國家貸款申請書

時間：2022-11-30 13:33:26 貸款申請書我要投稿

國家貸款申請書(匯編15篇)

　　在眼下市場經濟活躍的社會，申請書使用的次數愈發增長，在寫作上，申請書也具有一定的格式。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編為大家整理的國家貸款申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

國家貸款申請書(匯編15篇)

國家貸款申請書1

尊敬的農村信用社聯合社領導：

　　您好，我是聊城大學學院系______班的一名學生，______(民族))_________(政治面貌)，___________________人(籍貫)。

　　我家有_____人，具體情況如下：

　　家庭主要收入來源、收入與開支金額情況：

　　本人入校以來（大一新生可寫高中期間）在思想、學習、工作情況（忌模式化）

　　我本人確定家庭經濟困難，實在難以支付高額學費，維持正常學業，只好申請生源地國家助學貸款，具體金額如下：

　　200x-20xx學年學費元，其中學費元，住宿費元，生活費元；

　　20xx-20xx學年學費元，其中學費元，住宿費元，生活費元；

　　合計元。

　　我將十分感謝各位領導及貴社對我的幫助，使我能完成學業，我承諾畢業后嚴格按貸款合同盡快還本付息，保證在貸款期限內還清本息，并且保證在貸款未還清前每年最少和貴社聯系_______次，及時提供最新通信方式和有效聯系地址，最后我真心期望并感謝各位領導能批準我的申請，圓我大學之夢。

　　此致

　　敬禮!申請人：姓名（加本人手印）

　　20xx年月日

　　注意事項：

　　1、申請書務必用黑色碳素鋼筆或中性筆書寫。開頭稱呼務必寫：尊敬的農村信用社聯合社領導；

　　2、對家庭成員、家庭收入、家庭經濟困難程度等情況要寫清楚、詳細；

　　3、寫清本人在校期間學習成績情況（大一寫高中或高考成績）；

　　4、寫清申請貸款用途、金額數；

　　5、承諾能夠按時償還貸款本息情況；

　　6、申請書不能有任何涂改；

　　7、貸款額度每人每學年不超過6000元。生活費根據個人困難程度，參照聊城生活水平而定，一般為每學年1000—1200元。并且不能貸往期生活費；

　　8、申請書中所有信息要和學習證明、家庭經濟困難證明、學習成績單等其他材料嚴格對應起來。

　　文學院團總支

　　200x年12月1日

國家貸款申請書2

　　本人（姓名），于20xx年9月考入華北科技學院院（部系）專業學習，學號為：，身份證號碼為，四年制本科，畢業時間為20xx年7月。

　　因為家庭經濟（詳細描述家庭困難實際情況），特向貴行申請國家助學貸款。每學年申請貸款金額為人民幣捌仟元整（￥8000。00元），申請合計金額為人民幣叁萬貳仟元整（￥32000。00元），貸款期限為240個月。

　　我承諾：獲得國家助學貸款后（自己表述在校學習，積極上進，完成學業、誠實守信的決心），保證信守承諾，按照合同規定償還貸款本息；畢業后及時將工作單位或詳細的聯系方式告知貴行，做一名守信用的當代大學生。

　　我家的詳細聯系地址是：xx省xx市xx縣（市）xx鄉（鎮、街道）xx村（小區）門牌號

　　郵政編碼是：聯系電話是：區號—電話號

　　申請人：

（按手印）

　　20xx年xx月xx日

國家貸款申請書3

中國xx銀行xx市分行：

　　我于年月考進嘉應學院系班專業就讀，是科學生，身份證號碼為，畢業時間為年月。因為家庭經濟困難，難于支付本人在校期間的學費，為了能順利完成學業，特向貴行申請國家助學貸款，貸款20至20學年的學費人民幣元整（元），20至20學年的學費人民幣元整（元），20至20學年的學費人民幣元整（元），20至20學年的學費人民幣元整（元），20至20學年的學費人民幣元整（元），以上合計人民幣元整（元）。貸款期限從20年月至20年月，最遲不超過畢業后第六年。

　　我承諾：獲得國家助學貸款后，努力學習，積極上進，較好地完成自己的學業。并信守諾言，在年月日前還清貸款；畢業后及時將工作單位或詳細的聯系方式告知貴行，做一名守信用的當代大學生。

　　我家的詳細聯系地址是省市縣鎮村

　　郵政編碼是：聯系電話是：

　　申請人：

　　年月日

國家貸款申請書4

尊敬的銀行和校領導：

　　我叫付永遠，是湖北中醫藥大學管理系市場營銷專業X屆新生，身份證號：。家住湖北省英山縣南河鎮，地處偏僻的農村，當地四面環山，經濟極不發達。

　　我出生在一個貧窮的小村，是一名喜愛讀書、熱愛集體并且性格溫和的男孩。家中有四口人，父母文化淺薄，在家務農，由于多年勞累，父母兩人身體狀況較差。田地少，農業收入低微，由于今年上半年父親干活時從高處摔下導致右手掌骨碎裂，從此不能干重活，家中的頂梁柱倒了，家中的主要收入來源就此中斷，而且需要承擔巨額醫藥費，家庭沉重的負擔一下子落在了體弱的母親身上。我還有一個在中國民航大學讀大三的哥哥，依靠國家貸款與勤工儉學繼續完成學業。

　　X年8月，當我接到大學錄取通知書時，真是喜憂參半:喜的是,終于可以進入夢寐以求的大學學習;憂的是，每年7000多的學費從何而來?對于一個普通的農村家庭來說供兩個大學生的學費和生活費真的非常困難，為此家中面臨著巨大的壓力，實在是拿不出足夠的錢來供我上大學，可是我又因為貧窮而喪失上大學的機會，我知道這個社會如果沒有知識沒有文化是無法生活下去的，這種深深扎根在心中的觀念促使我力爭成為一名全面發展的學生。父母身上的那種勤勞、善良、誠實、樸素的優良作風深深的影響著我，我相信只有通過努力才能取得成功，我知道：學習的目的是為了將來可以對國家和社會貢獻出自己的一份力量，所以需要的不僅是知識，更重要的是具備良好的社會責任感和個人道德修養。

　　鑒于家庭經濟困難，無法承擔大量學費，為了完成學業，向銀行與學校提出國家助學貸款申請。

　　申請人：

　　時間：X年XX月XX日

國家貸款申請書5

尊敬的學校領導：

　　您好！

　　我叫xxx，來自計算機系06級軟件開發專業0717班。我是一名喜愛讀書、熱愛集體并且性格溫和的男孩。我出生在一個貧窮而又落后的小村。家中有五口人，父母文化淺薄，在家務農，由于多年的勞累，父母兩人身體狀況較差，農業收入低微，所以全年收入十分微薄，我還有一個哥哥正在在xxxx大學讀書，家中一年省吃儉用的錢大多都供給了我和哥哥讀書，與此同時家里也欠下了一定的債務。從很小的時候起，父母就教育我：學習的目的是為了將來可以對國家和社會貢獻出自己的一份力量，所以需要的不僅是豐富的知識，更重要的是具備良好的社會責任感和個人道德修養。今年我圓滿的完成了12年的學業，光榮的參加了高考。

　　當我得到了xxx大學的錄取通知書的時候，全家人都很高興。因為我們倆是我那個家族里難能可貴的大學生，也是我們村子里多年才出的大學生。但是對于一個普通的農村家庭來說兩個大學生的學習費用真是一個天文數字。為此家中面臨著巨大的壓力，家中實在是再拿不出足夠的錢來供我上大學，可是我又不想因為貧困而喪失上大學的機會，我知道這個社會如果沒有知識沒有文化是無法生存下去的。這種深深扎根在心中的觀念使我力爭成為一名全面發展的學生。所以我一定要完成我的學業。故向學校證實我的家庭情況，定于特困生類型，以便我能在校獲得各種補助，幫助我順利完成學業。

　　此致

敬禮

　　申請人：xx

20xx.x.x

國家貸款申請書6

xx縣學生資助管理中心：

　　我叫xx，女，生于1991年xx月xx日，現年18歲，漢族，共青團員，家住xx縣xx鄉xx村1組。

　　申請事由：特申請xx縣學生資助管理中心給予我生源地國家助學貸款，完成大學學業。

　　申請原因：我于20xx年6月畢業于xx職教中心。20xx年7月以總分669分的成績（名列xx市財會專業第十名）被xx文理學院（工商管理系師職本科第一批）錄取。因父母雙雙病殘，失去正常的勞動能力，故家庭特別困難，xx年、20xx年先后被xx鄉人民政府評為農村貧困戶和農村低保戶。

　　20xx年7月16日，當我的父母得知我被xx文理學院錄取的喜訊時，既感到欣慰，又感到難過。欣慰的是女兒在這樣艱苦的環境下，通過勤奮學習，考上了比較理想的學校；難過的是面對每學期昂貴的學雜費和住宿費（8500元左右），以及每月不菲的生活費（四年大學生活要花費6-7萬元），加之我的父母于xx年和xx年先后在南下打工過程中，遭遇車禍和被機器將右手4個指頭全部切掉，所欠下的醫藥費等巨額債務6.2萬余元，還有兩個兄妹將陸續升入大學和初中的費用，面對巨額的債務和我們兄妹三人的讀書問題，父母內心十分矛盾，最終只得作出痛苦的抉擇，要我放棄繼續深造的機會，到沿海去打工，以減輕家庭的經濟負擔。而我特想繼續深造，但沒有條件，真是痛苦萬分。在萬般無奈之中，我只得求助xx縣學生資助管理中心，請求給予我生源地國家助學貸款，幫助我完成大學學業，我一定會倍加珍惜來之不易學習的機會，好好學習，以優異的成績回報社會，作為一個對國家對社會對人民有所作為的人。

　　此致

敬禮

　　XXX

　　XXXX年XX月XX日

國家貸款申請書7

中國ｘｘ銀行ｘｘ市分行：

　　我于200ｘ年ｘｘ月考進ｘｘｘｘ學院ｘｘｘｘ系ｘｘｘｘ班ｘｘｘｘ專業就讀，是ｘ科學生，身份證號碼為ｘｘｘｘ，畢業時間為ｘｘｘｘ年ｘｘ月。因為家庭經濟困難，難于支付本人在校期間的學費，為了能順利完成學業，特向貴行申請國家助學貸款，貸款200 ｘ至200 ｘ學年的學費人民幣ｘｘｘｘ元整（ｘｘｘｘ元），200ｘ至200ｘ學年的學費人民幣ｘｘｘｘ元整（ｘｘｘｘ元），200ｘ至200ｘ學年的學費人民幣ｘｘｘｘ元整（ｘｘｘｘ元），200ｘ至200ｘ學年的學費人民幣ｘｘｘｘ元整（ｘｘｘｘ元），200ｘ至200ｘ學年的學費人民幣ｘｘｘｘ元整（ｘｘｘｘ元），以上合計人民幣ｘｘｘｘ元整（ｘｘｘｘ元）。貸款期限從200ｘ年ｘｘ月至200ｘ年ｘｘ月，最遲不超過畢業后第六年。

　　我承諾：獲得國家助學貸款后，努力學習，積極上進，較好地完成自己的學業。并信守諾言，在ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日前還清貸款；畢業后及時將工作單位或詳細的聯系方式告知貴行，做一名守信用的當代大學生。

　　我家的詳細聯系地址是ｘｘｘｘ省ｘｘｘｘ市ｘｘｘｘ縣ｘｘｘｘ鎮ｘｘｘｘ村

　　郵政編碼是：ｘｘｘｘｘｘ聯系電話是：ｘｘｘｘｘｘｘｘ

　　申請人：ｘｘｘｘ

　　ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日

國家貸款申請書8

　　中國農業銀行福州市倉山支行：

　　我是福建農林大學機電工程學院20xx級農村區域發展專業的學生呂春峰。

　　我來自一個貧窮的小山村，家里一共有五口人。父母都是樸實的農民，他們的年紀都很大了，體弱多病，不能從事太繁重的體力活，家里唯一的經濟來源就是幾畝稻田。除了一個年邁的老奶奶外，家里還有一個弟弟在念高中，經濟負擔非常重。今年夏天，臺風來襲，淹沒了家里的稻田，農作物絕收，損失非常慘重，對原本就困難的家庭來說，這更是雪上加霜。

　　經本人慎重考慮，父母同意，特向貴行申請國家助學貸款。

　　本人鄭重承諾，如果獲得貸款，本人將按照國家助學貸款的有關規定，合理使用貸款，在合同規定的期限內按時還本付息。若貸款沒有得到批準，我也將遵守紀律，努力學習，不辜負大家對我的期望。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　20xx年5月X日

　　說明：1、紅色字體加粗內容為必寫內容。

　　2、申請書上家庭情況敘述的內容要和《家庭情況調查表》一致。

　　3、三段格式不能變，第一段自我介紹，第二段家庭情況詳細描述。

　　4、申請人處請用黑色水筆簽名,其余全部打印。

國家貸款申請書9

尊敬的銀行和學校領導：

　　我是大學化工與能源學院xx級碩士xx班的學生，家住湖南省，地處偏遠的西部山區，當地交通不便，經濟極不發達。

　　XX年8月，當我接到大學錄取通知書時，真是喜憂參半：喜的是，終于可以進入夢寐以求的大學學習;憂的是，每年3100元的學費從何而來?父母拿著我的錄取通知書四處奔走，東借西湊，可是9月份我到大學報到時，仍然還欠600元學費沒有交清，是偉大的母校以她寬容的胸膛接納了我這個寒門學子。之后三年中，我獲得學校一次性減免學費2400元、湖南省政府獎學金XX元及減免學費1550元、校獎學金500元、考研獎金1000元以及每年500元師范專業獎學金，并且通過自己平時做社會工作獲取報酬，我不但圓滿完成了大學本科階段的學習，還考上了久負盛名的華南理工大學的碩士研究生。

　　可是如今，父母不再年輕，體弱多病，家境亦無好轉，面對每年8000元的學費以及廣州高昂的生活開支，親朋好友的幫助簡直是杯水車薪!而我除了要完成學業和科研工作之外，還兼任了社會工作，業余打工的所得很是有限。但是，我依然堅定地選擇了讀研這條路，因為我知道，在求學成才面前，任何經濟上的困難都是暫時的、都是可以戰勝的。我不畏懼困難，更不諱言貧窮，所以我鄭重地向學校、向一貫以來支持寒門學子成長成才的中國銀行提出助學貸款申請。

　　我在大學本科學習期間積極上進，遵紀守法，無任何違法違紀行為，品學兼優，多次獲得各類獎項，誠實守信，沒有任何不良行為;擔任過學生會主席等職務，對社會工作盡職盡責，并于XX年加入了光榮的中國共產黨。我希望在華南理工大學這個人才薈萃的大熔爐里，能夠繼續創造佳績，獲得助學貸款會使我在今后的學習和科研工作中投入更多的精力，早出成績、早日成才，早日為國家和社會貢獻自己的才智和力量。

　　離校后我一定按照協議規定按時償還貸款，決不拖欠，因為我知道還有很多和我處境差不多的學子等著這筆貸款去交學費!請銀行和學校領導相信我，我以我的人格作為擔保!特此申請，望予批準!

此致

敬禮

　　申請人：

　　時間：X年XX月XX日

國家貸款申請書10

中國XX銀行XX市分行:

　　我于200X年XX月考進X學院系X班專業就讀,是X科學生,身份證號碼為,畢業時間為X年XX月.因為家庭經濟困難,難于支付本人在校期間的學費,為了能順利完成學業,特向貴行申請國家助學貸款,貸款200 X至200 X學年的學費人民幣元整(X元),200X至200X學年的學費人民幣X元整(X元),200X至200X學年的學費人民幣X元整(X元),200X至200X學年的學費人民幣X元整(X元)，200X至200X學年的學費人民幣X元整(X元)，以上合計人民幣X元整(X元).貸款期限從200X年XX月至200X年XX月,最遲不超過畢業后第六年.

　　我承諾:獲得國家助學貸款后,努力學習,積極上進,較好地完成自己的學業.并信守諾言,在X年XX月XX日前還清貸款;畢業后及時將工作單位或詳細的聯系方式告知貴行,做一名守信用的當代大學生.

　　我家的詳細聯系地址是X省X市X縣X鎮X村郵政編碼是：聯系電話是：

申請人：

　　時間：X年XX月XX日

國家貸款申請書11

中國xx銀行xx市分行:

　　我于200x年xx月考進xxxx學院xxxx系xxxx班xxxx專業就讀,是x科學生,身份證號碼為xxxx,畢業時間為xxxx年xx月.因為家庭經濟困難,難于支付本人在校期間的學費,為了能順利完成學業,特向貴行申請國家助學貸款,貸款200x至200 x學年的學費人民幣xxxx元整(xxxx元),200x至200x學年的學費人民幣xxxx元整(xxxx元),200x至200x學年的學費人民幣xxxx元整(xxxx元),200x至200x學年的學費人民幣xxxx元整(xxxx元)，200x至200x學年的學費人民幣xxxx元整(xxxx元)，以上合計人民幣xxxx元整(xxxx元).貸款期限從200x年xx月至200x年xx月,最遲不超過畢業后第六年.

　　我承諾:獲得國家助學貸款后,努力學習,積極上進,較好地完成自己的學業.并信守諾言,在xxxx年xx月xx日前還清貸款;畢業后及時將工作單位或詳細的聯系方式告知貴行,做一名守信用的當代大學生.

　　我家的詳細聯系地址是xxxx省xxxx市xxxx縣xxxx鎮xxxx村郵政編碼是：xxxxxx 聯系電話是：xxxxxxxx

　　申請人: xxxx

　　xxxx年xx月xx日

國家貸款申請書12

尊敬的銀行和學校領導：

　　我是某系某班的學生xxx。我很感謝國家對我們貧困生的資助，也很感謝學校領導給我這樣的機會。

　　我是一個平凡的大學生，出生于甘肅定西岷縣的一個小山村，那是個偏僻的山村，也是一個閉塞的地方。能夠從大山里走出來，我是山村的幸運兒，同是也是學院的幸運兒。我的爸爸媽媽都是農民，他們因為我高興，也因為我而擔憂。作為岷縣為數不多的大學生中的一員，我有為岷縣貢獻力量的責任，父母為我高興，為我驕傲，可是高興之余巨額的學費卻讓他們擔憂、發愁。因為城市是生活消費遠遠高于農村，他們也為我的生活費而擔心。

　　作為家庭的一員，我替父母擔憂，同時也為自己擔憂。家鄉是個很落后的'山區，家里所有的收入緊靠幾畝山地，全年的收入不到幾千塊錢。家里還有姐姐和弟弟，姐姐和我上大學的學費幾乎把家里所有的收入都花了，原本就貧困的家庭更是無力支撐。弟弟早在五年前就已經輟學，為了我和姐姐，他稚嫩的肩膀早已擔起了家庭的重任。作為哥哥，作為家中的長子，我為自己感到慚愧，我只能努力學習，用成績來報答父母和弟弟，報答所有為我付出的人。父母無論生活多么辛苦，都不愿意姐姐和我像自己一樣苦一輩子，為了我和姐姐，年邁五十的父母放棄了自己經營多年的土地，踏上了打工的路。

　　音樂是我的夢想，為了它，父母付出了很多，而我自己又何嘗不是呢!學這個專業本來就很費錢的，何況還有姐姐的學費生源地國家助學貸款。也許很多人認為學音樂的都很有錢，可是，我知道自己的處境，所以我會更加努力，決不讓父母和學校領導失望，我相信，一個平凡的大學生會用自己的努力讓平凡的人生更加精彩。

　　我希望學院領導能給我這次機會，作為貧困生中的一員，我相信自己會將這次資助利用在自己的學業上，讓自己的素質、修養、文化得到提高，做一名優秀合格的大學生，將來為社會服務，為祖國效力。

國家貸款申請書13

尊敬的國家開發銀行、學校領導：

　　您好！我是信息學院XX專業XXXX班學生XXX，家住XX省XX市XXXXXXX。

　　我家共6人，父母都在家務農，面朝黃土背朝天，無情的歲月在他們的臉上刻上了深深的皺紋，父親原本健康的身體已飽經傷病。弟弟XX現就讀于XXXXXX，學費負擔也非常沉重，弟弟也申請了國家助學貸款來支付部分學費；妹妹黎堂雯就讀于佛山市高明區第一中學。由于家里農業經濟收入非常有限，父母只能在鎮上找一些臨時工作來做，這部分收入也極其不穩定，現在父母深受我們學費兄妹3人學費的壓力。目前我家家庭所獲得的收入已經不足以支付完成學業所需的費用，并且我已獲得學校貧困生認定等級為家庭經濟困難。因此，我向國家開發銀行申請國家助學貸款以完成我學業，我申請20xx~20xx學年的貸款金額為5000元（注，最多包括學費、住宿費，且不超過6000元）。

　　我在校期間時刻不忘家人的支持和學校老師同學幫助，并時刻鞭策自己努力學習和提高自己，三年來我獲得過年度國家勵志獎學金、2次校三等獎學金，獲得過年度校優秀團干榮譽等。我在平時日常生活中熱心公益，主動幫助同學，在校期間我擔任班上團支書和校團委經濟管理學院聯系人，工作認真負責，獲得老師和同學們的認同，并贏得廣大群眾基礎。我承諾，在接下來的時間里，我將一如既往的刻苦學習，提高自身素質，使自己成為祖國社會主義事業的合格建設者和可靠接班人，并且一定在合同期內支付所貸款項。懇請國家開發銀行、學校領導批準我的申請。

XXX

　　20xx年XX月XX日

國家貸款申請書14

尊敬的領導：

　　我叫付永遠，是湖北中醫藥大學管理系市場營銷專業x屆新生，身份證號：。家住湖北省英山縣南河鎮，地處偏僻的農村，當地四面環山，經濟極不發達。

　　x年8月，當我接到大學錄取通知書時，真是喜憂參半:喜的是,終于可以進入夢寐以求的大學學習;憂的是，每年7000多的學費從何而來?對于一個普通的農村家庭來說供兩個大學生的學費和生活費真的非常困難，為此家中面臨著巨大的壓力，實在是拿不出足夠的錢來供我上大學，可是我又因為貧窮而喪失上大學的機會，我知道這個社會如果沒有知識沒有文化是無法生活下去的，這種深深扎根在心中的觀念促使我力爭成為一名全面發展的學生。父母身上的那種勤勞、善良、誠實、樸素的優良作風深深的影響著我，我相信只有通過努力才能取得成功，我知道：學習的目的是為了將來可以對國家和社會貢獻出自己的一份力量，所以需要的不僅是知識，更重要的是具備良好的社會責任感和個人道德修養。

　　鑒于家庭經濟困難，無法承擔大量學費，為了完成學業，向銀行與學校提出國家助學貸款申請。

此致

致敬！

　　申請人：xxx

　　時間：20xx年xx月xx日

國家貸款申請書15

學生資助管理中心：

　　我叫xx，女，生于1991年xx月xx日，現年18歲，漢族，共青團員，家住xx縣xx鄉xx村1組。

　　申請事由：特申請xx縣學生資助管理中心給予我生源地國家助學貸款，完成大學學業。申請原因：我于20xx年6月畢業于xx職教中心。20xx年7月以總分669分的成績(名列xx市財會專業第十名)被xx文理學院(工商管理系師職本科第一批)錄取。

　　因父母雙雙病殘，失去正常的勞動能力，故家庭特別困難，20xx年、20xx年先后被xx鄉人民政府評為農村貧困戶和農村低保戶。20xx年7月16日，當我的父母得知我被xx文理學院錄取的喜訊時，既感到欣慰，又感到難過。欣慰的是女兒在這樣艱苦的環境下，通過勤奮學習，考上了比較理想的學校;難過的是面對每學期昂貴的學雜費和住宿費(8500元左右)，以及每月不菲的生活費(四年大學生活要花費6-7萬元)，加之我的父母于XX年和XX年先后在南下打工過程中，遭遇車禍和被機器將右手4個指頭全部切掉，所欠下的醫藥費等巨額債務6.2萬余元，還有兩個兄妹將陸續升入大學和初中的費用，面對巨額的債務和我們兄妹三人的讀書問題，父母內心十分矛盾，最終只得作出痛苦的抉擇，要我放棄繼續深造的機會，到沿海去打工，以減輕家庭的經濟負擔。而我特想繼續深造，但沒有條件，真是痛苦萬分。

　　在萬般無奈之中，我只得求助xx縣學生資助管理中心，請求給予我生源地國家助學貸款，幫助我完成大學學業，我一定會倍加珍惜來之不易學習的機會，好好學習，以優異的成績回報社會，作為一個對國家對社會對人民有所作為的人。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

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