事故分析報告

時間：2022-12-09 18:42:45 分析報告我要投稿

事故分析報告(通用14篇)

　　隨著人們自身素質(zhì)提升，報告使用的頻率越來越高，報告中涉及到專業(yè)性術(shù)語要解釋清楚。你還在對寫報告感到一籌莫展嗎？下面是小編幫大家整理的事故分析報告，僅供參考，歡迎大家閱讀。

事故分析報告(通用14篇)

事故分析報告1

　　一、事故經(jīng)過

　　20xx年6月16日中班10時30分左右，包裝班李明等三人在成品區(qū)稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車司機劉偉起吊，當(dāng)起吊高度30-40公分時，行車司機停頓，李明略看一下后認(rèn)為沒問題指揮行車?yán)^續(xù)起吊，當(dāng)鋼板經(jīng)過1#打包機上方時鋼板突然滑落，將1#打包機橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個軸承座打壞，機電作業(yè)區(qū)進(jìn)行緊急更換處理。

　　二、事故原因分析

　　1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續(xù)起吊，至使鋼板在吊運過程中滑落，是本次事故的主要原因。

　　2、吊具使用不當(dāng)，在短板起吊時采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。

　　3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證，也未經(jīng)過起重知識培訓(xùn)，人員流動較頻繁，業(yè)務(wù)不熟練也是原因之一。

　　三、吸取教訓(xùn)及整改措施

　　1、由機電作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)將1打包機橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規(guī)程的短板都在此位置打包，避免輥道運輸產(chǎn)生的不齊頭現(xiàn)象，從而避免在現(xiàn)起吊位置上起吊鋼板。

　　2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。

　　3、由成品作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)，督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠簽訂安全協(xié)議，并對外協(xié)人員的素質(zhì)提出具體要求。

　　四、責(zé)任分析及考核

　　本次事故更換輸出輥道軸承座5個，1#打包機立柱和橫梁需進(jìn)一步修復(fù)，經(jīng)濟損失約5000元，為設(shè)備小事故。

　　1、金屬制品廠包裝班負(fù)主要責(zé)任，考核200元;

　　2、成品作業(yè)負(fù)連帶管理責(zé)任考核50元

事故分析報告2

　　關(guān)于煤機公司申XX 意外事故的調(diào)查

　　調(diào)查時間：XXX年X月X日星期X 18:10

　　調(diào)查人員：XXX發(fā)展中心：王XX、鄭XX、劉XX

　　XXX公司安全部：劉X

　　調(diào)查內(nèi)容：XX車間XXX工傷事故

　　事故發(fā)生時間：

　　事故發(fā)生地點：

　　當(dāng)事人：郭X、申X、牛X

　　負(fù)責(zé)人：車間主任-------申X

　　安全部負(fù)責(zé)人------劉X

　　事故處理：事故發(fā)生當(dāng)天早上5:30左右，事故發(fā)生后相關(guān)負(fù)責(zé)人等第一時間將傷者送往東勝中心醫(yī)院接受治療。經(jīng)醫(yī)院檢查和包扎后因院方無再植技術(shù)而將傷者于早上九點多送往包頭接受再植技術(shù)。目前傷者手部已經(jīng)接受了肉體再植技術(shù)和植皮，醫(yī)院表示經(jīng)過15天的住院治療拆線后可出院。出院休養(yǎng)半月左右再進(jìn)行二次手術(shù)。目前傷者治療情況良好、情況穩(wěn)定。

　　當(dāng)事人對事故的描述：

　　郭X-----與傷者搭檔工作，并負(fù)責(zé)指揮天車

　　牛X------天車工

　　郭X的說法：

　　事故發(fā)生當(dāng)時，郭正與申合作，準(zhǔn)備將工件進(jìn)爐。郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個零件。天車先起吊位于擺放底部的工件，磁鐵沒有吸好，在起吊過程中工件滑開，并碰到了位于上部的另一個工件，致使上部的這個工件滑落。而申當(dāng)時正在給上部的這個工件擰零部件，滑落的工件向半米外的冷卻池的水泥墻撞去，致使位于墻和工件之間的申手部被砸傷。

　　牛X的說法：

　　郭X平時干活比較老實，來的早干的多。申在當(dāng)天凌晨一點多才到（本來交接班時間應(yīng)在午夜12時），此時郭已經(jīng)將活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活時可能帶有情緒。而申也很犟，你讓我干這個我偏不干這個，二人干活時氣氛很僵。當(dāng)時申在給工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接著給上部的工件擰零件。郭指揮天車起吊下部工件，申也認(rèn)為下部的已經(jīng)上好讓先起吊下部的工件。天車工心里覺得下部的工件壓著，起不起來，且申還在工件周圍作業(yè)。但是指揮讓起吊下部的，申也同意，她認(rèn)為申有防范意識，于是先將工件起了一下，意在提醒申躲讓。申也躲了一下，身體向后撤開，于是天車工起吊。但申當(dāng)時手部仍然在作業(yè)，并沒有完全撤離，致使在天車起吊下部工件時，上部工件因無受力支撐滑落砸傷申無名指指端部分。

　　對事故的反思：

　　1、事故發(fā)生后，安全部第一時間啟用緊急備用金，將傷者送往醫(yī)院進(jìn)行救治。

　　及時有效地保住了傷者的手指。為傷者和單位減少了不必要的損失。------應(yīng)急措施很重要，關(guān)乎單位和每個員工的切身利益。

　　2、事故發(fā)生后，安全部前去事故發(fā)生場地拍照取證，但第一現(xiàn)場已經(jīng)被破壞，

　　為取證和工傷鑒定增加了難度。------加強員工安全知識培訓(xùn)，保護好事發(fā)現(xiàn)場有利于員工工傷的鑒定和單位對事故原因的調(diào)查，以便于總結(jié)類似事件的經(jīng)驗教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。

　　3、車間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，

　　但由于車間工作人員流動頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經(jīng)全部印發(fā)資料下發(fā)學(xué)習(xí)，但考慮的細(xì)節(jié)還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題，但像上零件這樣的細(xì)節(jié)考慮不夠周全，對員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少，平時很少得到這方面問題的反饋。以后要加強安全意識的教育，多說、多講、多看，讓員工進(jìn)一步了解各工種的工作流程，加強安全防范意識。做到安全以預(yù)防為主，防微杜漸。------生產(chǎn)過程中的安全問題，不僅僅是可以

　　看得見得操作安全，還有看不見的心理原因等。管理者要在加強安全教育的同時還要多注意員工日常生活中的個人習(xí)慣和性格問題，及時發(fā)現(xiàn)和了解情況，和員工進(jìn)行及時有效的溝通，避免員工帶情緒上班，讓員工在工作時能夠集中精神，減少安全事故的發(fā)生。

事故分析報告3

　　一、事故概況

　　20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風(fēng)壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后，準(zhǔn)備施工，當(dāng)他的手觸到振動器聯(lián)接電纜線時，被電當(dāng)場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關(guān)斷開，龐發(fā)榮此時倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進(jìn)行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進(jìn)行搶救治療，經(jīng)過兩個小時后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。

　　二、事故分析

　　1、通過6:11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對施工隊組員工進(jìn)行過進(jìn)場的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現(xiàn)場配備指定專人和專職電工技術(shù)人員加強對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。

　　2、質(zhì)檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現(xiàn)場檢查、(工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。

　　3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。

　　4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。

　　5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。

　　6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。

　　7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

　　9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。

事故分析報告4

　　20xx年8月29日，對XXX與XXX摩托車相撞事故做出以下調(diào)查，具體包括現(xiàn)場勘察、人員走訪等方式對相關(guān)事宜進(jìn)行調(diào)查了解，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報如下：

　　一、事故概況

　　1、事故發(fā)生地點：生產(chǎn)6廠鏟叉車班前十字路口。

　　2、事故發(fā)生時間：20xx年8月29日下午14：53左右。

　　3、事故損失：經(jīng)醫(yī)院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯位；左小腿大骨骨斷。

　　4、事故雙方；XXX，男，1983年出生，上溪發(fā)寧人，職工；XXX，男，送水員，外公司員工。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過簡述

　　據(jù)事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當(dāng)時車速大約30公里/小時（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車速大約40公里/小時（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。兩者在環(huán)保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發(fā)生碰撞。

　　事故發(fā)生后，（約14點56分），能源分廠生產(chǎn)管理員XXX上班經(jīng)過看見到XXX坐在路邊，了解情況后，經(jīng)雙方同意用摩托車送到農(nóng)場醫(yī)院就醫(yī)。本人XXX收到通知后，立刻趕到醫(yī)院，同時電話報告企管與品控中心XXX經(jīng)理。在醫(yī)院時，與雙方了解事故發(fā)生情況。之后，由于發(fā)生事故現(xiàn)場已移動，只能采取各證人講述。

　　三、事故原因分析

　　20xx年8月29日，根據(jù)雙方當(dāng)事人描述：

　　XXX口述：當(dāng)時車速30公里，突然有一輛摩托車撞到左邊，立刻翻車，當(dāng)時出現(xiàn)頭暈頭痛，清醒時坐在路邊，由XXX送去醫(yī)院。

　　XXX筆錄：14：53分，由萬噸酒精開往飯?zhí)瞄T衛(wèi)，當(dāng)時車速大概30~40公里/小時，在路口被來車轉(zhuǎn)彎撞到前輪部分，當(dāng)時已剎車，但立刻摔倒，對方大概30到40時速/小時。

　　以下為20xx年8月29日現(xiàn)場調(diào)查取證情況：

　　1、由于雙方車輛已搬移，路上車胎痕較多，事故現(xiàn)場已無法判斷相撞情況。

　　2、對兩輛車輛傷損做出描述：

　　XXX車輛為踏板燃油助力車，該車左面?zhèn)圯^多，左后鏡脫落，左轉(zhuǎn)向燈損毀，踏板、車身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車右邊無明顯傷痕。

　　XXX為男裝摩托車，該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無明顯傷痕，后視鏡完整。

　　3、由于事發(fā)突然，各證人并不注意到發(fā)生事故具體細(xì)節(jié)。附各證人現(xiàn)場事故經(jīng)過。

　　以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車相撞事故經(jīng)過。

事故分析報告5

　　醫(yī)療糾紛發(fā)生原因分析通過對深圳市某醫(yī)院20xx年6月到20xx年6月3年間的87例醫(yī)患糾紛案例進(jìn)行逐一的分析，然后提煉出引起糾紛發(fā)生的共性原因，歸納為六個方面：

　�。�1）業(yè)務(wù)水平不足。主要包括技術(shù)水平或經(jīng)驗欠缺、漏診或誤診、適應(yīng)癥或治療考慮不當(dāng)、用藥不當(dāng)、低級失誤等。

　�。�2）診療效果不佳。包括手術(shù)或治療效果差、治死、殘廢、延長住院時間、增加痛苦等。

　�。�3）管理環(huán)節(jié)疏漏。包括溝通告知不完善、設(shè)備或器械故障等。

　�。�4）職業(yè)道德缺失。包括工作不認(rèn)真、責(zé)任心不強、違反醫(yī)療相關(guān)制度規(guī)范、對病人不負(fù)責(zé)、態(tài)度生硬等。

　　（5）并發(fā)癥和醫(yī)療意外。包括病情突變、輸血輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)、院內(nèi)感染、麻醉意外等。

　�。�6）治療或搶救不及時。包括未及時安排治療、病情變化未及時發(fā)現(xiàn)、延誤最佳搶救時機等。

　　醫(yī)療糾紛的發(fā)生特點

　　此次調(diào)查結(jié)果顯示：在87例醫(yī)療糾紛案例中，外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)和發(fā)生率都遠(yuǎn)高于其他科室。在其下轄科室中又以骨科、耳鼻喉—頭頸外科、肝膽外科、泌尿外科發(fā)生糾紛較多，且絕大多數(shù)與手術(shù)有關(guān)。由此可見，手術(shù)操作的不確定性、即風(fēng)險性仍是醫(yī)療糾紛的主要矛盾。

　　外科作為一級學(xué)科，其下轄科室多，病種多，急癥多、術(shù)后感染多、病情復(fù)雜。外科的治療效果往往較為直觀，患者對診療效果的過高期望，以及醫(yī)患雙方溝通不力等一些繁雜因素，導(dǎo)致了外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生率居高不下。

　　婦產(chǎn)科一直是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，婦產(chǎn)科尤其是產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛與其他科室的醫(yī)療糾紛有很大的不同，一是產(chǎn)婦的醫(yī)療和處理都涉及到胎兒安全，甚至關(guān)系到胎兒的生命，責(zé)任重大。二是到醫(yī)院生小孩是一個高興的事，一旦出現(xiàn)意外，本人和家屬的情緒波動大，不容易調(diào)解。患者及家屬懷著焦急和期盼的心情來到醫(yī)院，就是希望治好病，解除痛苦，希望醫(yī)生技術(shù)高超，醫(yī)到病除。

　　由于妊娠分娩的特殊性、復(fù)雜性和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性，妊娠分娩仍然存在許多風(fēng)險，如母胎并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的可能性，甚至危及母嬰的生命安全。

　　一些無法在產(chǎn)前檢出的疾病，一旦在新生兒身上被發(fā)現(xiàn)，容易導(dǎo)致糾紛。婦產(chǎn)科的護理工作涉及孕產(chǎn)婦和嬰兒，對醫(yī)療護理服務(wù)的需求較高，難以滿足。當(dāng)醫(yī)療結(jié)局與患者的期望出現(xiàn)差距時，往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　此次調(diào)查結(jié)果顯示數(shù)量排在后面的內(nèi)科，賠付金額是排前列。在其下轄科室中又以心內(nèi)科發(fā)生糾紛最多。內(nèi)科醫(yī)療糾紛反映在診斷上的特點是初診時容易誤診漏診，或者住院期間猝死。內(nèi)科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主，診斷思路有一定難度，因此漏診誤診容易發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)或糾正不及時，常常釀成重大糾紛。內(nèi)科糾紛也常發(fā)生在對治療認(rèn)識上的分歧。多發(fā)生在急危重病員和疑難復(fù)雜病員治療過程中，與及出現(xiàn)危重情況后的醫(yī)患溝通、處臵缺乏技巧。

　　醫(yī)療糾紛的影響因素

　　在案例分析的過程中，我們將醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因歸納為業(yè)務(wù)水平不足、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏、職業(yè)道德缺失、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、治療或搶救不及時這六個方面。事實上，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因紛繁復(fù)雜，不僅有院方的管理和技術(shù)因素，也有社會、經(jīng)濟、文化、法律與患方的因素。因此，我們按照原因的產(chǎn)生源頭將其取二大類進(jìn)行討論。

　　一、醫(yī)療糾紛與患方因素患方法律意識的增強。隨著人們的文化水平的提高，患者的法律意識也有了空前的提高，在就醫(yī)過程當(dāng)中，醫(yī)務(wù)人員不恰當(dāng)?shù)囊痪湓捇虿灰?guī)范的一個操作都能使患者或家屬看作是一個對其權(quán)利的侵犯，而引起醫(yī)療糾紛。

　　患方對醫(yī)療知識認(rèn)知不足。醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性較強，使得醫(yī)患雙方的知識不對等。醫(yī)學(xué)科學(xué)有諸多的未知性，很多的醫(yī)療行為具有不可避免的侵襲性。在這種情況下，由于患方缺乏對醫(yī)療行業(yè)的了解，也會引發(fā)醫(yī)療糾紛。如患方對疾病本身可能產(chǎn)生的合并癥、后遺癥，對手術(shù)或操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對某些不良后果，以及對醫(yī)療過程中可能會發(fā)生的醫(yī)療意外等不理解，認(rèn)為上述不良后果的發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員的過錯造成，要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。而對于有些疾病，以現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平，醫(yī)務(wù)人員盡最大努力也無法完全治愈。如果患方對醫(yī)療結(jié)果期望值過高，就會對結(jié)果產(chǎn)生極大的失望，不能接受現(xiàn)實，從而與醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生糾紛。

　　二、醫(yī)療糾紛與院方因素從醫(yī)院內(nèi)部來看，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因有業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失、治療或搶救不及時、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏等。

　　帕累托圖分析的結(jié)果顯示：在這些原因中，業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因。

　　（一）業(yè)務(wù)水平不足醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，醫(yī)務(wù)人員水平的高低直接影響到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和病人的安危。

　　醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示：有28例醫(yī)療糾紛是因為業(yè)務(wù)水平不足所致，占所有原因的32.18%，在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第一。醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平不足主要體現(xiàn)在：臨床經(jīng)驗不足，對某些疾病診斷、鑒別認(rèn)識不清，未能及時會診或適應(yīng)癥考慮不當(dāng)；對疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復(fù)雜性、風(fēng)險性認(rèn)識不夠，缺乏操作經(jīng)驗，不能有效地防范和減少并發(fā)癥；缺乏藥理知識，用藥不當(dāng)，藥物用法用量不準(zhǔn)確，未能采取防范藥物副作用的有效措施；不能正確理解或簡單照搬檢查報告結(jié)果，不結(jié)合臨床實際情況，造成漏診誤診。

　�。ǘ┎l(fā)癥與醫(yī)療意外并發(fā)癥是醫(yī)療損害賠償糾紛中常見的損害后果之一，對此應(yīng)當(dāng)高度重視。

　　醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示：有16例醫(yī)療糾紛是因為并發(fā)癥與醫(yī)療意外所致，占所有原因的18.39%，在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第二。并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過程中，發(fā)生了與這種疾病治療行為有關(guān)的另一種或幾種疾病。

　　并發(fā)癥包括可以避免的并發(fā)癥和不可避免的并發(fā)癥，作這樣的區(qū)分在法律上是有很大意義的。如果醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到了注意義務(wù)仍無法避免并發(fā)癥的發(fā)生，則在主觀上不存在過錯，醫(yī)院不需要承擔(dān)賠償責(zé)任。如果醫(yī)務(wù)人員未盡到注意義務(wù)，導(dǎo)致本可以避免的并發(fā)癥出現(xiàn)，其在主觀上存在過錯，并且和患者的損害后果存在因果關(guān)系，則醫(yī)院需要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任�；颊叩结t(yī)院就診希望得到良好的醫(yī)治，

　　但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平尚未達(dá)到人們預(yù)期的目標(biāo)，在治療過程中有許多不盡人意的地方，治療后常常產(chǎn)生一些難以避免的并發(fā)癥和后遺癥，但病人及家屬不理解，認(rèn)為是醫(yī)院的過錯，花錢來醫(yī)院治病就應(yīng)當(dāng)治好。盡管在治療之前醫(yī)師會向患者及其家屬告之可能發(fā)生的并發(fā)癥，在手術(shù)同意書上認(rèn)定簽字，履行了告知義務(wù)，但有的患者出現(xiàn)并發(fā)癥后仍然找醫(yī)院麻煩，要求繼續(xù)免費治療或到要醫(yī)院作經(jīng)濟賠償。

事故分析報告6

　　工傷事故分析報告

　　有限公司是牛仔服飾生產(chǎn)知名、核心企業(yè)之一，公司成立于20xx年9月，位于中國舉世聞名的經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)——長三角地區(qū)、江蘇省服裝名鎮(zhèn)——程橋，占地面積達(dá)50畝，建設(shè)面積8500㎡�，F(xiàn)擁有各類進(jìn)口、國產(chǎn)設(shè)備1600多臺，員工人數(shù)300多人，其中專業(yè)管理人員26人。自20xx年生產(chǎn)外貿(mào)訂單以來，目前公司擁有固定資產(chǎn)20xx萬元，配有空調(diào)服裝流水線車間5900㎡。

　　總公司具備完整的產(chǎn)品研發(fā)、生產(chǎn)、洗水和后整理等配套作業(yè)能力，并能獨立完成酵洗、漂洗、石洗、碧紋洗、套染噴砂、手擦、立體貓須等多種復(fù)雜洗水、染色加工工藝，年產(chǎn)量達(dá)400萬件以上。

　　公司技術(shù)打樣中心配有加拿大PAD服裝CAD打版排料軟

　　件，主要生產(chǎn)牛仔服裝、茄克、風(fēng)衣、晴棉防寒服、童裝等十多個系列的服裝，年生產(chǎn)能力150萬件，產(chǎn)品遠(yuǎn)銷美國、歐洲、日本、韓國和香港等十多個國家和地區(qū)，其中80%外銷美國，公司與世界服裝零售商BeBeJcpenneyPerry EllsKohl′s等建立了良好的合作關(guān)系。

　　公司通過ISO9001質(zhì)量體系認(rèn)證，嚴(yán)格執(zhí)行各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，貫徹“高標(biāo)準(zhǔn)、零缺陷”的管理要求，并遵循“最快捷、最有效、最徹底”的處理原則，做到客戶與工廠的“零距離” 、產(chǎn)品質(zhì)量“零缺陷” 、企業(yè)內(nèi)外“零抱怨”，也是企業(yè)近年

　　來提出的新要求新標(biāo)準(zhǔn)。

　　隨著六合區(qū)社會保險的不斷推進(jìn)完善，所顯現(xiàn)出的問題

　　更多。工傷問題涉及面廣，社會影響巨大，一旦發(fā)生工傷事故，不但用工單位正常的經(jīng)營生產(chǎn)會受到影響，而且更為重要的是對工傷職工本人及其家庭帶來嚴(yán)重后果，造成經(jīng)濟上、精神上的巨大損失。鑒于工傷問題的嚴(yán)重性，我們特對20xx年的工傷事故情況進(jìn)行分析，來預(yù)防工傷事故的發(fā)生，維護工傷者的權(quán)益，促進(jìn)生產(chǎn)經(jīng)營單位的良好發(fā)展。

　　一、20xx年度工傷事故分析

　　1.工傷事故總體情況

　　20xx年受全球金融危機影響，紡織服裝業(yè)等企業(yè)生產(chǎn)用

　　工規(guī)模在上半年有較大萎縮，但是工傷事故依舊呈現(xiàn)增長趨勢，安全生產(chǎn)形勢不容樂觀。我服裝業(yè)小傷頻繁發(fā)生，無法預(yù)測和防范，在職職工316人，全年工傷人數(shù)26起，主要通過以下數(shù)據(jù)分析：

　　表1： 20xx年受傷部位統(tǒng)計表

　　2.工傷事故區(qū)域分布

　　根據(jù)我服裝單位的生產(chǎn)工藝特點工傷事故區(qū)域分布特

　　點主要分布在以下幾個崗位：

　　表2： 20xx年工傷事故分布統(tǒng)計表

　　3.工傷職工組成結(jié)構(gòu)分析

　　（1）年齡結(jié)構(gòu)

　　20xx年的工傷職工涵蓋了各年齡階段，22-40歲之間的

　　工傷占到總工傷人數(shù)的76%，30-50歲之間的受傷人數(shù)占的26%，年輕人比例較大。

　　表3： 20xx年工傷年齡分布統(tǒng)計表

　�。�2）工傷職工性別結(jié)構(gòu)

　　全年26起工傷案件中，全廠職工316人；男女職工分

　　別為5人和21人，女職工比例為76.92%。女性占據(jù)絕了大部分，這與行業(yè)特點及體力、機械操作等主要以女性為主有關(guān)。

　　表4： 20xx年職工性別部位統(tǒng)計表

　　二、工傷事故原因分析

　　根據(jù)我服裝行業(yè)所發(fā)生的工傷事故，發(fā)生工傷事故的原

　　因多種多樣，但綜合起來不外乎是人的不安全因素，物的不安全狀態(tài)，管理缺陷三個方面，具體體現(xiàn)如下：

　　人的因素

　　一是員工安全意識淡薄，違章違規(guī)作業(yè)時有發(fā)生。不少

　　員工工作中重生產(chǎn)、輕安全，存有僥幸心理，貪圖一時便利，違章操作、盲目蠻干，結(jié)果釀成慘劇。更多的員工認(rèn)為自己是熟練技術(shù)工、老手藝了；不存在這樣的安全問題。

　　二是企業(yè)管理人員缺乏安全意識，對安全工作重視不足。規(guī)模以上企業(yè)往往將工作重心放在了產(chǎn)品生產(chǎn)上，安全生產(chǎn)未能夠納入服裝行業(yè)日常工作中去。部分中小企業(yè)，缺少專門的安全管理人員，企業(yè)主管既管生產(chǎn)經(jīng)營，又要管安全生產(chǎn)，企業(yè)安全管理就形同虛設(shè)。

　　三是員工技能素質(zhì)不強，防范技能欠缺。一是員工專業(yè)

　　技能不強，文化素質(zhì)偏低，對縫紉機械性能、防護罩、防護欄等防護用品認(rèn)識不夠，公司所提供的防護用品，員工為圖省事，直接不用；加上技術(shù)不夠嫻熟，容易發(fā)生事故。

　　物的因素

　　企業(yè)缺乏安全防護設(shè)施�？p紉機械傳動裝置無防護罩，

　　是造成事故的一個重要方面。對車間電路，水暖等保障設(shè)施日常巡查力度不足，結(jié)果因管線老化，破損出現(xiàn)意外事故。

　　管理因素

　　一是新員工上崗前缺少必要的技能和安全生產(chǎn)知識培

　　訓(xùn)。當(dāng)前員工流動性很大，加上招工困難，不少企業(yè)一招到工人，不管熟練與否，新手直接上崗，往往引發(fā)事故。

　　二是日常管理不規(guī)范，制度執(zhí)行不到位。企業(yè)對員工管理不規(guī)范，缺少專人進(jìn)行日常管理巡查，員工違反勞動紀(jì)律不同程度存在。

　　三、對策及措施

　　1.要加強安全生產(chǎn)培訓(xùn)，提高員工安全生產(chǎn)能力。建立健全崗前培訓(xùn)制度，對新員工及換崗員工開展有關(guān)技能、安全防范以及緊急避險的崗前培訓(xùn)。對在崗職工有針對性地分工種、分崗位進(jìn)行全員培訓(xùn)，切實提高員工勞動技能和安全生產(chǎn)意識。

　　2.建立健全規(guī)章制度，強化作業(yè)現(xiàn)場管理。企業(yè)要嚴(yán)格建立和完善科學(xué)合理的安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)則，使員工有章可循。同時要加大安全檢查力度，將突擊檢查與全面檢查相結(jié)合，要對本單位的每一個生產(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行定期巡查，發(fā)現(xiàn)問題立即進(jìn)行整改，杜絕安全生產(chǎn)隱患。同時加強對員工的日常管理，對違反勞動紀(jì)律的現(xiàn)象要予以批評教育，確保員工有章必循。

　　3.落實安全責(zé)任，建立績效考核機制。安全生產(chǎn)要層層落實責(zé)任，明確安全責(zé)任制度，對發(fā)生安全事故的，要追究本部門管理人員的責(zé)任。

　　四、建議和和問題

事故分析報告7

　　調(diào)查時間：

　　XXX年X月X日星期X18:10

　　調(diào)查人員：

　　XXX發(fā)展中心：王XX、鄭XX、劉XX

　　XXX公司安全部：劉X

　　調(diào)查內(nèi)容：

　　XX車間XXX工傷事故

　　事故發(fā)生時間：

　　事故發(fā)生地點：

　　當(dāng)事人：

　　郭X、申X

　　負(fù)責(zé)人：

　　車間主任——申X

　　安全部負(fù)責(zé)人——劉X

　　事故處理：

　　事故發(fā)生當(dāng)天早上5:30左右，事故發(fā)生后相關(guān)負(fù)責(zé)人等第一時間將傷者送往東勝中心醫(yī)院接受治療。經(jīng)醫(yī)院檢查和包扎后因院方無再植技術(shù)而將傷者于早上九點多送往包頭接受再植技術(shù)。目前傷者手部已經(jīng)接受了肉體再植技術(shù)和植皮，醫(yī)院表示經(jīng)過15天的住院治療拆線后可出院。出院休養(yǎng)半月左右再進(jìn)行二次手術(shù)。目前傷者治療情況良好、情況穩(wěn)定。

　　當(dāng)事人對事故的描述：

　　郭X——與傷者搭檔工作，并負(fù)責(zé)指揮天車

　　郭X的說法：

　　事故發(fā)生當(dāng)時，郭正與申合作，準(zhǔn)備將工件進(jìn)爐。郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個零件。(培訓(xùn)，保護好事發(fā)現(xiàn)場有利于員工工傷的鑒定和單位對事故原因的調(diào)查，以便于總結(jié)類似事件的經(jīng)驗教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。

　　3、車間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，

　　但由于車間工作人員流動頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經(jīng)全部印發(fā)資料下發(fā)學(xué)習(xí)，但考慮的細(xì)節(jié)還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題，但像上零件這樣的細(xì)節(jié)考慮不夠周全，對員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少，平時很少得到這方面問題的反饋。以后要加強安全意識的教育，多說、多講、多看，讓員工進(jìn)一步了解各工種的工作流程，加強安全防范意識。做到安全以預(yù)防為主，防微杜漸。——生產(chǎn)過程中的安全問題，不僅僅是可以

事故分析報告8

　　一、水上交通事故概況

　　20xx年，溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件，無人員傷亡，沉船3艘，直接經(jīng)濟損失349.67萬元（估計）。與20xx年相比，事故件數(shù)下降了75%，死亡人數(shù)下降100%，沉船艘數(shù)下降63%，直接經(jīng)濟損失上升632%。事故四項指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢，轄區(qū)安全形勢相對穩(wěn)定。

　　其中，運輸船舶達(dá)到一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件，無人員傷亡，沉船2艘，直接經(jīng)濟損失346.27萬元，與20xx年相比，事故件數(shù)下降了60%，死亡人數(shù)下降100%，沉船艘數(shù)下降60%，直接經(jīng)濟損失上升1302%，一般以上等級事故四項指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢。

　　二、水上交通事故特點

　�。ㄒ唬┭睾Ｘ洿鹿识�

　　轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中，與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起，占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計，沿海貨船共發(fā)生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進(jìn)一步加強對沿海貨船的管理。

　　（二）事故水域分布

　　今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起，各占事故總件數(shù)的33%，水域分布相對均勻。

　�。ㄈ┯|損事故多

　　全年共發(fā)生觸損事故2起，占事故總數(shù)的67%；碰撞事故1件，占事故總數(shù)的33%。

　　（四）事故發(fā)生時間相對集中

　　按月份統(tǒng)計，8月份事故件數(shù)最多，共2件，占全年事故件數(shù)的67%；10月份1件，占全年事故件數(shù)的33%；其他月份無事故。

　　（五）等級以上的事故比率明顯增加

　　今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數(shù)的67%，小事故1起，占事故總件數(shù)的33%，等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。

　　三、水上交通事故分布情況

　　（運輸船）

　　四、事故原因分析

　　從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有一定的關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是復(fù)雜和綜合的。但針對轄區(qū)20xx年度所發(fā)生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。

　�。ㄒ唬┲饔^原因

　　船員文化素質(zhì)較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒有樹立“我要安全”的安全觀，是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為：

　　1、船員值班疏忽，沒有謹(jǐn)慎駕駛

　　船員值班疏忽和沒有謹(jǐn)慎駕駛，最容易造成事故，主要表現(xiàn)為船舶航行中t望疏忽，及發(fā)現(xiàn)船舶重要設(shè)備存在安全隱患時，沒有引起足夠重視而繼續(xù)冒險航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員t望疏忽，在碰撞前一直沒有發(fā)現(xiàn)對方船所導(dǎo)致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長發(fā)現(xiàn)舵機存在安全隱患后，沒有及時選擇安全水域錨泊檢查，而繼續(xù)冒險航行所致的。

　　2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當(dāng)

　　船員缺乏基本航海技能，在實際操縱過程中，沒有根據(jù)船舶自身操作性能及周圍環(huán)境情況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結(jié)合船舶自身性能和當(dāng)時水域情況，提早調(diào)整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進(jìn)水，船長在沒有判斷船舶當(dāng)時是否存在沉沒危險和灘涂陡峭情況下，就采取全速沖灘，是導(dǎo)致船舶沉沒，損失擴大的原因。

　　3、橋梁業(yè)主安全意識淡薄

　　隨著溫州經(jīng)濟的不斷發(fā)展，轄區(qū)水域橋梁不當(dāng)增多，個別橋梁業(yè)主存在安全意識淡薄，對橋涵標(biāo)的維護存在疏忽，沒有保證橋涵標(biāo)正常發(fā)光，給船舶及早辨別通航孔帶來一定的影響，容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標(biāo)沒有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。

　　4、船公司沒有正確履行管理責(zé)任

　　船公司在船舶安全生產(chǎn)中負(fù)有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內(nèi)在原因。如個別船公司沒有按照有關(guān)規(guī)定落實各項安全制度和措施，平時缺乏對船員的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。

　�。ǘ┛陀^原因

　　航行中發(fā)生意外機器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂，導(dǎo)致舵機失控，存在一定的因果關(guān)系。

　　五、安全管理建議和對策

　　針對我處轄區(qū)今年發(fā)生的事故統(tǒng)計和原因分析，為今后更好地預(yù)防事故發(fā)生，我們認(rèn)為，要動員社會各界力量，從建立長效管理機制出發(fā)，狠抓源頭管理，通過提高船員綜合素質(zhì)、加強對船公司的監(jiān)督和指導(dǎo)、加強執(zhí)法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區(qū)安全形勢穩(wěn)定。具體建議如下：

　　（一）加強船員安全教育和操縱等技能訓(xùn)練

　　船員的因素，是安全管理的關(guān)鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發(fā)生，提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務(wù)。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經(jīng)常出現(xiàn)值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此，加強船員法制安全教育和操縱等技能訓(xùn)練工作仍是安全工作的重點內(nèi)容。加強船員管理可從下列幾方面著手:

　　1、各航運公司要認(rèn)真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓(xùn)，以提高船員遵紀(jì)守法和安全意識。要認(rèn)真落實船員后續(xù)教育工作，教育活動每年不少于24小時，教育中要注重對船員的基本操作能力和應(yīng)急技能的培訓(xùn)，以全面提高船員綜合素質(zhì)。

　　2、在今后的船員培訓(xùn)工作中，要注重對船員法律、法規(guī)和安全意識的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識，同時還要加強對船員應(yīng)急駕駛技能的培訓(xùn)。

　　3、相關(guān)部門要加強對船公司開展船員后續(xù)教育工作的指導(dǎo)和監(jiān)督力度，防止船公司搞形式或走過場。

　　4、嚴(yán)格執(zhí)法，加大對事故責(zé)任船員或有違法行為船員的處罰力度。

　�。ǘ├^續(xù)加強運砂船管理

　　今年轄區(qū)運砂船事故只占事故船舶總數(shù)的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時，往年的死人事故基本有運砂船導(dǎo)致，今年轄區(qū)保持零死亡的良好勢態(tài)，與加大運砂船管理密切相關(guān)，因此，繼續(xù)加大運砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結(jié)和探索管理新方法，同時，還要做好下列工作:

　　1、船公司和船東在選擇船員時要嚴(yán)格把關(guān)，在確保船員適任的同時，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。

　　2、特別是要嚴(yán)格執(zhí)行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業(yè)時穿著救生衣，以提升船員自我保護能力。

　　3、船舶須途經(jīng)復(fù)雜航段時，如施工水域和存在較大風(fēng)浪水域等，駕駛員不要擅自冒險航行，特別是夜間，駕駛員首先應(yīng)詳細(xì)了解航道情況，以便提早采取防范措施，同時還要使用安全航速，謹(jǐn)慎駕駛。

　　4、海事等相關(guān)部門要加強巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結(jié)合的方式，加大力度打擊運砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運砂船，要按照從嚴(yán)、從快的原則，依法給予行政處罰。建議砂石開采公司繼續(xù)實行對違法給予運砂船裝載，造成運砂船超載的挖砂船采取相應(yīng)的措施。

　　5、要充分利用相關(guān)課題研究成果，通過“鏈網(wǎng)工程”，發(fā)揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點，同時在運砂船運輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節(jié)上，也予以嚴(yán)打和施壓，以全面杜絕運砂船違法、違章行為。

　�。ㄈ└纳仆ê江h(huán)境，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

　　轄區(qū)航道復(fù)雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運業(yè)發(fā)展同步進(jìn)行，加上個別業(yè)主單位對橋涵標(biāo)維護存在疏忽，因此，轄區(qū)通航環(huán)境不容樂觀。為此，就如何改善轄區(qū)通航環(huán)境，建議如下：

　　1、港口管理部門應(yīng)及時進(jìn)行航道綜合規(guī)劃和治理，改善港口通航環(huán)境。

　　2、各業(yè)主單位要提高安全意識，嚴(yán)格按照“兩防”等要求，切實加強對橋區(qū)和施工水域助航標(biāo)志的設(shè)置和維護，確保助航標(biāo)志處于正常狀態(tài)。

　　3、在目前情況下，相關(guān)部門或船舶代理單位應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)主動向外籍港船舶提供咨詢服務(wù)。

　　4、各重點工程施工單位要切實加強現(xiàn)場管理，在重要時段要派人實施連續(xù)職守，同時，各單位要配置相關(guān)的宣傳器材，加強對過往船舶的宣傳和指揮。

　　5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進(jìn)行嚴(yán)厲的打擊，進(jìn)一步維護好轄區(qū)的通航環(huán)境。

　　（四）嚴(yán)格船舶機械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作

　　航行中，因船舶機械等設(shè)備意外故障而引發(fā)的事故也屢見不鮮，嚴(yán)格按規(guī)定做好船舶機械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行好自己的職責(zé)，仔細(xì)做好對機械設(shè)備的定期檢查和開航前檢查等工作，對發(fā)現(xiàn)的缺陷，應(yīng)及時糾正，不得存在半點僥幸心理，確保船舶航行安全。

　�。ㄎ澹┘哟髮Υ拘袠I(yè)管理

　　目前許多船公司以掛靠經(jīng)營為主，公司對船舶的實際營運情況和船員配備情況了解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動，帶來諸多不安全因素。建議交通主管部門加強對船公司的行業(yè)管理，同時海事機構(gòu)也要加強對船公司監(jiān)督檢查，以幫助公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實，切實提高其管理水平。

事故分析報告9

　　一、事故經(jīng)過

　　6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一起安全事故，檢修工王××左手除拇指外的四個手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。

　　鋼絲繩無法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王××(現(xiàn)場指揮)、馬××、王××(現(xiàn)場具體操作維修工)，袁××、孟××(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15，王××、馬振海、王××上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開始起吊。王××拉手拉葫蘆，馬振海、王××穩(wěn)著物件。

　　隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王××(站在王××的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。

　　王××將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王××左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發(fā)生后，王××立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報情況，公司立即派車送王××去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王××趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。

　　二、安全生產(chǎn)事故分析：

　　6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王××所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王××同馬振海協(xié)助王××在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王××四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王××立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。

　　事故發(fā)生后趙××、××、于×、郝×坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王××所寫經(jīng)過一樣，王××站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王××在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬××這端低，王××這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王××拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王××的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。

　　2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動調(diào)平造成事故。

　　3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。

　　5、王××為新招職工，對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。

　　6、安全部門沒有全程對檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。

　　7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙××、生產(chǎn)部經(jīng)理尚××、技術(shù)部經(jīng)理于××、機電維修車間主任王××負(fù)有不可推卸的責(zé)任。

　　三、教訓(xùn)

　　本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過對本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：

　　1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

　　2、在安全三級教育過程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。

　　3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。

　　5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。

　　6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴(yán)重不足。

　　四、整改措施

　　1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓(xùn)后通過考試和技能測試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時。

　　2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。

　　5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。

　　8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

事故分析報告10

　　隨著我國經(jīng)濟的.持續(xù)高速發(fā)展，汽車、拖拉機、摩托車等機動車迅速成為與工業(yè)、農(nóng)業(yè)、第三產(chǎn)業(yè)及人們的日常生活中的重要運輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發(fā)展的城市街道、在四通八達(dá)的公路兩側(cè)、在脫貧致富的鄉(xiāng)鎮(zhèn)如雨后春筍般出現(xiàn)。從加油站管理的角度上，加油站具有作業(yè)頻繁，且加油站流動車輛多，人員來往復(fù)雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業(yè)過程中揮發(fā)出的油氣都可能因打火機、煙頭、電氣火花、靜電等引發(fā)火災(zāi)、爆炸事故。

　　由于加油站火災(zāi)事故具有突發(fā)性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發(fā)生，特別是由于燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉(zhuǎn)化，火情不斷擴大，而在火災(zāi)初期只能依靠站內(nèi)自救，撲救非常困難，這就會造成難以估量的人員傷亡和經(jīng)濟損失。特別是地處繁華市區(qū)的加油站，發(fā)生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無辜的人們帶來巨大的創(chuàng)傷。所以，加強對加油站的安全防范迫在眉睫。

　　一、加油站火災(zāi)事故的成因分析

　　1、加油站的建設(shè)存在先天性隱患;加油站建設(shè)不按照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行建設(shè)，就會造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設(shè)備不防爆等嚴(yán)重威脅加油站安全的先天性隱患。

　　2、操作人員文化素質(zhì)低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，特別是辨識危險、防范火災(zāi)事故的能力。

　　3、從業(yè)人員安全技能差;加油站的負(fù)責(zé)人只要求其員工能夠進(jìn)行基本的加油操作，而不能對其進(jìn)行系統(tǒng)的技能培訓(xùn)，使得職工安全知識嚴(yán)重不足，對設(shè)備往往知其然而不知其所以然，對許多動態(tài)變化的情況不能及時覺察其中的危險，不能將火災(zāi)事故消滅在萌芽當(dāng)中，發(fā)生了火災(zāi)事故，又不能及時準(zhǔn)確地控制，從而造成初期火災(zāi)事故的惡化。

　　4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴(yán)重;許多加油站地處偏遠(yuǎn)，在日常的生產(chǎn)經(jīng)營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監(jiān)控，便形成了管理上的粗放。還有一些加油站負(fù)責(zé)人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應(yīng)建立的制度沒有建立，本應(yīng)落實的制度得不到落實，從而引發(fā)本不該發(fā)生的事故。更有一些加油站經(jīng)營者“一切向錢看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。

　　5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺的靜電接地裝置不合格;按照規(guī)定，加油站卸油作業(yè)必須采用密閉卸油系統(tǒng);以防油氣揮發(fā)、靜電積聚等誘發(fā)爆炸事故。然而，一些加油站為了節(jié)省資金，仍冒險采用嚴(yán)禁使用的敞口卸油方式，從而引發(fā)了火災(zāi)事故。

　　6、防雷、防靜電措施不到位;<汽車加油加氣站設(shè)計與施工規(guī)范>gb50156-20xx第10.2.1條規(guī)定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組必須進(jìn)行防雷接地，接地點不應(yīng)少于兩處。”，防雷接地電阻不應(yīng)大于10ω;第10.3.2條規(guī)定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應(yīng)設(shè)罐車卸車時用的防靜電接地裝置，并宜設(shè)置能檢測跨接線及監(jiān)視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀�！狈漓o電接地裝置的接地電阻不應(yīng)大于100ω。加油站在建站施工中因為經(jīng)費緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒有經(jīng)過資質(zhì)部門檢驗合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。

　　7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設(shè)計不符合國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)<鋼質(zhì)管道及儲罐腐蝕控制工程設(shè)計規(guī)范>sy0007的規(guī)定，沒有采用不低于加強級的防腐絕緣保護層。個別加油站為了提高站內(nèi)綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養(yǎng)花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。

　　8、儲油罐沒有設(shè)帶有高液位報警功能的液位計;由于在卸油前沒有計量容器、計量有誤或卸油時沒有人在現(xiàn)場監(jiān)視，經(jīng)常會造成冒油，使油蒸氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。

　　9、違章操作;操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，違章操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業(yè)常常需要動火，油罐及其裝油設(shè)備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發(fā)火災(zāi)爆炸事故。

　　10、電氣設(shè)備不符合安全要求

　　很多加油站的營業(yè)室及值班室內(nèi)的照明線路不按要求敷設(shè)，不使用防爆燈具、防爆開關(guān)或安裝不規(guī)范。有的加油站雖然在建設(shè)時采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴(yán)格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導(dǎo)致防爆電氣失去了應(yīng)有的作用。

　　二、加油站火災(zāi)事故的預(yù)防對策

　　針對上述火災(zāi)事故的成因，加油站火災(zāi)事故的預(yù)防工作應(yīng)著重從以下幾方面人手:

　　1、加強對從業(yè)人員的安全意識教育;良好的安全意識是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。安全意識低，就不會主動地去學(xué)習(xí)安全知識，提高安全技能，履行安全職責(zé)，而且，有些人還會錯誤地把對安全生產(chǎn)的要求，當(dāng)成是影響正常作業(yè)的累贅，從而產(chǎn)生抵觸情緒，以致讓安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全技術(shù)操作規(guī)程等得不到落實，事故的發(fā)生自然成為必然。因此，必須通過事故案例、安全法規(guī)等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。

　　2、加強從業(yè)人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實現(xiàn)安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對相關(guān)安全基礎(chǔ)知識能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術(shù)操作規(guī)程，對作業(yè)過程中出現(xiàn)的事故險兆能夠及時發(fā)現(xiàn)、科學(xué)處理，才會有效避免事故的發(fā)生。對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，在注重專業(yè)性教育的同時，必須注重系統(tǒng)性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應(yīng)當(dāng)如何做的操作規(guī)程條款，還應(yīng)講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅有利于他們更扎實地掌握操作規(guī)程，而且，特別有利于他們處理一些突發(fā)異常問題，及時化解險情;有利于他們進(jìn)行創(chuàng)造性地改進(jìn)作業(yè)。

　　3、加強工藝系統(tǒng)改造和硬件配置;先進(jìn)的工藝、設(shè)備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統(tǒng)、加油加氣回收系統(tǒng)，會從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經(jīng)濟賬，不算安全賬，依然采用嚴(yán)禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率，一旦事故發(fā)生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報警、可燃?xì)怏w報警等安全裝置，是用科技手段來預(yù)防事故的發(fā)生，這些硬件的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗”檢查方式，用高穩(wěn)定性的全天候動態(tài)檢測，把不安全因素提前發(fā)現(xiàn)報警，險情自然會得到及時處置，從而有效避免事故發(fā)生。因此，嚴(yán)格按照國家的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定改造工藝、配置設(shè)備，對于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。

　　4、加強消防安全監(jiān)督管理;建立健全了各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，最為重要的是要落到實處。規(guī)章制度的落實，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，形成良好的操作習(xí)慣;其次，還要依靠嚴(yán)格的監(jiān)管，依靠管理部門采取不同的獎懲激勵形式，保障各項安全規(guī)章制度的落實。在當(dāng)前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低，誘發(fā)火災(zāi)事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員責(zé)任意識差、操作技能低等因素的現(xiàn)狀，加強加油站的消防安全監(jiān)督管理，是保障各項安全規(guī)章制度全面落實的有力舉措。對那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現(xiàn)象，必須嚴(yán)厲糾正，該停業(yè)的停業(yè)，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。

　　總之，隨著我國經(jīng)濟的持續(xù)快速發(fā)展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數(shù)量上，還是從規(guī)模上都會有很大的增長，并在人們的正常生活中和國民經(jīng)濟建設(shè)中發(fā)揮愈來愈重要的作用。這就要求必須確保加油站的安全運營，從而為人們的安居樂業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟建設(shè)的健康發(fā)展提供強有力的保障。

事故分析報告11

　　一、事故概況

　　12月2日上午8:20分左右，xxxx有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業(yè)時沒有注意到下面平臺有易燃品油漆，在動火作業(yè)時火星掉進(jìn)油漆桶致使油漆桶著火，

　　二、事故原因分析

　　1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒有仔細(xì)認(rèn)真對周圍作業(yè)環(huán)境進(jìn)行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

　　2、跟班隊長對電焊氣割要求管理不嚴(yán)，執(zhí)行措施不嚴(yán)，工作不細(xì)，造成施工現(xiàn)場作業(yè)人員馬虎從事，安全負(fù)責(zé)人孫波沒有有效的監(jiān)管是造成此起事故的間接原因。

　　三、事故責(zé)任劃分

　　1、電焊工陳明建杜忠軍作業(yè)前沒有嚴(yán)格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區(qū)域，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

　　2、安全負(fù)責(zé)人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業(yè)行為進(jìn)行有效監(jiān)管，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

　　3、項目部對員工管理不嚴(yán)，教育不夠，沒有嚴(yán)格按照措施施工，現(xiàn)場管理不到位，安全防范意識淡薄，負(fù)有教育管理不到位的責(zé)任。

　　四、事故防范措施

　　1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點及其附近的易燃易爆物品。

　　2、施工現(xiàn)場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行《電焊氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》中規(guī)定的其他條款。

　　4、加強對措施的學(xué)習(xí)貫徹，提高安全意識和防范能力，杜絕事故的發(fā)生。

　　五、事故體會與感想

　　通過此起未遂事故可以想象：如果此事擴大釀成火災(zāi)，后果真是難以想象�；馂�(zāi)后將產(chǎn)生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產(chǎn)及職工的生命財產(chǎn)帶來巨大的損失。所以必須嚴(yán)格按照措施，進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)抓現(xiàn)場管理，加強互保聯(lián)保，杜絕此類事故和現(xiàn)象發(fā)生。

事故分析報告12

　　一、事故概況

　　二、事故分析

　　2、質(zhì)檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現(xiàn)場檢查、)管理工作，對施工隊組人員沒有很好的進(jìn)行安全知識宣傳教育，對施工現(xiàn)場的管理，跟班作業(yè)不到，落實不到，對

　　安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位;沒有理解和傳達(dá)公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門沒有認(rèn)真把“安全發(fā)展，預(yù)防第一”當(dāng)首要任何來抓，沒有履行好作為一個質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及責(zé)任才導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　3、項目部：在現(xiàn)場管理技術(shù)人員對平時工作細(xì)節(jié)疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認(rèn)真把平時預(yù)見發(fā)生的事情，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據(jù)施工現(xiàn)場的環(huán)境特點，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。

　　4、隊組長：作為施工隊組長，缺乏安全生產(chǎn)教育，現(xiàn)場管理不到位，監(jiān)督隊組施工人員安全生產(chǎn)意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位，聯(lián)保互保、三不傷害不到位。

　　三、總結(jié)及要求

　　1、通過此次事故的發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發(fā)生。

　　2、加強各職能部門的安全知識意識，必須加強對施工現(xiàn)場的巡查力度，同時發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。

　　3、質(zhì)檢部門必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習(xí)，對施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對聯(lián)�；ケＷ晕曳婪兑庾R要講深講透，必須跟蹤管理。

　　4、各個項目負(fù)責(zé)人必須始終在工作現(xiàn)場認(rèn)真履行監(jiān)護職責(zé)，當(dāng)工作點分散，監(jiān)護有困難時，每個工作點要增設(shè)專責(zé)監(jiān)護人。

　　5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。

　　四、事故處理建議：

　　第一責(zé)任，安全質(zhì)檢部門對安全工作監(jiān)促，落實履行職責(zé)不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚200元，李興民200元，周興紅200元。

　　第二責(zé)任：項目部，對施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位罰300元。

事故分析報告13

　　1.事故分析

　　從爆炸現(xiàn)象來看，這個爆炸的能量是很大的，不是一般三相短路能達(dá)到的，應(yīng)該是一起嚴(yán)重的因雷擊誘發(fā)鐵磁諧振過電壓造成的爆炸事故。因為母線電壓互感器電感L和母線對地電容C一定的條件下能引起鐵磁過電壓。這個很高的電壓（大于電壓互感器的相電壓35KV/√3=20207V），首先使B相的絕緣遭到了嚴(yán)重破壞，短路的熱量使電壓互感器出現(xiàn)裂紋，熱量從裂紋中釋放出來燒灼面板，進(jìn)而對外殼擊穿放電，隨后發(fā)展成單相接地，繼而發(fā)展為兩相、三相的相間短路，發(fā)生了爆炸，造成了此次事故發(fā)生。

　　2.事故前存在的狀況

　�。�1）35KV三相電壓從變電所投運以來，一年多始終不平衡，而且兩臺互感器柜（小車式）互換位置以后，情況依然如此。正常的35KV相電壓是20207V，在同一時刻A相電壓高時達(dá)到22400V，B相低時達(dá)到19700V。最大相差近2700V。而最高相電壓大于額定值得10%以上，而且有時平衡，有時又不平衡。三相電壓始終處在不穩(wěn)定狀態(tài)。

　�。�2）因三相電壓不平衡，會經(jīng)常出現(xiàn)有接地報警的情況發(fā)生，經(jīng)多次查找，但又找不到接地點。（開口三角接地報警裝置電壓，設(shè)置在20V動作）。

　　（3）事故前的負(fù)荷很小，基本上是空母線運行。

　�。�4）事故發(fā)生時有雷電出現(xiàn)，改變電所處在雷擊多發(fā)區(qū)，雷擊產(chǎn)生感應(yīng)過電壓。

　　3.事故起因分析

　�。�1）經(jīng)過分析，筆者認(rèn)為在雷擊感應(yīng)過電壓情況下，且三相電壓不平衡，瞬間的電壓變化造成電壓互感器組各只產(chǎn)生激磁涌流不一樣，還有電壓疊加的結(jié)果也不一樣。使電壓互感器的電感參數(shù)不再是一個常數(shù)，而是發(fā)生了很大的變化。當(dāng)某相繞組通過的激磁涌流大時，就有可能使鐵心工作在飽和區(qū)，此時該相繞組電感小，其他兩相繞組電感大。（正常情況下，電感性狀態(tài)，三相負(fù)載基本上是對稱的，是不會發(fā)生諧振的。）如果這時飽和相的感抗正好等于容抗（Xl=Xc），就很容易發(fā)生諧振。

　　（2）電壓互感器的電感參數(shù)是在工頻下的測試和使用數(shù)據(jù)，它的電感一定，頻率一定，那么感抗Xl=ωL=2πfL，從公式知，當(dāng)f變化時它的感抗也在變化，由于雷電的頻率很高，電壓互感器在很高頻率的作用下，電壓互感器的參數(shù)發(fā)生了變化，如果這時B相的感抗正好滿足了系統(tǒng)的容抗條件，Xl=Xc。也同樣會發(fā)生諧振。

　　（3）由于當(dāng)時負(fù)荷也很小，基本上是空母線運行，系統(tǒng)母線對地的電容也小。根據(jù)容抗公式Xc=1/ωC可知，容抗與電容是反比的關(guān)系。所以容抗很大。如果在雷擊激發(fā)的情況下，系統(tǒng)的感抗參數(shù)發(fā)生變化的結(jié)果，感抗和容抗相等，既Xl=Xc時，也能發(fā)生諧振現(xiàn)象。

　　諧振的結(jié)果就是使B相的絕緣首先遭到了嚴(yán)重破壞，隨后發(fā)展成單相接地，繼而發(fā)展為兩相、三相的相間短路，發(fā)生了爆炸，造成了此次事故的發(fā)生。

　　4.措施

　�。�1）核算接地保護范圍，加裝獨立避雷器。獨立避雷針及其接地裝置與被保護建筑物及電纜等金屬物之間的距離不應(yīng)小于五米，主接地網(wǎng)與獨立避雷針的地下距離不能小于三米，獨立避雷針的獨立接地裝置的引下線接地電阻不可大于10Ω，并需滿足不發(fā)生反擊事故的要求。

　�。�2）加裝線路避雷器，當(dāng)線路上出現(xiàn)過電壓時，將有行波導(dǎo)線向變電所運動，起幅值為線路絕緣的50%沖擊閃絡(luò)電壓，線路的沖擊耐壓比變電所設(shè)備的沖擊耐壓要高很多。因此，可在接近變電所的進(jìn)線上加裝線路避雷器是防雷的主要措施。

　�。�3）對變電所、線路選配合適的避雷器裝置，抑制雷擊過電壓。進(jìn)線上裝設(shè)閥型避雷器，閥型避雷器的基本元件為火花間隙和非線性電阻。變電所的每一組主母線和分段母線上都應(yīng)裝設(shè)閥式避雷器，用來保護變壓器和電氣設(shè)備。各組避雷器應(yīng)用最短的連線接到變電裝置的總接地網(wǎng)上。避雷器的安裝應(yīng)盡可能處于保護設(shè)備的中間位置。

　　（4）在35KVPT柜上加裝一次和二次消弧消諧裝置，消除PT柜產(chǎn)生的二次諧波，使得供電更加安全可靠。

　　5.結(jié)語

　　變電所是電力系統(tǒng)防雷的重要保護設(shè)施，如果發(fā)生雷擊事故，將造成大面積的停電，嚴(yán)重影響生產(chǎn)和生活。因此變電所的防雷措施必須十分可靠。