遵守。

　　一、工程項(xiàng)目

　　1、項(xiàng)目名稱：_______

　　2、單價

　　3、供貨地點(diǎn)：甲方指定

　　二、材料說明

　　本合同確定_______保溫材料由乙方供應(yīng)。

　　乙方供應(yīng)的材料必須符合國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。提供產(chǎn)品檢驗(yàn)報告，進(jìn)場的材料必須檢測合格且保質(zhì)保量。

　　三、供貨方式

　　1、接甲方通知后，乙方在三天內(nèi)把相關(guān)材料運(yùn)到現(xiàn)場，并隨貨提供主要材料檢測合格證等相關(guān)技術(shù)材料。

　　2、乙方應(yīng)按甲方提供的材料計(jì)劃做好材料供應(yīng)。

　　3、乙方負(fù)責(zé)將材料運(yùn)輸?shù)郊追街付ǖ牡攸c(diǎn)，裝卸貨自理。

　　四、付款結(jié)算方式

　　貨到現(xiàn)場經(jīng)甲方、監(jiān)理驗(yàn)收合格后，貨款一次性付清。

　　五、雙方責(zé)任和義務(wù)

　　1、甲方責(zé)任和義務(wù)

　　A、提前三天通知乙方供貨

　　B、按合同結(jié)付貨款

　　2、乙方責(zé)任和義務(wù)

　　A、按合同保質(zhì)保量供應(yīng)材料。

　　B、因乙方交貨不及時影響甲方施工進(jìn)度，所造成的一切損失由乙方負(fù)責(zé)。

　　C、因乙方提供的材料，造成管道保溫工程出現(xiàn)質(zhì)量問題，所造成的一切損失由乙方承擔(dān)。

　　如需送檢，產(chǎn)品合格甲方將承擔(dān)此次送檢費(fèi)用，產(chǎn)品不合格則由乙方承擔(dān)此次送檢費(fèi)用并無條件退款。

　　本合同一式叁份，甲方執(zhí)貳份，乙方執(zhí)壹份，具同等法律效力。

　　自合同簽字之日起生效，未盡事宜雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成可提交當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ夯蛑俨脵C(jī)構(gòu)處理。

　　甲方(公章)：_______乙方(公章)：_______

　　法定代表人(簽字)：_______法定代表人(簽字)：_______

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　保溫材料供貨合同2

　　甲方：_______以下簡稱甲方

　　乙方：_______以下簡稱乙方

　　根據(jù)《中華人民共和國建筑法和勞動法》的有關(guān)規(guī)定，本著互惠互利的原則，甲方將_______保溫節(jié)能材料由乙方供貨，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議望共同遵守：

　　一、供貨地點(diǎn)：_______

　　二、工程名稱：_______

　　三、材料名稱：_______

　　四、價格：按實(shí)際施工外墻保溫面積計(jì)算______元/平方米(含稅材料價格)、(不含人工費(fèi))。

　　五：_______施工完畢后按實(shí)際已完工程量付___%材料款。在建筑節(jié)能驗(yàn)收合格備案后除預(yù)留5%的保修金，其余一次付清。

　　六、質(zhì)量和管理：乙方必須按甲方要求提供材料符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求。乙方負(fù)責(zé)提供材料生產(chǎn)廠家的資質(zhì)，生產(chǎn)許可證，廠家的檢驗(yàn)報告及各種材料進(jìn)場后的復(fù)檢報告。所提供資料必須按規(guī)范規(guī)定要求，符合建筑節(jié)能相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。同時做好施工技術(shù)交底，乙方負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)并負(fù)責(zé)保證通過節(jié)能驗(yàn)收。在施工中所出現(xiàn)材料、施工質(zhì)量問題造成損失均由乙方承擔(dān)責(zé)任�，F(xiàn)場鉆芯取樣由乙方安排負(fù)責(zé)并承擔(dān)費(fèi)用。

　　七、供貨時間：以甲方電話通知為準(zhǔn)，乙方必須按甲方通知的時間及時供貨，不得耽誤施工工期，若因乙方供貨不及時造成停工，由乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失。

　　八、本協(xié)議一式兩份：甲乙雙方各持一份，雙方簽字之日起生效，工程完工后結(jié)清余款后自動失效。

　　甲方(公章)：_______乙方(公章)：_______

　　法定代表人(簽字)：_______法定代表人(簽字)：_______

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　保溫材料供貨合同3

　　購貨單位(甲方)：_______

　　供貨單位(乙方)：_______

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公開、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上就保溫材料買賣事宜達(dá)成協(xié)議如下：

　　第一條所購保溫材料基本情況

　　商品名：絕熱用模塑聚苯乙烯泡沫塑料(EPS)

　　規(guī)格：A：12Kg/立方B1級阻燃厚度：34毫米

　　B：10Kg/立方普通板厚度：34毫米

　　價格：A型：元(人民幣)/立方B型：_______元(人民幣)/立方數(shù)量：每批數(shù)量應(yīng)提前預(yù)約通知

　　第二條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：按GB/T10801.1-20__標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的執(zhí)行

　　第三條交貨：交貨方式為(賣方送貨)

　　交貨時間：

　　交貨地點(diǎn)：阜陽市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)新陽大道30號

　　第四條驗(yàn)收：對于建材產(chǎn)品的規(guī)格型號、數(shù)量、材質(zhì)等與約定不符或有其他質(zhì)量問題的，乙方應(yīng)無條件補(bǔ)足或退換貨。

　　第五條付款方式及時間：

　　簽定合同時，甲方支付(訂金/預(yù)付款)：_______元(大寫：__________________________________)

　　(定金不得超過總價款的20%)，貨到驗(yàn)收后一次性支付余款。

　　第六條違約責(zé)任：

　　(一)乙方違約責(zé)任：

　　1、產(chǎn)品經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)檢測不符合國家標(biāo)準(zhǔn)或合同約定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的，乙方應(yīng)無條件換、退貨，或賠償甲方由此受到的損失。

　　2、乙方延遲交貨的，每日應(yīng)向甲方支付延遲部分價款_______%的違約金;延遲交貨_______日的，除支付違約金外，甲方有權(quán)解除合同，乙方已收取訂金、預(yù)付款或價款應(yīng)全部返還，但甲方在不收取違約金的情況下，有權(quán)要求乙方雙倍返還定金。

　　(二)甲方違約責(zé)任：

　　1、甲方延遲提貨的，每日應(yīng)向乙方支付延遲部分價款_______%的違約金;

　　2、甲方無正當(dāng)理由單方面解除合同的，應(yīng)賠償由此給乙方造成的損失，已支付定金的無權(quán)要求返還。

　　第七條爭議解決方式：本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)協(xié)商或向市場主辦單位、消費(fèi)者協(xié)會申請調(diào)解解決，也可以向工商行政管理機(jī)關(guān)提出申訴;協(xié)商、調(diào)解、申訴解決不成的，應(yīng)向人民法院提起訴訟，或按照另行達(dá)成的仲裁條款或仲裁協(xié)議申請仲裁。

　　第八條其他約定事項(xiàng)：每批據(jù)實(shí)開據(jù)增值稅發(fā)票。

　　第九條對本合同的.變更或補(bǔ)充不合理地減輕或免除乙方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任的，仍以本合同為準(zhǔn)。

　　第十條本合同未定事項(xiàng)，雙方可協(xié)商簽定補(bǔ)充協(xié)議。

　　甲方(章)：_______乙方(章)：_______

　　住所：_______住所：_______

　　聯(lián)系方式：_______聯(lián)系方式：_______

　　法定代表人：_______法定代表人：_______

　　委托代理人：_______委托代理人：_______

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　保溫材料供貨合同4

　　買方：_________(以下簡稱甲方)

　　賣方：_________(以下簡稱乙方)

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，就_________外墻、內(nèi)墻用保溫材料的供貨，簽訂本合同并遵照執(zhí)行：

　　第一條材料型號、數(shù)量及價格

　　注：

　　1、本合同為固定單價合同，單價包括所有費(fèi)用;

　　2、結(jié)算時數(shù)量按甲方要求的實(shí)際供貨數(shù)量結(jié)算，但因乙方不能保證每噸保溫材料外墻能施工50平米、內(nèi)墻能施工100平米所增加的材料費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)，甲方不支付此部分貨款，如因總承包單位施工方法不得當(dāng)所造成的浪費(fèi)或施工厚度外墻超過4cm、內(nèi)墻超過2cm，由總承包單位負(fù)責(zé)，乙方不承擔(dān)責(zé)任。

　　第二條交貨日期

　　1、計(jì)劃供貨日期：各樓保溫材料根據(jù)工程進(jìn)度在接到甲方書面通知5日內(nèi)運(yùn)抵甲方工地現(xiàn)場指定地點(diǎn)卸車交貨。

　　2、交貨時間除不可抗力外不得順延。

　　第三條付款方式

　　1、每到工地100T保溫材料支付一次貨款，每次支付至該批已到貨款的70%;

　　2、全部保溫材料到齊、總承包單位施工完畢并驗(yàn)收合格后，甲乙雙方辦理結(jié)算，結(jié)算定案后，甲方向乙方支付至定案結(jié)算價款的90%;

　　3、余10%作為質(zhì)保金，質(zhì)保期(二年)滿后經(jīng)甲方復(fù)驗(yàn)合格后一次性付清余款。

　　第四條交貨方式、運(yùn)輸及費(fèi)用結(jié)算方式

　　1、交貨地點(diǎn)：

　　2、運(yùn)輸方式及費(fèi)用承擔(dān)：乙方負(fù)責(zé)并承擔(dān)費(fèi)用。

　　3、包裝方式：乙方自行確定，但是必須足以保證貨物安全和適于長途運(yùn)輸和裝卸。

　　4、風(fēng)險及其承擔(dān)：貨物交付、驗(yàn)收合格之前的一切毀損或者滅失的風(fēng)險由乙方承擔(dān)，乙方自行辦理貨物運(yùn)輸中相關(guān)的各種保險。

　　5、材料裝卸車及費(fèi)用承擔(dān)：乙方負(fù)責(zé)并承擔(dān)費(fèi)用。

　　第五條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與要求

　　1、符合《民用建筑熱工設(shè)計(jì)規(guī)范》GB50176-93和《民用建筑節(jié)能設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》JGJ26-95等國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，必須負(fù)責(zé)通過地方質(zhì)檢部門等相關(guān)部門的綜合驗(yàn)收�，F(xiàn)場抽樣送檢必須達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、要求：

　　(1)材料配比為：粉料1公斤：水2公斤;

　　(2)①外墻保溫材料厚度為4cm，施工方法三遍成活;每平米成品外墻面保溫材料費(fèi)46.8元/平米，此單價已包含合理損耗2%;

　�、趦�(nèi)墻保溫材料厚度為2cm，施工方法二遍成活;每平米成品內(nèi)墻面保溫材料費(fèi)23.4元/平米，此單價已包含合理損耗2%;

　　(3)如果總承包單位按照乙方所提供的配比、方法進(jìn)行施工，乙方派人指導(dǎo)施工。即每噸材料可施工外墻50平米、內(nèi)墻100平米，如不能保證每噸保溫材料外墻能施工50平米、內(nèi)墻能施工100平米所增加的材料費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。如因總承包單位施工方法不得當(dāng)所造成的浪費(fèi)或施工厚度外墻超過4cm、內(nèi)墻超過2cm，由總承包單位負(fù)責(zé)，乙方不承擔(dān)責(zé)任。

　　(4)必須滿足65%建筑節(jié)能保溫要求及通過墻改辦驗(yàn)收。

　　第六條雙方責(zé)任

　　1、甲方責(zé)任

　　1)負(fù)責(zé)組織各相關(guān)單位的協(xié)調(diào)工作，及時接收和驗(yàn)收貨物。

　　2)按照合同約定支付應(yīng)付款項(xiàng)。

　　2、乙方責(zé)任

　　1)乙方應(yīng)保證合同貨物符合國家最新頒布的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);乙方應(yīng)提供給甲方發(fā)票;材料試驗(yàn)檢測費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

　　2)乙方應(yīng)派專人在總包單位施工期間現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

　　3)乙方所供材料必須具有山東省墻改辦出具的產(chǎn)品外墻外保溫系統(tǒng)認(rèn)定證書，具有煙臺市墻改辦出具的備案登記證明，具有山東省建筑工程質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)測試中心出具的產(chǎn)品檢測報告。

　　4)乙方應(yīng)及時回答甲方提出的有關(guān)技術(shù)問題，并提供材料合格證等有關(guān)資料。

　　5)乙方不得將本合同項(xiàng)下的權(quán)利和義務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三人，否則甲方有權(quán)解除合同，乙方返還甲方已支付合同價款;

　　6)若因乙方產(chǎn)品原因造成質(zhì)量事故，乙方承擔(dān)全部責(zé)任并賠償甲方全部損失。

　　7)乙方發(fā)運(yùn)貨物48小時之前，應(yīng)當(dāng)以電話、傳真、電子郵件等盡可能的方式通知甲方，以利于甲方安排人員進(jìn)行貨物接受和驗(yàn)收，如果乙方?jīng)]有及時通知，造成的任何額外費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。

　　第七條質(zhì)量保修期

　　1.總承包單位施工完畢并驗(yàn)收合格后，經(jīng)雙方簽署驗(yàn)收合格證書之日起計(jì)算質(zhì)保期為二年。

　　2.質(zhì)保期內(nèi)屬于乙方所供材料質(zhì)量問題由乙方免費(fèi)維修，并且保證甲方通知后24小時內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場解決。

　　第八條違約責(zé)任

　　1、甲方責(zé)任

　　如甲方未按期付款，則按應(yīng)付款的銀行同期貸款利息向乙方支付違約金。

　　2、乙方責(zé)任

　　2.1如果乙方未能按合同規(guī)定的時間交貨，每逾期一日，按合同總價款的5‰向甲方支付違約金，逾期達(dá)20日或者合同生效后，乙方明確表示或以其行為表明不履行交付貨物之義務(wù)，或者乙方未經(jīng)甲方同意擅自將合同產(chǎn)品轉(zhuǎn)由他人制造，甲方有權(quán)解除合同，乙方在收到甲方終止合同通知書5日內(nèi)返還已付貨款和按合同總價款的30%支付違約金，并賠償甲方由此所造成的經(jīng)濟(jì)損失，包括：

　　(1)甲方可依其認(rèn)為適當(dāng)?shù)臈l件和方法購買與未交貨類似的產(chǎn)品，乙方應(yīng)對購買類似產(chǎn)品超出的價格和費(fèi)用承擔(dān)賠償責(zé)任;

　　(2)合同履行后甲方可以獲得的經(jīng)濟(jì)利益。

　　2.2乙方提供的產(chǎn)品在總包單位施工期間或在質(zhì)保期內(nèi)經(jīng)發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量缺陷，乙方應(yīng)在接到甲方的通知后即時派人到達(dá)現(xiàn)場予以無償更換，因更換給甲方造成的損失由乙方負(fù)責(zé)賠償。如乙方在合理期限內(nèi)未能返修或無力修復(fù)，甲方另擇他人返修的費(fèi)用和給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失均由乙方承擔(dān)，乙方仍應(yīng)承擔(dān)質(zhì)保期內(nèi)質(zhì)量保證責(zé)任。

　　2.3乙方提供的產(chǎn)品在總包單位施工期間或在質(zhì)保期內(nèi)發(fā)生質(zhì)量缺陷，雖經(jīng)返修或更換仍達(dá)不到合同約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)同意甲方提出的如下一項(xiàng)或多項(xiàng)的索賠要求：

　　(1)乙方賠償甲方因產(chǎn)品質(zhì)量缺陷給甲方造成的全部損失。(含甲方另購類似產(chǎn)品所增加的費(fèi)用及甲方預(yù)期利益損失)

　　(2)如甲方同意接受該產(chǎn)品，則應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品質(zhì)量偏差情況以及甲方所遭受的損失情況，經(jīng)甲乙雙方商定，降低產(chǎn)品價格。

　　(3)如甲乙雙方就降價事宜達(dá)不成協(xié)議或者甲方不同意接受該質(zhì)量不合格產(chǎn)品，甲方有權(quán)解除合同，乙方在收到甲方解除合同通知書5日內(nèi)返還貨款，接收退貨，并按合同總價款的50%支付違約金。如違約金不足彌補(bǔ)甲方全部損失(含可得利益損失)時，乙方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

　　2.4如果在甲方發(fā)出終止合同或索賠通知書5日內(nèi)，乙方未做答復(fù)，應(yīng)視為已被乙方接受，甲方將從應(yīng)付貨款中扣回索賠金額，如果這些金額不足以補(bǔ)償索賠金額，甲方有權(quán)向乙方提出不足部分的賠償要求。

　　第九條質(zhì)量與驗(yàn)收

　　1、乙方須提供產(chǎn)品說明書、合格證、國家頒發(fā)的3C認(rèn)證等有關(guān)資料。所供材料的型號、產(chǎn)地、數(shù)量、性能、指標(biāo)必須與合同相符。對驗(yàn)收不通過的材料，乙方必須在5天內(nèi)更換。由此造成的一切后果由乙方負(fù)責(zé)。

　　2、貨物運(yùn)抵現(xiàn)場庫房乙方卸車后，由甲方組織施工單位、監(jiān)理單位與乙方按規(guī)定對材料有關(guān)內(nèi)在和外觀質(zhì)量規(guī)格、數(shù)量、性能等按國家現(xiàn)行的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)共同驗(yàn)收，簽證辦理手續(xù)，但不應(yīng)將其視為最終定論。最終驗(yàn)收定論和驗(yàn)收須總包單位施工完畢并驗(yàn)收合格達(dá)到相關(guān)部門檢測要求。

　　第十條附則

　　1、雙方發(fā)生糾紛應(yīng)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成則應(yīng)提交合同簽訂地人民法院訴訟解決。

　　2、本合同一式捌份，甲乙雙方簽字、蓋章后生效，甲方執(zhí)陸份，乙方執(zhí)貳份，具有同等法律效力。在雙方履行完各自權(quán)利和義務(wù)后即告終止。

　　3、合同簽訂地點(diǎn)：

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　保溫材料供貨合同5

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等互利的基礎(chǔ)上，就 項(xiàng)目建筑工程外墻節(jié)能保溫材料保溫砂漿的供貨簽訂如下合同，雙方共同遵守。

　　一、 工程項(xiàng)目

　　項(xiàng)目名稱：

　　二、 材料說明

　　本合同確定 玻化微珠保溫砂漿 建筑的外墻節(jié)能保溫材料由乙方供應(yīng)。乙方供應(yīng)的材料必須符合國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。提供產(chǎn)品檢驗(yàn)報告和出廠合格證，進(jìn)場的材料必須檢測。

　　三、 供貨方式

　　接甲方通知后，乙方在兩天內(nèi)把相關(guān)材料運(yùn)到現(xiàn)場，并隨貨提供主要材料檢驗(yàn)合格證等相關(guān)技術(shù)材料。貨物到達(dá)指定地點(diǎn)后，甲方及時派收貨員對貨物的數(shù)量進(jìn)行驗(yàn)收，并在送貨單上簽字確認(rèn)，作為雙方結(jié)算的最終依據(jù)。(結(jié)算以實(shí)際送貨數(shù)量為準(zhǔn)。)

　　1、 乙方應(yīng)按保溫層施工進(jìn)度做好材料供應(yīng)。

　　2、 乙方負(fù)責(zé)將材料運(yùn)輸?shù)郊追街付ǖ牡攸c(diǎn)，裝卸貨自理。

　　3、 甲方負(fù)責(zé)對到場材料的儲方保管。

　　四、 付款結(jié)算方式

　　每次供貨10噸，甲方付清乙方上次所供保溫材料款項(xiàng)，不得拖欠，否則乙方有權(quán)停止供貨�？铐�(xiàng)，不得違約。

　　五、 雙方責(zé)任和義務(wù)

　　1、甲方責(zé)任和義務(wù)

　　A、保溫工程施工前，其基層墻面的平整度，垂直度必須符合外墻粉刷的相關(guān)規(guī)范，正負(fù)差為10mm。

　　B、提前兩天通知乙方供貨。

　　C、協(xié)調(diào)乙方和現(xiàn)場出現(xiàn)的問題。按合同約定結(jié)付貨款,如有拖欠，乙方有權(quán)停止供貨，

　　D、所造成的損失由甲方承擔(dān)。

　　2、乙方責(zé)任和義務(wù)

　　A、按合同保質(zhì)保量供應(yīng)材料。

　　B、派專人對施工現(xiàn)場進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

　　C、乙方應(yīng)根據(jù)甲方施工進(jìn)度及時交貨。

　　D、因乙方提供的材料和技術(shù)，造成外墻保溫工程出現(xiàn)質(zhì)量問題，由乙方承擔(dān)責(zé)任。

　　六、不可抗力

　　甲乙雙方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同時，應(yīng)及時向?qū)Ψ酵▓蟛荒苈男谢虿荒芡耆�履行的理由，以減輕可能給對方造成的損失，在取得有關(guān)機(jī)構(gòu)證明以后，以允許延期履行、部分履行或者不履行合同，并根據(jù)情況可部分或全部免予承擔(dān)違約責(zé)任。

　　本合同一式二份，具有同等的法律效力，甲乙雙方各執(zhí)一份。未盡事宜雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成可提交人民法院或仲裁機(jī)構(gòu)處理。

　　本合同雙方簽字或蓋章后生效，貨款結(jié)清后此合同終止。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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