醫療服務協議

時間：2023-03-14 15:15:19 服務合同我要投稿

醫療服務協議

　　在現在的社會生活中，用到協議的地方越來越多，簽訂協議可以使雙方受到法律的保護。一般協議是怎么起草的呢？以下是小編精心整理的醫療服務協議，歡迎大家分享。

醫療服務協議

醫療服務協議1

　　甲方：

　　乙方：

　　關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據法律法規之規定，本著平等、誠實信用的原則，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

　　第一條、患者基本情況：姓名：xxxx住址：xxxxxxxx身份證號：xxxxxxxxxx電話：xxxx

　　第二條、乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為，對醫療程度認知已經非常清晰，乙方自愿不再提起醫療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。

　　第三條、甲方一次性支付乙方人民幣xxxxxx元，該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用。

　　第四條、付款時間為本協議簽訂之日起xx日內，乙方收到款項后另行出具收據。

　　第五條、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。

　　第六條、乙方義務：乙方應保證對本協議內容保密，不得向

　　第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

　　第七條、違約責任：如乙方違反本協議約定，將協議內容泄露給

　　第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的.，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

　　第八條、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：

　　乙方：

醫療服務協議2

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　為貫徹衛生部“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動精神，宣傳規范醫療服務，創建和諧醫療環境，讓老百姓了解醫院，正確選擇規范的醫院治療，_______醫療信息咨詢有限公司充分利用中國醫院信息網站（_____.XXX）的網絡信息平臺，本著“為醫院輸送病人、給病人介紹專家”的服務宗旨和知名醫療機構合作，開展特色醫療信息服務，介紹合作醫療機構的重點科室和知名專家，為醫院輸送各種疑難雜癥病人。就此項目的合作，雙方本著誠信、優質服務、互惠互利的`原則，達成如下協議：

　　一、合作項目：特色醫療信息服務

　　二、合作時間：___年_即：_____年___月___日至_____年___月___日。

　　三、合作權益：

　�。ㄒ唬┘追降臋嗬土x務

　　（1）遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。

　�。�2）做好網站推廣計劃和網絡營銷。

　　（3）甲方會員到乙方就醫，不收乙方介紹費。

　�。ǘ┮曳降臋嗬土x務

　�。�1）遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。

　�。�2）無償提供甲方會員就診的專用診室，診室門口安裝“中國醫院信息網站會員就診部”銅牌，方便甲方會員就醫。

　�。�3）負責甲方會員就診登記，門診管理等工作。

　�。�4）無償提供合作科室和知名專家信息，保證信息的真實性。

　　（5）甲方介紹病人到乙方就醫，乙方按相關_____標準_____。

　�。�6）甲方會員到乙方就醫，乙方按特需門診服務的_____標準收取專家門診掛號費，藥費、檢查費等_____標準不變。

　　（7）為甲方會員服務，保證服務質量，不亂開藥，不收紅包。

　　（8）每年承擔________元的網絡信息維護費。

　　三、其它：

　�。�1）雙方定期交流，互通信息，共同做好此項合作業務的服務工作。

　�。�2）協議期滿，雙方視此項業務的開展情況，續簽或另行協商。

　　（3）在合作過程中，如有違約，違約方負責。

　�。�4）協議中未及事宜，甲乙雙方協商解決。

　　本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，簽字生效，并遵照執行。

　　甲方：______________

　　經辦人：_______________

　　聯系電話：____________________

　　乙方：_________________

　　經辦人：_____________

　　聯系電話：____________

　　簽訂時間：___________________

醫療服務協議3

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　電話：

　　統一信用代碼：

　　資質證書號碼：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　電話：

　　統一信用代碼：

　　資質證書號碼：

　　第一章總則

　　第一條根據《市新型農村合作醫療實施辦法》第章第條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自愿簽訂本合同。

　　第二條甲方聘請乙方為市農村合作醫療定點醫療機構，并向參合對象公示，供其自主選擇。

　　第三條雙方應認真遵守國家的有關規定及《市新型農村合作醫療實施辦法》（試行）及有關規定。

　　第四條甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。

　　第五條乙方所使用的合作醫療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。

　　第二章醫療服務管理

　　第六條乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《省新型農村合作醫療服務規范》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。

　　第七條乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療，需核（報）銷家庭賬戶余額的，必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合對象住院醫療費用列入合作醫療報銷范圍的，甲方不予支付。

　　第八條乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。

　　第九條乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫和咨詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。

　　第十條甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策咨詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。

　　第十一條乙方應向參合人員公示常規醫療服務項目收費標準和常用藥品價格。

　　第十二條不屬合作醫療補償范圍所發生的醫療費用甲方不予支付。

　　第十三條乙方應提高參合患者入院日確診率，如日內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。

　　第十四條乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。

　　第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫療支付范圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認可）。

　　第三章診療項目管理

　　第十六條合作醫療基金不予支付項目

　�。ㄒ唬┽t療服務項目類

　　1．院外會診費、病歷工本費等。

　　2．出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

　�。ǘ┓羌膊≈委燀椖�

　　1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

　　2．各種減肥、增胖、增高項目。

　　3．各種預防、保健性的診療項目。

　　4．各種醫療咨詢、醫療鑒定。

　�。ㄈ┰\療設備及醫用材料類

　　1．各種自用的保保健、按摩、檢查和治療器械。

　　2．眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。

　　3．電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療等項目超出《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第章第條規定報銷比例以外的。

　　4．省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性病人的消毒費。

　�。ㄋ模┲委燀椖款�

　　1．各類器官或組織移植的器官源或組織源。

　　2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。

　　3．近視眼矯形術。

　　4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

　　（五）其他

　　1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾��；

　　2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

　　第十七條合作醫療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用

　　（一）就（轉）診交通費、急救車費；

　�。ǘ� 空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、打印費；

　　（三）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費；

　　（四）膳食費；

　�。ㄎ澹� 文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

　　第十八條住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單后發生的一切費用；掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方不予支付。

　　第十九條治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費；處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。

　　第二十條未經物價和衛生主管部門批準的醫療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用；違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。

　　第四章藥品管理

　　第二十一條甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《市新型農村合作醫療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須占 %以上（二級醫院 %以上）。

　　第二十二條乙方提供的藥品應占《市新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的` %以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。

　　第二十三條乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。

　　第五章費用給付

　　第二十四條乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關數據等核對準確后報甲方。甲方根據乙方所報資料在日內審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在月底報送甲方。

　　第二十五條醫療費結算

　　一、結算辦法

　　（一）門診醫療費結算辦法

　　門診醫療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月核拔一次。

　�。ǘ� 住院醫療費結算辦法

　　甲方向乙方支付住院醫療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結算一次。

　　如果合作醫療住院基金出現透支，根據各定點醫療機構收治參合患者所發生的住院醫療費用總額按比例分攤

　　二、結算依據

　　（一）《市新型農村合作醫療實施辦法〈試行〉》和本合同中規定不予支付項目。

　　（二）《市新型農村合作醫療基本用藥目錄》。

　�。ㄈ� 定點服務醫院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規住院發票等有效憑據。

　　第六章懲處

　　第二十六條甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發生金額的兩倍罰款：

　　（一）虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫療基金的；

　�。ǘ� 治療和使用藥品與本病情無關發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的；

　　（三）利用職權開搭車藥、回扣藥品的；

　　（四）其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的。

　　第二十七條乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支付，并視情節輕重給予一定數額的罰款。

　　一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

　　二、截留病人不及時轉診延誤病情的。

　　三、不執行診療規范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。

　　第二十八條乙方發生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。

　　第七章爭議處理

　　第二十九條本合同執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級衛生行政部門申請行政復議或向人民法院提請行政訴訟。

　　第八章附則

　　第三十條本合同有效期自年月日至年月日止。

　　第三十一條合同執行期間，國家法律、法規及《市新型農村合作醫療實施辦法》等有調整的甲乙雙方按照新規定修改本合同，如無法達成協議，雙方可停止協議。合同執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

　　第三十二條合同期滿前個月，甲乙雙方可以續簽本合同，續簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續簽新合同。

　　第三十三條本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　甲方（簽章）：

　　乙方（簽章）:

　　法定代表人：

　　法定代表人:

　　簽于: 年月日

醫療服務協議4

　　甲方:_______醫療信息咨詢有限公司

　　乙方：

　　為貫徹衛生部以人為本、以提高醫療服務質量為主題的醫院管理年活動精神，宣傳和規范醫療服務，創造和諧的醫療環境，讓人們了解醫院，正確選擇標準的醫院治療，疾病____________________________________________

　　一、合作項目：特色醫療信息服務

　　二、__

　　三、合作權益：

　　(一)甲方的權利義務

　　本合作協議中的條款，誠信服務，病人至上。

　　2)與甲方合作的重點科室和知名專家信息在中國醫院、中國醫院管理雜志等媒體上免費發布。

　　醫院免費

　　合作部知名專家免費建立個人網站。

　　網絡網站推廣計劃

　　六、乙方導醫介紹病人免費。

　　7)甲方會員到乙方不收取介紹費。

　　(二)乙方的.權利義務

　　本合作協議中的條款，誠信服務，病人至上。

　　2)甲方會員專用診所無償提供，中國醫院信息網站會員診所銅牌安裝在診所門口，方便甲方會員就醫。

　　三、甲方會員負責就診登記、門診管理等工作。

　　合作部門知名專家提供信息，確保信息的真實性。

　　醫療甲方介紹病人到乙方，乙方按相關收費標準收費。

　　6)乙方醫療會員到乙方，按特殊門診服務收費標準收取專家門診登記費，藥費、檢查費等收費標準不變。

　　7)保證服務質量，不亂開藥，不收紅包。

　　___________

　　四、其它：

　　1)定期交流雙方信息，共同做好本次合作服務。

　　2)業務協議期滿，雙方根據此事情續簽或單獨協商。

　　違約方負責違約。

　　甲乙雙方協商解決問題。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字生效，并遵守執行。

醫療服務協議5

　　甲方：

　　乙方：

　　醫療技術開發有限公司是一家為會員提供醫療信息咨詢、醫療服務中介的專業性公司，雙方就服務項目達成以下協議：

　　1、自雙方簽訂本協議之日起，乙方（或乙方指定的個人服務對象，下同）成為甲方的“健康俱樂部會員”，期限為壹年，自年月日至年月日，服務期滿，合同自動終止。

　　2、乙方一次性交納會費元人民幣，服務對象為。

　　3、甲方在期限內為乙方提供如下服務：

　　1）為乙方進行一次全面的西醫查體、心理測評、健康史調查（查體醫院及項目詳見附件1）

　　2）根據檢查結果，由專家為乙方進行健康評定，制定保健方案

　　3）為乙方建立詳盡、全面、動態的“健康檔案”

　　4）指導乙方進行“亞健康”調理

　　5）為乙方提供健康俱樂部會員特約醫院全程導醫服務：急診、門診、會診、住院、手術（醫院發生費用自理，特約醫院名單詳見附件2）

　　6）為乙方安排保健醫生提供健康咨詢及全程健康跟蹤

　　7）適時舉辦“健康知識講座”及“保健心得沙龍 ”

　　8）為乙方適時提供相關醫療信息、保健知識

　　4、雙方在合作的過程中如有爭議，本著真誠友好的`態度進行協商。不能協商解決的，任何一方有權將爭議提交給經濟貿易仲裁委員會，按照該會仲裁規則在進行仲裁。該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力。

　　甲方：乙方：

　　甲方代表：

　　年月日

　　附件：（略）

醫療服務協議6

　　為保證廣大城鎮醫療保險參保人員享受城鎮醫療服務,促進社會保障及衛生事業的發展，按照《赤峰市城鎮職工基本醫療保險辦法》和《赤峰市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》的有關規定，甲方確定乙方為城鎮醫療保險定點醫療機構，經雙方協商一致，簽訂如下協議。

　　第一章總則

　　第一條甲乙雙方應嚴格貫徹執行國家的有關醫療保險規定，嚴格執行市政府頒發的《赤峰市城鎮職工基本醫療保險辦法》及各項配套規定和本協議條款。

　　第二條甲乙雙方應教育參保人員、醫務工作者及經辦人員自覺遵守醫療保險的各項規定，認真處理好醫、患、保三方的關系，推動醫保事業的發展。甲乙雙方有權向對方提出合理化建議，有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

　　第三條甲方應履行的義務

　�。ㄒ唬� 甲方應及時向乙方提供有關參保人員的相關資料。

　　（二）甲方應按規定及時向乙方撥付符合城鎮醫療保險規定的醫療費用。

　�。ㄈ� 甲方應及時向乙方傳達新的醫療保險政策及管理制度、操作規程。

　�。ㄋ模� 甲方負責對乙方醫保計算機信息系統相關操作人員的業務指導。

　　第四條乙方應履行的義務

　�。ㄒ唬� 乙方根據本協議制定完善管理制度和措施，應有一名院級領導負責城鎮醫療保險工作，并配備專職管理人員，成立醫療保險辦公室，加強內部管理。

　�。ǘ� 乙方須積極配合甲方實地稽核參保人員住院情況，查閱病歷及有關資料監督醫療服務過程，并可拍照、錄音、復印相關資料，提供相關的藥品、診療項目、醫用材料價格等與城鎮醫療保險有關的'材料和數據。

　　（三）乙方應免費為參保人員提供政策咨詢、IC卡的查詢等服務，為住院病人提供明細費用查詢服務。

　�。ㄋ模� 乙方應在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“城鎮醫療保險政策宣傳欄”，將城鎮醫療保險主要政策規定和醫療服務的內容、就診流程向參保就醫人員宣傳說明。公布主要診療項目、服務設施和藥品的價格及自付比例。設立導醫臺和導醫員，并設立“醫療保險投訴箱”和投訴電話。

　　第二章醫療保險信息管理

　　第五條乙方必須配備與城鎮醫療保險相匹配的計算機管理系統，并用專線與甲方連接，及時接受、維護相關數據。當醫保軟件出現差錯時，乙方應積極與甲方等有關單位協商解決，確保乙方數據及時準確上傳，雙方數據一致。

　　第六條乙方應使用由甲方認可的醫療保險支付系統，為參保人員打印醫療（醫藥）費用專用收據，并保留供甲方抽查。

　　第七條甲乙雙方都必須保證醫療保險參保病人的基本信息、醫療消費信息的完整性和安全性。甲乙雙方都應自覺維護醫療保險計算機系統的正常運行。

　　第三章就診

　　第八條乙方診療過程中應嚴格執行因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不斷提高醫療質量。

　　第九條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務，在診療過程中，嚴格執行首診負責制，嚴格掌握住院指征，嚴禁參保人員住院體檢。參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方要認真查處。

　　第十條參保患者平均住院日三級醫院應小于或等于16天，二級醫院應小于或等于21天。

　　第十一條參保人員在乙方就診發生醫療事故時，按現行的醫療事故處理程序和辦法處理，乙方需在鑒定為事故之日通知甲方，不得將醫療事故及因此引起的后遺癥所發生的醫療費用在醫療保險基金里結算。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議，并取消定點醫療機構資格。

　　第十二條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別，保證人、卡、證一致。參保人員住院期間，醫保卡或醫療保險證由醫保辦保管，以備稽查。

　�。ㄒ唬┮曳皆趨⒈Ｈ藛T辦理住院登記手續時應認真審查醫療保險證和卡，并按住院流程完整地辦理有關手續。急診住院須在三個工作日內補辦相關手續，否則甲方不予認可本次醫療費。發現冒名頂替者時應拒絕記賬，并及時通知甲方。如被甲方稽查出冒名頂替者，甲方將按有關規定處罰乙方及責任人。

　�。ǘ┐_有特殊情況非劃卡患者住院，乙方在辦理完有關手續后，填寫《赤峰市參保人員住院備案表》，并告知參保人員三日內到甲方備案。

　�。ㄈ┘追讲辉试S外傷患者劃卡結算，外傷患者住院按非劃卡患者住院辦理住院手續。經治醫生要在病歷中如實寫清外傷原因，如將違法犯罪、他傷、自殘、交通事故、工傷、醉酒等發生的醫療費用列入醫療保險基金支付范圍，甲方將在結算費用時不予支付，并按有關規定對乙方及責任人進行處罰。

　　第十三條乙方應為參保人員建立住院病歷，就診記錄要清晰、準確、完整，病歷應在病人出院后在規定的時間內移交病案室，并妥善保存，以備甲方查閱，住院病歷至少要保存15年。如甲方查不到病歷或病歷不完整，結算時甲方將扣除無病歷或病歷不完整住院人員的醫療費用。

　　第十四條乙方必須保證為參保人員提供符合城鎮醫療服務范圍的住院床位。

　　第十五條參�；颊咦≡簯獙嵭幸蝗艘淮仓�，甲方稽查時患者未在病房、未履行請假手續，病歷中無記載、無患者本人簽字，

　　兩次不在的視同掛床住院，甲方不予支付醫療費并對乙方及責任人進行處罰。如患者無床住院（指有住院信息，無住院床位），甲方除不予支付醫療費外，甲方對乙方處醫療費的3至5倍的罰款。

　　第十六條乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，轉院率應控制在3%以下，轉出地僅限北京、沈陽兩地三級以上公立醫院。

　　第十七條參保人員或其家屬提出不符合城鎮醫療保險規定的要求時，醫護人員應予以拒絕，并做好解釋工作。

　　第十八條乙方應尊重患者的知情權，因治療需要確需使用超出城鎮醫療保險支付范圍的藥品及診療項目的，需由參保人員承擔費用時，要征得參保人員或其家屬同意并辦理確認手續。

　　第十九條特殊門診參保病人就診時，乙方按小號住院管理，就診過程中應嚴格按病情用藥，堅持因病施治，并使用甲方提供的門診病歷本，完整記錄診療過程，否則甲方不予報銷。

　　第二十條乙方應嚴格執行國家、自治區及我市的診療范圍和收費標準。不按收費標準收費、超標準收費、擅自開展診療項目收費的，甲方不予支付費用，并按亂收費處罰。

　　第二十一條參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。參保人員住院期間，百元以上化驗和大型設備檢查陽性率，二級醫院不低于65％，三級醫院不低于70%。

醫療服務協議7

　　甲方：_________________________________ (醫療機構)乙方：___________________________________ (患方)

　　關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據法律法規之規定，本著平等、誠實信用的原則，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

　　第一條、患者基本情況：姓名：______________住址：____________________________身份證號：____________________________電話：____________________________

　　第二條、乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為，對醫療程度認知已經非常清晰，乙方自愿不再提起醫療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。

　　第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用。

　　第四條、付款時間為本協議簽訂之日起____日內，乙方收到款項后另行出具收據。

　　第五條、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。

　　第六條、乙方義務：乙方應保證對本協議內容保密，不得向

　　第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

　　第七條、違約責任：如乙方違反本協議約定，將協議內容泄露給

　　第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的'款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

　　第八條、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：_____乙方：____

　　日期：_________

　　日期：_____

醫療服務協議8

　　甲方：

　　乙方：

　　為保障工傷職工得到及時的醫療救治和康復治療，有效利用工傷保險基金，根據國務院《工傷保險條例》，甲方確定乙方為沂源縣工傷保險定點醫療機構。本著平等、自愿、相互支持的原則，經甲乙雙方協商一致，簽訂本協議：

　　一、甲乙雙方應遵守國家法律、法規及我縣工傷保險的相關政策。

　　二、甲乙雙方有權向對方提出合理化建議，有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

　　三、甲方應及時向乙方通報工傷保險政策及管理制度、操作規程的變化情況，并在媒體公布乙方為工傷保險定點醫療服務機構。乙方要在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的工傷保險定點醫療機構標牌。設置“工傷保險醫療政策宣傳欄”和“工傷保險醫療投訴箱”，接受社會監督。工傷職工投訴乙方工作人員態度惡劣、違反醫療規定的，甲乙雙方應協同查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

　　四、乙方必須有一名院級領導負責工傷保險醫療工作，并配備專職管理人員與甲方共同做好工傷醫療服務工作，乙1

　　方有責任為甲方提供工傷保險醫療有關的材料和數據；甲方如需查看工傷職工病歷及有關資料、詢問病情及有關當事人等，乙方應予以合作。

　　五、乙方應對工傷職工的身份（工作證、身份證等）和參保證明進行識別，詳細記載工傷職工的工傷時間、地點、受傷原因、受傷部位等�；颊咴\治期間的所有病歷資料與其真實身份相一致，保證工傷職工醫療資料的真實性。

　　六、乙方應為工傷職工建立就醫檔案或微機文檔。內容包括工傷職工姓名、單位、身份證號碼、聯系電話、傷病情、診療與費用支出情況等信息。住院診療者還應包括入院時間、出院時間、科別、床號等信息。乙方為工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續時，應認真核對其工傷證件，做到人、證、冊（工傷職工就醫手冊）相符。工傷職工門診治療的掛號收據、各項檢查結論單據及各種費用收據，乙方應加蓋“工傷醫療”專用章。

　　七、乙方醫師配合用人單位為受傷職工及時辦理停工留薪期（停止工作接受治療的時間）審批，寫明初步診斷、病情、摘要、治療方案及預計醫療期間（包括住院治療及出院休養），醫師簽名，醫務科蓋章。如勞動保障行政部門對受傷職工工作出不予認定工傷的結論，按相關規定執行。

　　八、若用人單位初步認定送診職工為工傷，乙方應嚴格按照工傷保險的藥品目錄、診療項目、住院服務標準（以下

　　簡稱三大目錄）及費用結算規定實施治療，不得使用超出三大目錄的項目。

　　對工傷保險藥品目錄中存在限制適應癥的藥品，乙方醫師應根據病情，如實在職工病歷中詳細記載或單獨提供病情說明；未提供限制適應癥說明等發生的相應費用，工傷保險基金不予支付，用人單位或職工可向乙方追究相應責任。

　　工傷職工治療非工傷引發的疾病，按基本醫療保險規定執行。

　　九、乙方醫師確因傷情需要，為工傷職工實施超出三大目錄范圍的項目，應提前書面告知職工及其單位，實行單項費用事前審批管理：通知用人單位填寫《淄博市職工工傷特殊醫療審批表》，醫師寫明傷情、理由、預期效果、涉及費用，由用人單位報甲方批準后方可使用。

　　危重搶救可先予施治，但乙方醫師應在事后立即通知職工及其單位并補辦填寫事宜，補辦填表最長不得超過5個工作日。

　　未按上述規定提前或補辦特殊審批發生的相關費用，工傷保險基金不予支付，由相關責任人承擔。

　　十、乙方對工傷職工實行費用明細制度，門診就醫實行雙聯處方，住院治療必須提供費用明細清單，做到項目、費用同實際相符。門診帶藥不得超過七日量，出院帶藥不得超過十日量。乙方雙處方使用率不得低于95%。

　　十一、乙方應嚴格掌握住出院標準，嚴禁掛床。對于已符合出院指征而未及時安排工傷職工出院的，其掛床期間的費用由乙方承擔；如系職工或其家屬拒絕出院，乙方應自通知其持有之日起停止按工傷醫療記賬，改按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方及用人單位，由甲方與用人單位共同處理。

　　十二、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查，查實乙方人員違反本協議、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查，查實乙方人員違反本協議、不合理收費、弄虛作假或醫護人員串通工傷職工騙取工傷保險基金的，由社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構責任的解除服務協議；并對直接負責的'主管人員和其他直接責任人員有職業資格的，依法吊銷其職業資格。情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　十三、本協議執行過程中如發生爭議，甲乙雙方可按照《中華人民共和國行政復議法》、《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向有關部門申請行政復議或向仲裁機構申請仲裁或直接向人民法院提起行政訴訟。

　　十四、協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議；協議執行期間，乙方的注冊資

　　金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方；任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前1個月通知對方，并報人社行政部門備案。

　　十五、協議雙方要嚴格履行協議規定的職責。協議執行中，社會保險經辦機構要加強對工傷保險醫療行為的監督，建立日常審核、重點監控、問題稽查與反欺詐相結合的工作機制，防止各種違規行為發生。制定對協議醫療機構的考核辦法，鼓勵醫療機構建立自律機制，促進合理診療、合理用藥、合理收費、為工傷職工提供便捷、高效的醫療服務。十六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　十七、本協議有效期自___年___月____日起至___年___月____日止（3年）。

　　甲方：沂源縣社會勞動保險事業處

　　法定代表人：（簽名）

　　乙方：

　　法定代表人：（簽名）

　　___年___月____日

醫療服務協議9

　　衛生部國際緊急救援中心（地址：北京市西城區西直門外南路1號，以下簡稱甲方）是衛生部直接領導下的非營利性事業單位，受衛生部醫政司委托，組建國際緊急救援網絡，組織、協調全國涉外醫療救援工作，通過與國內外保險公司合作，為在中國大陸的港、澳、臺同胞及外籍人士提供醫療救援服務。

　�。ǖ刂穇______，以下簡稱乙方）是由各省、自治區、直轄市衛生廳（局）推薦，甲方審核認定承擔涉外醫療救援任務的網絡醫院。

　　雙方本著平等互利、救死扶傷的原則，通過友好協商，同意合作開展針對上述商業保險客戶（以下簡稱傷患者）的免押金醫療救援服務項目。為了明確雙方的職責和任務，特簽訂本協議。

　　第一章甲方職責和任務

　　1.協助衛生部醫政司認定乙方作為衛生部國際緊急救援中心網絡醫院，并向乙方頒發網絡醫院標識牌、證書。

　　2.組織、協調乙方在中國大陸開展及時、便捷的免押金醫療救援服務，并及時向乙方提供甲方已確定合作關系的機構情況等相關信息。

　　3.設立（或授權設立）24小時服務的呼叫中心，并保持電話、傳真通暢，如有變化及時通知乙方。

　　4.向乙方提供甲方制定的《衛生部國際緊急救援中心網絡醫院工作手冊》（以下簡稱《工作手冊》）和甲方合作機構?quot；意外急救醫療保險卡等。

　　5.承諾擔保傷患者救治和住院治療免押金及向乙方結算還款手續的責任，及時將前往乙方就醫的傷患者的基本信息、費用擔保額度，用傳真的形式告知乙方。接到乙方提供的傷患者診療費用清單后，向乙方支付相關費用。詳見《工作手冊》。

　　6.有計劃地組織乙方管理人員和醫務人員參加國內外專業學習、培訓及國際緊急救援學術交流活動。

　　第二章乙方職責和任務

　　1.承擔為甲方出具擔保的傷患者的`免押金救治工作，嚴格執行甲方制定的《工作手冊》，協助甲方確認傷患者身份。乙方不得隨意拒絕為傷患者提供醫療救援服務。

　　2.責成專人負責落實向傷患者提供及時、便捷的醫療救援服務，并向甲方提供負責人和聯系人的姓名、電話和傳真，發生變化時，及時書面通知甲方。

　　3.在醒目位置懸掛衛生部國際緊急救援中心網絡醫院標識牌，在急診室（科、部）、特需醫療部和收費處等醒目位置懸掛甲方提供的意外急救醫療保險卡宣傳畫等。

　　4.按照甲方提供的《工作手冊》中確定的責任范圍和醫療救援服務流程實施救治工作，履行帳務結算手續。

　　5.傷患者未與甲方呼叫中心聯系而直接就診時，乙方應在做好傷患者救治工作的同時，即與甲方呼叫中心聯系，確認傷患者身份和付費手續。詳見《工作手冊》。

　　6.協助甲方為傷患者提供轉院和其它醫療救援服務。

　　7.可以使用網絡醫院特定標識并對外宣傳。

　　第三章協議生效及其它

　　1.本協議一式兩份，雙方各執一份，有效期____年，自____年____月____日至____年____月____日。

　　2.本協議未盡事宜，經雙方友好協商，可簽訂備忘錄，備忘錄與本協議具有同等效力。

　　3.在有效期內，如一方欲終止協議，應提前三個月以書面形式通知對方，并最終獲對方書面確認。

　　甲方法人代表（簽字）：__________

　　甲方蓋章：______________________

　　乙方法人代表（簽字）：__________

　　乙方蓋章：______________________

　　____________年_________月_____日

醫療服務協議10

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　為確保廣大被保險人享受基本醫療服務，根據勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局發布的《關于印發城市職工基本醫療保險指定醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞動和社會保障部發〔199〕14號)、市人民政府發布的《上海市城市職工基本醫療保險辦法》(20xx年10月20日，上海市人民政府令第92號發布)及相關政策規定，甲方依法定職權。

　　第一條甲乙雙方應認真執行國家有關規定、本市有關基本醫療保險管理辦法和規定。

　　第二條乙方應認真執行本市醫療保險的有關規定，建立適合基本醫療保險的內部管理制度。乙方必須有醫院級領導負責基本醫療保險工作。乙方應有專門管理醫療保險工作的部門，并配備至少一名醫療管理人員和財務管理人員（二級專業醫療機構根據實際情況確定），并與甲方共同做好指定醫療機構的管理工作。乙方未按照上述規定配備有關部門及其人員的，甲方可以通知上級主管部門，責令其整改。

　　第三條乙方應將上海市城市職工基本醫療保險指定醫療機構銅牌掛在本單位的顯著位置；以基本醫療保險政策宣傳欄的形式，向被保險人公布基本醫療保險的主要政策規定和本協議的關鍵內容。

　　第四條乙方的收費標準必須遵守物價部門的有關規定，并在引人注目的地方公布相關收費標準。同時，乙方必須及時向被保險人提供醫療費用結算清單和住院日費用清單，清晰、準確、真實。

　　第五條乙方向被保險人提供超出基本醫療保險規定范圍的醫療服務，包括藥品、診療項目、服務設施和特殊服務。被保險人承擔自費時，應在被保險人或其家屬同意并簽字后提前執行。否則，被保險人有權拒絕支付相關的自費。

　　第六條甲方應保證醫療保險信息系統的整體安全和可靠性，并提出科學合理的技術和接口標準和信息安全管理要求。乙方應確保其信息系統符合甲方的技術和接口標準，并確保與其連接的準確性；乙方應滿足甲方的信息安全管理要求，確保乙方信息系統的安全和可靠性；乙方應接受甲方或委托機構對乙方信息系統的準確性和安全性進行檢查。

　　第七條乙方在辦理門診登記或住院登記手續時，應認真核實醫療保險憑證（包括《門診急診醫療記錄簿（自行管理）》）；被保險人在門診就診嚴重疾病時，還應認真核實登記項目。發現醫生身份與醫療保險憑證不一致時，應拒絕記賬，扣留醫療保險憑證，并及時通知甲方。甲方不支付乙方知道其他醫療費用，乙方認真核實醫療保險憑證，并向甲方報告違規行為的，經核實，甲方應獎勵乙方。

　　第八條乙方應按照衛生行政部門和醫療保險部門的有關規定，認可被保險人在醫院或其他指定醫療機構所做的各種檢查結果，避免不必要的重復檢查。否則，甲方將收回相關違規費用。

　　第九條乙方應按照《關于基本醫療保險處方用藥的若干規定》(滬醫�！�20xx〕92號)為被保險人配藥。急診處方限1-3天，門診西藥、中成藥1-5天，中藥湯劑1-7天，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑2周內。如果部分慢性病(如高血壓、糖尿病、心臟病等。)診斷明確，病情穩定，因治療需要長期連續服用同類藥物，門診處方可酌情限一個月內。

　　第十條當被保險人要求在醫療保險指定的零售藥店購買藥品時，乙方不得以任何理由阻止，并應按規定為被保險人提供外部處方。

　　第十一條乙方經甲方批準的醫療保險診療項目約定服務，應嚴格執行本市基本醫療保險部分診療項目約定服務的有關規定。甲方不支付不符合規定的診療項目的醫療費用。

　　第十二條乙方應提前與甲方協商新建、擴建、購買大型儀器設備、開展新的醫療服務項目，使用新的一次性貴重醫療設備。甲方不支付未經協商發生的醫療保險費用。

　　第十三條甲乙雙方應嚴格執行本市指定醫療機構醫療保險支付預算管理的有關規定。

　　第十四條甲方可根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》(上海市人民政府令第92號發布)暫停乙方預付款。

　　第十五條年底甲方對乙方進行考核扣除和分擔清算，超預算費用由甲乙雙方共同分擔。

　　第十六條甲方應按照規定向乙方分配醫療保險基金支付的醫療費用，并及時向乙方報告基本醫療保險政策、管理制度和操作程序的變化。乙方應按照甲方規定的程序和期限，在日對賬通過并正確上傳數據后，甲方應審查上個月的醫療費用；甲方可以暫�；虿唤邮苤付ㄡt療機構的醫療費用。甲方收到乙方醫療保險費用申報后，應按規定及時審核，并在規定期限內向乙方分配醫療保險費用；甲方有權作出暫停支付、不支付或扣除的審計決定。

　　第十七條乙方應定期或不定期接受甲方或其委托機構的審查和檢查。乙方應按規定提供與基本醫療保險有關的材料和數據；乙方應合作查看被保險人的病歷及相關資料，詢問當事人。甲方應及時將檢查結果反饋給乙方，并在10天內接受乙方的陳述和辯護。

　　第十八條甲方應加強醫療保險支付費用的預算管理。如果乙方當月及年內累計費用高于預算指標，甲方將重點監督檢查乙方醫療保險費用的使用情況。

　　第十九條甲方在對乙方進行監督檢查時，可隨機抽取一定數量的門診處方、住院病史或原始憑證，收回違法費用。

　　第二十條乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，經核實，甲方可責令限期整改、收回費用，并根據情節輕重處給予批評或行政罰款3萬元以下：

　　1.檢查、治療、用藥等、治療、用藥等與病情、診斷不符或提供過度醫療服務，造成醫療保險基金損失；

　　2.違反市物價局、市衛生局規定的醫療服務收費標準的；

　　3.結算本市基本醫療保險范圍以外的醫療費用；

　　4.其他違反醫療保險規定的'行為。

　　第二十一條乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，經核實，甲方除處理第二十條外，還可以在處理決定之日起三個月至一年內不包括醫療保險結算；情節嚴重的，可以暫停醫療保險結算關系，或者終止本協議：

　　1.私自上網并申請結算相關醫療保險費用的；

　　2.為未取得醫療保險定點資格的醫療機構提供醫療保險結算服務；

　　3.超出《醫療機構執業許可證》許可范圍或執業地址提供醫療服務項目并結算醫療保險費用的；

　　4.將科室或房屋承包出租給非醫療機構的人員或其他機構，以醫療機構名義開展診療活動，結算醫療保險費用的；

　　5.未經許可或者未按照醫療保險規定執行約定的服務項目并結算醫療保險費用的；

　　6.通過制作虛假醫療文件或憑證騙取醫療保險基金的；

　　7.無故拒絕、推諉患者，造成嚴重后果或重大影響；

　　8.其他嚴重違反醫療保險規定的行為。

　　第二十二條甲方發現乙方執業醫師或工作人員在醫療服務過程中違反醫療保險規定的，可以給予警告；情節嚴重或者有下列行為之一的，甲方還可以在作出處理決定之日起三個月至一年內，提供醫療服務的醫療費用不納入醫療保險結算：

　　1.醫療保險基金因濫用藥物、無指征或重復檢查、濫用輔助治療失；

　　2.協助非被保險人冒充被保險人就醫，結算醫療保險費用；

　　3.串通被保險人偽造或篡改處方或醫療費用收據，騙取醫療保險基金的；

　　4.其他嚴重違反醫療保險規定的行為。

　　第二十三條本協議實施期間，乙方機構合并或機構性質、執業地址、執業范圍、驗證床位、單位名稱、法定代表人，應按照上海市城市職工基本醫療保險指定醫療機構管理暫行辦法（上海醫療保險20xx號。10)第十三條的規定辦理審批手續或變更登記。否則，甲方可以停止其基本醫療保險的結算關系。

　　第二十四條本協議執行過程中的爭議應首先通過協商解決。甲乙雙方爭議不能協商解決的，乙方可以依照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定向人民法院提起行政復議或者行政訴訟。

　　第二十五條本協議的有效期自20xx年8月1日至20xx年7月31日起停止。甲乙雙方可在約定期滿前一個月內續簽約定。乙方在本協議有效期內未受到甲方批評或行政處罰的，本協議有效期自動延長一年；乙方下一年未處理的，本協議有效期自動延長一年。本協議的有效期（包括延長期）不得超過三年。

　　第二十六條在本協議的延長期內，甲乙雙方對需要修改的協議內容不能達成協議的，一方提出終止協議的，自終止協議書面通知之日起終止。

　　第二十七條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以書面補充，效力與本協議相同。

　　第二十八條本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，區縣醫保辦保留一份，效力相同。

　　甲方：_______乙方：_______

　　____年____月____日____年____月____日

醫療服務協議11

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　第一章總則第二章參保人就醫服務管理第三章診療項目服務管理

　　三十三、乙方應嚴格執行各定點醫療機構所在地物價部門制定的各項醫療服務價格標準。市營利性定點醫療機構，根據市物價部門制定的非營利性醫療機構四個不同收費檔次以及市衛生局《關于確定我市非營利性醫療機構醫療收費執行檔次會議紀要》（20xx年第三期）的有關規定，按所屬同類檔次收費。

　　三十四、為參保人提供記賬的診療項目為：符合《市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》（深勞社規【20xx】24號）及物價收費規定、醫療機構執業證核準診療項目范圍內的診療項目。

　　三十五、在簽定本協議之后開展的屬于社會保險支付范圍內的診療項目（包括大型醫療設備檢查治療項目，以下簡稱“門診特檢項目”），乙方應按《市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》及《市社會醫療保險大型醫療設備檢查和治療項目管理辦法》（深勞社規[20xx]25號）的規定向甲方申請納入社保記賬范圍。甲方可根據區域衛生規劃及醫療需求，采用談判、購買等形式，選擇技術好、信譽高、收費合理的醫療機構作為甲方選定項目的指定機構。未經甲方同意準入的不能記賬，發生的相關費用甲方不予支付。

　　三十六、門診診療應遵循先做一般檢查治療，后做門診特檢項目的原則，保證門診特檢項目結果達到國家規定的陽性率。

　　乙方應充分利用參保人在其它定點醫療機構做的一般檢查及門診特檢項目檢查治療結果，避免不必要的重復檢查。乙方應按月妥善保存《門診大型醫療設備檢查治療項目報告單》，按月向甲方報送《門診特檢項目檢查治療月人次及月費用統計表》。

　　三十七、工傷醫療特殊檢查、治療需核準的項目有：

　　（1）社保藥品目錄內進口藥品（單價）超過50（含50）元以上的；

　　（2）醫用材料（單件）、檢查項目（單項）超過20xx（含20xx）元以上的；

　�。�3）嚴重影響正常生活和工作需要做整容整形手術或治療的；

　�。�4）因傷情需要使用或安裝各種支架、康復器具、擴張器等醫用材料。

　　三十八、工傷醫療特殊檢查、治療核準程序：

　�。�1）乙方收到甲方發出的《市工傷保險醫療費用記賬通知書》和《市工傷保險住院結賬單》之日起，10個工作日內（告知工傷員工單位核準時限）補辦齊所有需核準的項目（其中包括單項、單件超過20xx元以上），醫保辦核準蓋章后，到所屬社保部門核準后方可記賬償付，未補辦核準的由醫院承擔費用；

　�。�2）乙方收到甲方發出的《市工傷保險醫療費用記賬通知書》和《市工傷保險住院結賬單》之后需作特殊檢查、治療的（其中包括單項、單件超過20xx元以上），先由醫院主診�？漆t生填寫《市工傷保險特殊檢查治療項目核準單》，經科主任簽字，醫保辦核準蓋章后，到所屬社保部門核準后方可進行檢查治療，未核準的由醫院承擔費用；

　�。�3）急診搶救需要可先做特殊檢查、治療，但在10個工作日內（告知工傷員工單位核準時限）補辦齊所有需核準的項目，未補辦的由醫院承擔費用。

　　三十九、乙方應結合本機構的醫療資源開展臨床診療。住院期間參保人經醫院同意在院外其他醫療機構進行各類檢查、治療（含大型設備檢查治療）發生的醫療保險范圍內費用，經乙方主診醫生填寫檢查、治療申請單，寫明病情需要，科主任簽字醫保辦核準蓋章，參保人先墊付現金，回醫院報銷；乙方應在住院期間內按外送醫療機構的項目收費標準在醫保系統內提交該診療項目并在項目后標明外送，納入當次住院費用一并結算。

　　四十、乙方應嚴格遵循診療規范和國家藥品監督管理局關于醫療器械分類規則的規定，病歷中使用的各種檢查、治療項目要有針對性，有醫囑和完整的病程記錄及相對應的檢查報告單、診療單。植入體內的醫用材料，應在病歷中準確記錄相關病情、使用種類及數量，并在病歷中附上材料的條形碼或標簽。

　　第四章藥品管理第五章費用結算

　　四十九、乙方應嚴格按照社會保險相關規定的各類項目（包括普通門診、門診包干、門診特病、門診特檢、普通住院、病種住院等）的記賬比例記賬。甲方按月支付乙方各類已核準應支付費用總額的95%，其余5%根據《市社會醫療保險費用結算辦法》（深勞社規[20xx]7號）和《市醫療保險定點醫療機構信用等級評定辦法》（深勞社規[20xx]26號）等辦法年度進行總結算（年度總結算均以一個醫保年度為結算單位）。農民工醫療保險、住院醫療保險門診的5%質量掛鉤金，結合調劑金考核分值進行年終總結算。市外定點醫療機構參照當地社保機構的信用等級評定結果進行年度總結算。

　　甲方應加強與財政部門的溝通和配合，確保對乙方的應支付費用及時到賬。

　　五十、乙方應根據《市社會醫療保險費用結算辦法》等規定于次月10日前及時將核對無誤的醫療費用數據報表報送甲方，申請費用結算。上報資料包括：社會保險醫藥費用結算申報匯總表、社會保險門診和住院記賬匯總及各單項報表等。乙方未按時報送資料造成醫療費用不能按時結算的，由乙方承擔責任。乙方有特殊原因不能及時上報材料，應及時向甲方通報。

　　乙方如需更改結算償付資料（如：開戶銀行、銀行賬號、收款單位等），應于申請費用結算前，以書面形式通知甲方并提供相關依據。因提供的結算償付資料有誤而影響費用結算的，由乙方負責。每月末，乙方可自行在網上醫院打印醫療保險醫藥費用償付結算表，并與甲方實際支付的上月醫療費用進行核對。

　　五十一、對住院醫療保險和農民工醫療保險門診醫療費用，甲方按綁定參保人數劃入社區門診統籌基金金額的95%與乙方按月定額結算。年度總結算時，在一個醫保年度內無嚴重違規行為、為參保人提供滿意醫療服務，對當年實際門診費用低于社區門診統籌基金劃入金額的，按以下辦法結算：社區門診統籌基金使用率為90%及以上的，結余部分50%歸乙方，50%結轉下年使用；社區門診統籌基金使用率為90%以下，80%及以上的，結余部分40%歸乙方，60%結轉下年使用；社區門診統籌基金使用率為80%以下，60%及以上的，結余部分30%歸乙方，

　　70%結轉下年使用；社區門診統籌基金使用率為60%以下的，100%結轉下年使用。乙方克扣參保人待遇，一經查實，將取消該結算醫院享受本條款結余有獎資格。

　　對當年實際門診費用超過社區門診統籌基金劃入金額的，甲方按調劑金管理辦法（另行規定）予以乙方合理補償，補償比例按照調劑金撥付考核評分與社區門診統籌基金的超支率成反比例計算，但最高撥付率不超過90%：超支10%及以下的，按考核評分分值的95%撥付；超支10%以上，20%及以下的，按考核評分分值的85%撥付；超支20%以上，30%及以下的，按考核評分分值的75%撥付；超支30%以上，40%及以下的，按考核評分分值的65%撥付；超支40%以上，50%及以下的，按考核評分分值的55%撥付；超支50%以上的，50%以內部分按上款補償，超過50%以上部分不予補償。

　　五十二、慢性腎功能衰竭維持性血透治療，參保人可在甲方選定的血透定點醫療機構中，任意選擇其中一家醫院做血透治療。辦理程序、結算標準和結算辦法按《市基本醫療保險慢性腎功能衰竭（尿毒癥）門診維持性血透管理辦法》（深社保發[20xx]27號）執行。少兒醫保的大病門診按《市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法》執行。

　　五十三、甲方對乙方門診特檢費用實行年度總量控制，控制指標為參保人全年特檢總費用（包括20%自付部分）與全年門（急）診人次的比值（簡稱“門診特檢費用標準”）。門（急）診人次按同一參保人在同一醫院就診4小時內所有的劃賬記為一個門診人次計算。

　　經測算確定乙方門診特檢費用標準為人民幣元。

　　甲方每月按門診特檢費用標準核算乙方門診特檢項目費用，超標準部分當月不予支付，以當月標準額中的`記賬部分（門診特檢費用標準×當月4小時門診人次×醫保記賬/醫保合計）作為應支付總額；當月未超標的，以實際記賬費用作為應支付總額，每月支付應支付總額的95%。

　　五十四、甲方對乙方參保人住院醫療費用償付，采取按住院次均醫�？傎M用標準償付的方法（部分長期住院的精神分裂癥病人采取按病種標準包干方式結算的除外）。住院次均醫�？傎M用標準包含普通住院次均醫保費用標準、病種攤入住院次均醫保費用標準、超3倍攤入住院次均醫保費用標準、特材攤入住院次均醫保費用標準。

　�。�1）普通住院次均醫保費用標準：病種之外疾病發生的費用按普通住院次均費用標準結算，采取同類型、同級別醫院標準一致的原則，計算近三年普通住院醫保費用（特材、超3倍除外）平均值作為標準。

　　（2）病種攤入住院次均醫保費用標準：每家醫院病種住院次均醫保費用在該院普通住院次均醫保費用標準2倍以上、病例數30例以上的，納入病種結算。

　　病種攤入住院次均醫保費用標準=（病種住院次均醫保費用-普通住院次均醫保費用標準）×病種住院人次÷醫保住院總人次

　�。�3）超3倍攤入住院次均醫保費用標準：按普通住院次均費用標準結算的參保人，一次住院的醫保費用超過乙方普通住院次均費用標準3倍的，超出部分的

　　90％，按服務項目結算，其余的10％納入乙方普通住院次均醫保費用的計算范圍。

　　超3倍攤入住院次均醫保費用標準=超過普通住院次均費用標準3倍以上部分90%的總和÷醫保住院總人次

　　（4）特材攤入住院次均醫保費用標準：心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工關節、人工晶體、心血管內導管、心血管內支架、心血管內球囊七項可支付的特殊材料費用按月單獨償付，不納入病種住院次均醫保費用標準和普通住院次均醫保費用標準，年度進行總結算。

　　特材攤入住院次均醫保費用標準=醫保住院特材總費用÷醫保住院總人次

　　五十五、經測算確定乙方住院次均醫�？傎M用標準為人民幣元，其中普通住院次均醫保費用標準人民幣元，病種攤入住院次均醫保費用標準元，超3倍攤入住院次均醫保費用標準人民幣元，特材攤入住院次均醫保費用標準人民幣元。

　　乙方按病種結算的病種名稱及費用支付標準（ICD-10疾病編碼）詳見附件。

　　五十六、病種住院、普通住院人次費用是指：

　　（1）屬于基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍內（含起付線）的住院費用：即深圳市基本醫療保險、地方補充醫療保險目錄范圍內各類項目，包括診金、床位費、診查費、藥費、檢查費、治療費、手術費、護理費、化驗費、血費、各類一次性醫用材料費用等各項費用總和（以下簡稱“醫保費用”），即總醫療費用減去個人超醫保范圍使用的現金自費部分。

　�。�2）住院人次包括符合入院標準和病種住院標準的實際住院人次數和由乙方核準轉診并開具《市社會醫療保險市外轉診審核申請表》轉往外地治療的病人人次數。

　　（3）由乙方核準轉診并開具《市社會醫療保險市外轉診審核申請表》的轉診病人規定內費用，以及住院期間參保人因病情需要、由乙方醫保辦審核同意到其他醫療機構檢查、治療的審核報銷費用（基本醫療保險范圍內的項目），記入乙方當次的住院費用一并核算。

　　五十七、乙方年度內所有社會醫療保險參保人住院目錄外自費的醫療費用，應控制在參保人住院醫療總費用的 %以內。

　　五十八、經測算，核定乙方住門比標準為，其中門（急）診人次按同一參保人在同一醫院4小時內就診發生的所有劃賬記為一個門診人次計算。

　　門診人次、住院人次包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險的門診人次和住院人次。

　　所有生育醫療保險參保人分娩住院人次不納入住門比標準。

　　五十九、醫保住院人次核定：

　�。�1）月結算：

　　每月實際住院人次低于當月標準支付住院人次（當月4小時門診人次×住門比）時，每月支付住院人次=當月實際住院人次；

　　每月實際住院人次超過當月標準支付住院人次時，每月支付住院人次=每月標準支付住院人次。

　�。�2）年度總結算：

　　全年實際住院人次低于全年標準支付住院人次（全年4小時門診人次×住門比）時，全年支付住院人次=全年實際住院人次；

　　全年實際住院人次超過全年標準支付住院人次時，全年支付住院人次=全年標準支付住院人次。

　　六十、醫保住院費用核定：

　　（1）月結算：

　　每月普通住院、病種住院實際醫保人次費用低于標準的，按當月實際住院醫保記賬費用支付；超過住院次均醫保標準費用時，按每月標準支付住院費用支付。

　　每月標準支付住院費用=每月支付住院人次×平均住院人次費用標準×醫保記賬/醫保合計

　�。�2）年度總結算：

　　年度實際住院醫�？傎M用（含月結算時已扣減的超標準費用，下同）超過住院次均醫�？傎M用標準的，按標準支付；低于標準的，年度總結算時，實際發生費用為住院次均醫保總費用標準90%及以上的，支付節約部分的50%；為住院次均醫�？傎M用標準80%及以上的，支付節約部分的40%；低于住院次均醫�？傎M用標準80%的，支付節約部分的30%。

　　[（全年支付住院人次×住院次均醫�？傎M用標準）-全年實際醫保費用]×（醫保記賬/醫保合計）×50%、40%或30%

　　六十一、具有市外轉診資格的乙方，應按雙方協商由甲方核準轉診的疾病目錄執行。由甲方核準轉診的參保人轉診的基本醫療費用由甲方負責核準報銷，不記入乙方當月支付的住院總人次和總費用。

　　由乙方核準轉診的參保人轉診的基本醫療費用先由甲方核準報銷，然后按以下辦法與乙方結算：

　　（1）轉診發生的基本醫療費用在乙方一個普通住院次均醫保費用標準或一個病種次均醫保費用結算標準以內的，每一個轉診人次視為乙方一個普通住院人次或一個病種住院人次。甲方將轉診人次及核準報銷的費用記入乙方當月結算的普通或病種住院總人次和總費用；

　�。�2）轉診發生的基本醫療費用超過乙方一個普通住院次均醫保費用標準或一個病種次均醫保費用結算標準的，每一個市外轉診人次視為乙方一個普通或病種住院人次費用。超出普通住院次均醫保費用標準或病種次均醫保費用標準且在統籌基金支付封頂線以下的基本醫療費用由甲方分擔90%，乙方分擔10%。轉診人次和由甲方核準報銷的基本醫療費用扣除甲方負擔的90%費用后，記入乙方當年結算的普通或病種住院總人次和總費用年度總結算。

　　六十二、農民工醫療保險參保人轉診到結算醫院以外的定點醫療機構（特指轉診目標醫院）住院時予以刷卡記賬；當需再次轉診到另一家定點醫院，必須到結算醫院再次辦理定向轉診手續，才能在再轉入的醫院刷卡記賬。

　　經結算醫院轉出后，發生的住院基本醫療費用超過結算醫院普通住院次均醫保費用標準以上部分的10%，納入結算醫院農民工普通住院次均醫保費用標準年度總結算，但不重復支付。

　　六十三、乙方為市外定點醫療機構的，甲方對其住院費用償付標準，以當地醫療保險部門與該醫院簽訂協議償付標準為基準，結合地區差異適當調整。

　　六十四、甲方對乙方少兒醫療保險住院費用采用單元結算方式。雙方根據測算結果，經協商確定乙方年住院次均費用標準（含起付線）為人民幣元。

　　（1）住院次均費用標準（含起付線）包括診金、市基本醫療保險用藥目錄內藥品和省增加的兒童用藥、市基本醫療診療項目范圍內項目和部分少兒適用診療項目、血費、各類一次性醫用材料、千元以上一次性醫用材料和特材（包括心血管內導管、心血管內支架、心臟血管內球囊、人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工心臟瓣膜）可支付部分費用（以下簡稱“少兒醫保費用”），不包括地方補充醫療保險支付范圍的藥品和項目費用、社會醫療保險不支付范圍項目的費用及少兒醫療保險不支付范圍項目的費用。

　　（2）住院人次包括符合入院標準實際住院的少兒參�；颊呷舜螖岛陀舍t院轉往外地治療的少兒參保患者人次數。

　�。�3）甲方對乙方的住院次均費用標準按月執行，年度總結算。參保人一次住院的少兒醫保費用超過乙方住院次均費用標準3倍以上的，按基本醫療保險的結算辦法結算。年度總結算辦法參照本協議第六十條執行。

　　六十五、工傷保險傷者住院記賬費用每月結算一次，乙方于每月10日前將上月工傷保險參保傷者住院結賬單、費用明細清單、醫療發票、已核準的所有核準單（表）等有關資料，報所屬社保部門審核并扣除違規數額后，將符合工傷保險醫療管理規定的費用償付給乙方，資料不齊致無法審核的費用甲方不予償付。

　　六十六、每年1月，甲方根據信用等級評定結果，以各醫療機構上年度月平均醫保費用為基礎，扣除上年度已經預付的金額后，對乙方醫療費用實行預付，進行差額結算。

　　六十七、乙方因違反社會保險有關規定及本協議各項條款造成的違規費用及違約金，甲方可在償付給乙方的醫保費用中扣除。如當月償付費用不足以支付違約金的，則由乙方將違約金一次性返還。

　　第六章社會保險監督管理

　　第七章爭議處理

　　八十二、本協議執行過程中如發生爭議，可以向深圳仲裁委員會申請仲裁。

　　第八章附則

　　八十三、本協議有效期自自年月日起至年月日止。雙方簽字蓋章之日起生效。

　　本協議未盡事宜，雙方可以換文的形式進行補充，經雙方簽字蓋章確認后，與本協議具有相同法律效力。

　　八十四、甲方與乙方之間簽訂的勞動能力鑒定事宜按補充協議的規定執行。

　　八十五、在協議執行期間，乙方服務條件、服務內容、法人代表、地址變更等發生變化的，應及時通知甲方，甲方按深圳市定點醫療機構管理辦法的規定進行審核；在協議執行期間，乙方執業許可證執業期屆滿未繼續申領的，本協議自乙方執業許可證屆滿日期起自動失效。

　　八十六、本協議第二十九、第三十、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第六十一條不適用于少兒醫療保險和統籌醫療保險。

　　八十七、本協議第十四、第十六、第十七、第二十、第二十五、第二十七、第二十九、第三十、第五十一、第五十二、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第五十九、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十六、第七十三、第八十條不適用于工傷保險。

　　八十八、本協議第十七、第二十六、第二十七、第二十八、第二十九、第三十、第三十七、第三十八、第四十七、第五十一、第六十一、第六十二、第六十五、第七十三條不適用于市外定點醫療機構。

　　八十九、協議簽訂之后，國家、省、市發布的醫療保險、工傷保險、生育醫療保險、少兒醫療保險、統籌醫療保險法律法規及醫療服務價格政策，甲方、乙方應遵照執行。

　　本市新實施的規定，與本協議相沖突的，按國家、省、市的規定執行。

　　九十、

　　1.本協議一式二份，協議各方各執一份。各份協議文本具有同等法律效力。

　　2.本協議經各方簽署后生效。

　　簽署時間：年月日

　　甲方（蓋章）：

　　聯系人：

　　聯系方式：

　　地址：

　　乙方（蓋章）：

　　聯系人：

　　聯系方式：

　　地址：

醫療服務協議12

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　電話：

　　統一信用代碼：

　　資質證書號碼：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　電話：

　　統一信用代碼：

　　資質證書號碼：

　　為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。

　　第一章總則

　　第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。

　　第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

　　第三條乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備專(兼)職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

　　第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。

　　第五條本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置"基本醫療保險政策宣傳欄"和"基本醫療保險投訴箱"，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。

　　第六條乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統計要求(甲方與乙方間的計算機通訊費用(網絡費用)由甲乙雙方協商解決)。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。

　　第二章就診

　　第七條乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

　　第八條乙方應堅持"以病人為中心"的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

　　第九條參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應在事故發生之日起_____日內(具體期限由各統籌地區規定)通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。

　　第十條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

　　(一)乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；

　　(二)乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件，并及時通知甲方。

　　第十一條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查;門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。

　　第十二條乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。

　　第十三條乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位。

　　第十四條乙方應嚴格掌握住院標準，如不符合住院條件的'參保人員入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。

　　第十五條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。

　　第十六條乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫療費用由乙方支付(病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外)實行按病種付費的疾病，轉出后的醫療費用由乙方負責支付

　　第十七條實行按病種付費的疾病，日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

　　第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意(應簽文字協議)。

　　第三章診療項目管理

　　第十九條乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關于診療項目管理的有關規定。

　　第二十條參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

　　第二十一條醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。

　　第二十二條在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內，按以下原則處理：

　　(一)乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

　　(二)甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便;對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；

　　(三)甲方接到乙方申請后應在個工作日內完成審查過程(不含乙方因資料不齊補報的時間)，如不同意申請，應通知乙方，并說明理由;如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方;如甲方超時限未答復視為同意。

　　第四章藥品管理

　　第二十三條乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。

　　第二十四條乙方應按照急性疾病天量，慢性疾病天量，最長不超過天量的原則給藥。

　　第二十五條乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

　　第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。

　　第二十七條乙方使用本院生產的、并列入當地基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。

　　第二十八條報銷范圍內同類藥品(通用名相同，商品名不同)有若干選擇時，在質量標準相同(如符合GMP標準)的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

　　第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

　　第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

　　第五章費用給付

　　第三十一條甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。

　　第三十二條乙方應在每月______日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

　　第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的 %，對違反規定的費用應先按比例放大倍，其后對于放大后的金額在給付時扣除。

　　第三十四條參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。

　　第三十五條參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

　　第三十六條甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，具體違約金為，并報有關行政部門處理;觸犯刑法的，甲方應向司法機關舉報。

　　第三十七條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并使用專用收據。

　　第三十八條實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。

　　第三十九條甲方應在接到乙方費用申報天內向乙方撥付合理醫療費用的 %，其余 %留作保證金，根據年終考核審定結果最遲于次年月日前結清。

　　第六章爭議處理

　　第四十條本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

　　第七章附則

　　第四十一條本協議有效期自年月日起至年月日止。

　　第四十二條協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

　　第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前日通知對方。

　　第四十四條協議期滿前個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

　　第四十五條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

　　第四十六條本協議一式份，甲乙雙方各執份，具有同等效力。

　　甲方（簽章）：

　　乙方（簽章）:

　　法定代表人：

　　法定代表人:

　　簽于: 年月日

　　XXXX合同文本

醫療服務協議13

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方本著平等互利、救死扶傷的原則，經雙方協商同意，同意合作開展針對生產安全事故醫療救援服務項目。為了明確雙方職責和任務，特簽訂以下協議：

　　一、甲方職責和義務：

　　1、甲方生產場所發生安全事故時，必須第一時間通知乙方，并對患者進行臨時緊急救治（如止血、簡單包扎、人工呼吸等）；

　　2、甲方設立24小時聯系電話，并保持電話暢通，如傷、患者病情有變化，乙方必須及時通知甲方；

　　3、甲方患者在乙方診治期間要遵守乙方的各項規章制度。

　　二、乙方職責和義務：

　　1、乙方為甲方突發情況下的應急救援支援醫院，不得拒絕為甲方任一傷患者提供醫療救援服務；

　　2、甲方如有緊急事故引起的急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后，應立即派120救護車及醫護人員在最短時間內達到現場救治；

　　3、根據甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，做到醫患雙方心中有數；

　　4、乙方必須派專人負責落實向傷患者提供及時、便捷的醫療救援服務，并向甲方提供負責人和聯系人的.姓名、電話，發生變化時，及時通知甲方；

　　5、乙方接到甲方事故通知后，必須及時做出響應，必要時必須趕往甲方，甲乙雙方救援人員必須保持聯系，將傷患者交接，進行急救；

　　6、若乙方現有設備、技術等條件不能滿足甲方傷、患者治療時，導致乙方不能進一步施救的，乙方應立即協助甲方為傷、患者提供轉院和其他醫療救援服務。

　　三、本協議未盡事宜，經雙方雙方協商解決。

　　四、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式雙份，雙方各執一份。

　　甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）

　　______年____月____日______年____月____日

醫療服務協議14

　　甲方：____________________________________

　　乙方：____________________________________（定點醫療機構）

　　為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發（1999）14號）、《_________城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。

　　第一章總則

　　第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。

　　第三條乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

　　第五條本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。

　　第六條乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網絡費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。

　　第二章就診

　　第七條乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

　　第八條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

　　第九條參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起_____日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。

　　第十條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

　　（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；

　　（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件，并及時通知甲方。

　　第十一條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。

　　第十二條乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。

　　第十三條乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位。

　　第十四條乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。

　　第十六條乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的'情況除外）實行按病種付費的疾病，轉出后的醫療費用由乙方負責支付

　　第十七條實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

　　第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協議）。

　　第三章診療項目管理

　　第十九條乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市

　　及統籌地區關于診療項目管理的有關規定。

　　第二十條參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

　　第二十二條在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內，按以下原則處理：

　　（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

　�。ǘ┘追礁鶕曳降纳暾堖M行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；

　�。ㄈ┘追浇拥揭曳缴暾埡髴�20個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。

　　第四章藥品管理

　　第二十三條乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。

　　第二十四條乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。

　　第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。

　　第二十八條報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

　　第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

　　第五章費用給付

　　第三十一條甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。

　　第三十二條乙方應在每月______日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

　　第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除。

　　第三十四條參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。

　　第三十五條參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

　　第三十六條甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。

　　第三十七條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并使用專用收據。

　　第三十八條實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。

　　第三十九條甲方應在接到乙方費用申報______天內向乙方撥付合理醫療費用的90％，其余10％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲于次年______月______日前結清。

　　第六章爭議處理

　　第七章附則

　　第四十一條本協議有效期自______年_____月_____日起至______年_____月______日止（1年）。

　　第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前_______日通知對方。

　　第四十四條協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

　　第四十五條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

　　第四十六條本協議一式_______份，甲乙雙方各執_______份，具有同等效力。

　　甲方（蓋章）：______________乙方（蓋章）：______________

　　法定代表人（簽字）：________

　　_________年______月_______日________年_______月_______日

　　簽訂地點：__________________簽訂地點：_________________

醫療服務協議15

　　甲方：某市職工基本醫療保險基金管理中心

　　乙方：

　　為做好廣大城鎮參保職工（以下簡稱參保人員）醫療保障工作，按照勞動保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的關于《印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發[1999]14號）、《安徽省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理實施細則》、《某市城鎮職工醫療保險制度改革實施細則》的有關規定，甲方確定乙方為醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。

　　第一章總則

　　第一條甲乙雙方應認真貫徹國家、省、市醫療保險有關規定及配套文件規定。

　　第二條甲乙雙方應要求參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

　　第三條乙方根據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與甲方共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

　　第四條甲方應及時向乙方通報醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。

　　第二章就診

　　第五條乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

　　第六條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務。

　　第七條參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應自事故發生之日起二日內通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成惡劣后果的，甲方可單方面中止協議。

　　第八條甲方應為參保人員提供專用就診證歷，乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證歷識別。

　　（一）乙方在參保人員辦理住院登記等手續時應認真審查醫療保險證歷，并暫時留置證歷和ic卡，以便備查。

　�。ǘ┮曳皆趨⒈Ｈ藛T就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證歷身份不符時，應扣留醫療保險證歷，并及時通知甲方。

　　第九條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少保存15年。

　　第十條乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方等。

　　第十一條乙方應嚴格掌握住院標準，不得將不符合住院條件的參保人員入院。

　　第十二條乙方應及時為符合出院的參保人員辦理出院手續，不得故意拖延住院時間，參保人員拒絕出院的，乙方應及時將有關情況通知甲方。