店鋪承包協(xié)議書

時間：2023-02-22 18:04:41 承包協(xié)議書我要投稿

店鋪承包協(xié)議書(集合5篇)

　　在日常生活和工作中，很多情況下我們需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟(jì)效益的手段。協(xié)議到底怎么寫才合適呢？以下是小編為大家整理的店鋪承包協(xié)議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

店鋪承包協(xié)議書(集合5篇)

店鋪承包協(xié)議書1

　　發(fā)包方：以下簡稱甲方

　　承包方：以下簡稱乙方

　　甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商一致，現(xiàn)將日化店鋪經(jīng)營權(quán)在本合同期限內(nèi)承包給乙方經(jīng)營，訂立本合同雙方應(yīng)共同遵守，具體合同條款如下：

　　第一條基本情況

　　1、甲方同意將日化店鋪及屋內(nèi)設(shè)施交由乙方承包經(jīng)營使用，在承包期間均由乙方使用；乙方承包后，由乙方負(fù)責(zé)經(jīng)營管理，甲方不得影響乙方；

　　2、承包期限為20xx年9月1日起至20xx年2月31日止。

　　3、原店內(nèi)剩余貨物經(jīng)甲乙雙方共同清點(diǎn)認(rèn)可后，由乙方負(fù)責(zé)銷售，銷售后乙方按甲方按原來進(jìn)貨價將其貨款支付給甲方；

　　第二條承包費(fèi)上交及保證金的支付

　　1、承包形式：甲方提供現(xiàn)有設(shè)備及經(jīng)營手續(xù)，乙方在經(jīng)營許可范圍內(nèi)自主經(jīng)營，上交承包費(fèi)后，虧盈自負(fù)；

　　2、甲乙雙方同意，乙方保證按時向甲方上交承包費(fèi)，承包費(fèi)至合同簽定之日起，前三個月為每月5500元（大寫：伍仟伍佰元整），以后為每月6000元（大寫：陸仟元整）。交款方式為月交，乙方于每月 5 號前向甲方繳納承包費(fèi)。如乙方未按時交費(fèi)，甲方有權(quán)提前解除承包合同，并從押金中扣除伍仟元違約金。

　　3、乙方在簽訂合同時向甲方上交風(fēng)險(xiǎn)保證金（押金）人民幣 30000 元整（大寫：叁萬元整），若乙方在合同期內(nèi)無違反合同規(guī)定，合同期滿后，乙方結(jié)清承包費(fèi)、電費(fèi)、水費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，且房屋無損害情況下，甲方返還乙方押金；

　　第三條債權(quán)債務(wù)承擔(dān)

　　1、在乙方承包前日化店鋪產(chǎn)生的債務(wù)由甲方承擔(dān)，并在與乙方簽訂合同生效時全部結(jié)清；

　　2、店面經(jīng)營手續(xù)年審及相關(guān)問題，由甲方負(fù)責(zé)與乙方無關(guān)。

　　3、如因甲方債務(wù)及經(jīng)營手續(xù)問題影響乙方無法正常經(jīng)營，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并且甲方要向乙方支付伍仟元違約金；

　　4、承包經(jīng)營期間，乙方應(yīng)自主守法經(jīng)營，承包后，經(jīng)營中所產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)；

　　第四條雙方承諾

　　1、如因政府動遷等不可抗拒的原因，雙方可隨時解除協(xié)議；

　　2、經(jīng)營期滿甲方繼續(xù)外包，乙方在同等承包費(fèi)下享有優(yōu)先承租權(quán)。

　　3、如店面因修路要拆除，甲方應(yīng)退還乙方相關(guān)預(yù)交費(fèi)用。

　　第五條雙方權(quán)益及義務(wù)

　　1、甲方有權(quán)對乙方的經(jīng)營進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)；

　　2、甲方有權(quán)依約向乙方收取承包金、門店租金；

　　3、甲方必須依約及時向乙方交付門店，不得無故拖延，否則，引發(fā)的一切損失由甲方承擔(dān)；

　　4、甲方必須全面履行本協(xié)議中應(yīng)由甲方履行的全部條款，并按本協(xié)議規(guī)定保障乙方的合

　　法權(quán)益；因甲方原因?qū)е卤竞贤穆男校追揭袚?dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　5、乙方負(fù)責(zé)全面經(jīng)營，自負(fù)盈虧；按時向甲方支付承包費(fèi)；

　　6、乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)經(jīng)營范圍內(nèi)的水、電經(jīng)營相關(guān)所有費(fèi)用，并對經(jīng)營中所有相關(guān)人員的人身安全，消防、衛(wèi)生等事項(xiàng)全權(quán)負(fù)責(zé)。

　　7、本協(xié)議生效后，乙方不得避開甲方直接接觸本門店房東或出租方，更不得以任何形式就本門店承租事項(xiàng)等，直接與本門店房東或出租方簽署相關(guān)門店承租等協(xié)議

　　第六條協(xié)議變更解除或終止

　　1、本協(xié)議生效后即具有法律約束力，甲乙雙方均不得隨意變更或解除。本協(xié)議需要變更或解除時，須經(jīng)雙方協(xié)商一致達(dá)成新的書面協(xié)議，在新的.書面協(xié)議未達(dá)成之前，本協(xié)議依然有效；

　　2、甲方未依約按時向乙方交付店面，逾期交付，乙方有權(quán)要求賠償損失。同時甲方仍須支付違約金；

　　3、乙方若未依約按時向甲方交納承包費(fèi)，逾期交費(fèi)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，不負(fù)違約責(zé)任，并保留向乙方要求賠償損失的權(quán)利。同時乙方仍須支付違約金；

　　4、乙方若違法、違規(guī)經(jīng)營，損害甲方商譽(yù)的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，不負(fù)違約責(zé)任，并保留向乙方要求賠償損失的權(quán)利。同時乙方仍須支付違約金；

　　5、本協(xié)議規(guī)定的承包期滿，甲乙雙方的權(quán)利、義務(wù)履行完畢后，本協(xié)議自行終止；

　　6、如甲乙雙方任何一方，有不可抗拒因素須解除本協(xié)議，需提前一個月告知對方，友好

　　協(xié)商解除；

　　第七條違約責(zé)任

　　1、甲乙雙方均應(yīng)按協(xié)議規(guī)定履行各自職責(zé)，任何一方違約，除本協(xié)議另有規(guī)定外，違約方應(yīng)向守約方支付違約金元（大寫：整）；

　　2、甲方若未依約按時交付門店，每天按元的標(biāo)準(zhǔn)向乙方賠償損失。逾期超日的，乙方有權(quán)書面通知甲方解除本協(xié)議，并可要求甲方另行支付違約金元（大寫：整）；

　　3、乙方若未依約按時向甲方交納承包金或租金等各項(xiàng)費(fèi)用，每天按應(yīng)付金額的 %向甲方交納滯納金，逾期超日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并可要求乙方另行支付違約金元（大寫：元整）；

　　第八條爭議解決

　　1、甲、乙雙方如有爭議的，應(yīng)友好協(xié)商解決；無法解決的，任何一方有權(quán)向有甲方所在

　　地人民法院提起訴訟；

　　2、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自合同簽訂之日起生效，如有未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

　　甲方：乙方：

　　身份證號：身份證號：

　　電話：電話：

　　年月日

店鋪承包協(xié)議書2

　　發(fā)包方：（以下簡稱甲方）

　　承包方：（以下簡稱乙方）

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方就商鋪經(jīng)營承包為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，由雙方遵照執(zhí)行。

　　一、承包標(biāo)的：九龍廣場樓號商鋪

　　二、承包期限：自年月日起至年月日

　　三、承包費(fèi)：承包費(fèi)為元。

　　四、交款方式：雙方在簽定本協(xié)議后，乙方必須在20xx.3.5日前以現(xiàn)金方式一次性交清全年承包費(fèi)。

　　五、承包規(guī)定：乙方不得利用甲方店鋪從事與經(jīng)營無關(guān)以及其他超過60分貝的經(jīng)營活動和其他違法違規(guī)活動。

　　六、保證金：在簽定本合同時，乙方應(yīng)交納保證金元，承包期滿，甲方收回店鋪后，退還保證金。如乙方損壞房屋設(shè)施、物品或水、電、物管等費(fèi)用未結(jié)清，甲方從保證金中扣除，余額退還乙方。

　　七、其他遵守事項(xiàng)：

　　1、甲方將店鋪交付乙方后，房屋及設(shè)施和裝修、招牌的維修及費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。乙方不得改變房屋結(jié)構(gòu)，拆墻打洞，隨意裝修。如乙方確需對房屋裝修，須征得甲方同意后方可進(jìn)行，費(fèi)用由乙方處理。承包期滿后應(yīng)按甲方要求恢復(fù)原狀或按現(xiàn)狀不得有任何損壞無償交付甲方。

　　2、乙方在裝修過程中，造成房屋及附屬物、設(shè)施的毀壞、丟失，乙方必須照價賠償。

　　3、乙方不得擅自將店鋪轉(zhuǎn)承包他人。確需轉(zhuǎn)承包，須征得甲方書面同意后，由甲方與新承包人簽定承包合同。

　　4、乙方在承包期內(nèi)（含未提交甲方前）店鋪及房內(nèi)物品、附屬設(shè)施和店名招牌所發(fā)生的火災(zāi)、安全、意外事故、建筑裝飾和店名招牌的垮塌斷裂等所有任何事故、意外所引起的法律、經(jīng)濟(jì)責(zé)任均由乙方全部負(fù)責(zé)，甲方不予以承擔(dān)任何責(zé)任。

　　5、乙方必須做好各種防火防災(zāi)工作，事前制定各種防范措施制度，并嚴(yán)格認(rèn)真檢查執(zhí)行，乙方應(yīng)對房屋、設(shè)施、堆放物品等及店名招牌可能出現(xiàn)的種種事故隱患進(jìn)行定期的和日常的'檢查。如有問題及時處理，以避免事故發(fā)生。如發(fā)生任何事故，乙方必須及時處理并承擔(dān)全部責(zé)任，以避免影響到甲方聲譽(yù)，同時不得以任何理由把責(zé)任或部分責(zé)任推給甲方。

　　6、承包期內(nèi)，執(zhí)行門前三包，所涉及的各種費(fèi)用、職責(zé)概由乙方負(fù)責(zé)，包括房屋及招牌所發(fā)生的一切維護(hù)、修繕（如漏水、垮塌、開裂等等）水、電、氣、視頻費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)、物管費(fèi)等均由乙方承擔(dān)，并負(fù)責(zé)直接向有關(guān)部門按期繳納。

　　7、承包期滿，乙方必須按期歸還甲方店鋪，并不得損壞房屋內(nèi)裝修。甲方不補(bǔ)償乙方裝修費(fèi)。乙方應(yīng)在租期屆滿后一日以內(nèi)將店鋪按約定交還甲方。

　　8、乙方承包期滿，如不再承包，由乙方自己全部負(fù)責(zé)處理各種存貨和處理好各種遺留問題。

　　9、乙方必須保證在營業(yè)執(zhí)照范圍內(nèi)合法經(jīng)營，并嚴(yán)格遵守商場內(nèi)的各項(xiàng)內(nèi)部管理規(guī)定。文明、誠信經(jīng)商，如有違反，和發(fā)生經(jīng)營糾紛則由乙方全部承擔(dān)其產(chǎn)生和引起的經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。

　　10、乙方必須嚴(yán)格依法及時繳納經(jīng)營承包期內(nèi)發(fā)生的稅收費(fèi)用及其他各種應(yīng)按規(guī)定繳納的費(fèi)用。

　　11、乙方的所有經(jīng)營活動內(nèi)均由乙方全部自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，乙方的所有承包經(jīng)營活動均由乙方承擔(dān)其全部法律各經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

　　八、協(xié)議終止：1、協(xié)議期滿；2、遇不可抗力自然災(zāi)害；3、因城市規(guī)劃需拆遷時；4、乙方違約經(jīng)營。

　　九、爭議解決方法：由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成任何一方均可依法提起訴訟。

　　十、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方簽定后生效。

　　甲方：乙方：

　　聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

　　身份證復(fù)印件附后

　　年月日年月日

店鋪承包協(xié)議書3

　　發(fā)包方：（以下簡稱甲方）

　　承包方：（以下簡稱乙方）

　　一、承包標(biāo)的：

　　九龍廣場樓號商鋪

　　二、承包期限：

　　自年月日起至年月，共年。

　　三、承包費(fèi)：

　　承包費(fèi)為元。

　　四、交款方式：

　　雙方在簽定本協(xié)議后，乙方必須在20xx.3.5日前以現(xiàn)金方式一次性交清全年承包費(fèi)。

　　五、承包規(guī)定：

　　乙方不得利用甲方店鋪從事與經(jīng)營無關(guān)以及其他超過60分貝的經(jīng)營活動和其他違法違規(guī)活動。

　　六、保證金：

　　在簽定本合同時，乙方應(yīng)交納保證金元，承包期滿，甲方收回店鋪后，退還保證金。如乙方損壞房屋設(shè)施、物品或水、電、物管等費(fèi)用未結(jié)清，甲方從保證金中扣除，余額退還乙方。

　　七、其他遵守事項(xiàng)：

　　1、甲方將店鋪交付乙方后，房屋及設(shè)施和裝修、招牌的維修及費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。乙方不得改變房屋結(jié)構(gòu)，拆墻打洞，隨意裝

　　修。如乙方確需對房屋裝修

　　，須征得甲方同意后方可進(jìn)行，費(fèi)用由乙方處理。承包期滿后應(yīng)按甲方要求恢復(fù)原狀或按現(xiàn)狀不得有任何損壞無償交付甲方。

　　2、乙方在裝修過程中，造成房屋及附屬物、設(shè)施的毀壞、丟失，乙方必須照價賠償。

　　3、乙方不得擅自將店鋪轉(zhuǎn)承包他人。確需轉(zhuǎn)承包，須征得甲方書面同意后，由甲方與新承包人簽定承包合同。

　　5、乙方必須做好各種防火防災(zāi)工作，事前制定各種防范措施制度，并嚴(yán)格認(rèn)真檢查執(zhí)行，乙方應(yīng)對房屋、設(shè)施、堆放物品等及店名招牌可能出現(xiàn)的種種事故隱患進(jìn)行定期的和日常的檢查。如有問題及時處理，以避免事故發(fā)生。如發(fā)生任何事故，乙方必須及時處理并承擔(dān)全部責(zé)任，以避免影響到甲方聲譽(yù)，同時不得以任何理由把責(zé)任或部分責(zé)任推給甲方。

　　6、承包期內(nèi)，執(zhí)行門前三包，所涉及的`各種費(fèi)用、職責(zé)概由乙方負(fù)責(zé)，包括房屋及招牌所發(fā)生的一切維護(hù)、修繕（如漏水、垮塌、開裂等等）水、電、氣、視頻費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)、物管費(fèi)等均由乙方承擔(dān)，并負(fù)責(zé)直接向有關(guān)部門按期繳納。

　　7、承包期滿，乙方必須按期歸還甲方店鋪，并不得損壞房屋內(nèi)裝

　　修。甲方不補(bǔ)償乙方裝修費(fèi)。乙方應(yīng)在租期屆滿后一日以內(nèi)將店鋪按約定交還甲方。

　　8、乙方承包期滿，如不再承包，由乙方自己全部負(fù)責(zé)處理各種存貨和處理好各種遺留問題。

　　10、乙方必須嚴(yán)格依法及時繳納經(jīng)營承包期內(nèi)發(fā)生的稅收費(fèi)用及其他各種應(yīng)按規(guī)定繳納的費(fèi)用。

　　八、協(xié)議終止：

　　1、協(xié)議期滿；

　　2、遇不可抗力自然災(zāi)害；

　　3、因城市規(guī)劃需拆遷時；

　　4、乙方違約經(jīng)營。

　　九、爭議解決方法：

　　由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成任何一方均可依法提起訴訟。

　　十、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方簽定后生效。

　　甲方：乙方：

　　聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

　　身份證復(fù)印件附后身份證復(fù)印件附后

　　年月日年月日

店鋪承包協(xié)議書4

　　篇一：商鋪承包合同

　　發(fā)包方：以下簡稱甲方

　　承包方：以下簡稱乙方

　　甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商一致，現(xiàn)將店鋪經(jīng)營權(quán)在本合同期限內(nèi)承包給乙方經(jīng)營，訂立本合同雙方應(yīng)共同遵守，具體合同條款如下：

　　第一條基本情況

　　1、甲方同意將鐵西區(qū)均由乙方使用；乙方承包后，由乙方負(fù)責(zé)經(jīng)營管理，甲方不得影響乙方；

　　2、承包期限為年月日起至年月日止。

　　第二條承包費(fèi)上交及保證金的支付

　　1、承包形式：甲方提供現(xiàn)有設(shè)備及經(jīng)營手續(xù)，乙方在經(jīng)營許可范圍內(nèi)自主經(jīng)營，上交承包費(fèi)后，虧盈自負(fù)；

　　2、甲乙雙方同意，乙方保證每年向甲方上交承包費(fèi)式為每月一交，每月號前上繳人民幣元整（大寫：）；如乙方未按預(yù)定時間續(xù)交下一月承包金，沒到承包期限擅自違約，甲方有權(quán)提前解除承包合同，并不退還押金；

　　3、若乙方在合同期間內(nèi)無違反合同規(guī)定，合同期滿后，乙方結(jié)清承包費(fèi)、電費(fèi)、復(fù)印機(jī)租賃費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用后，房屋無重大損害情況下，返還乙方押金；

　　4、本店有兩臺復(fù)印機(jī)（柯尼卡美能達(dá)）是以租賃的方式與第三方（雙龍辦公設(shè)備有限公司）承租的，并有合同為證。乙方經(jīng)營期間繼續(xù)按此方式跟第三方合作，每張按0.06元/張，上交與第三方（雙龍辦公設(shè)施有限公司）。結(jié)款方式為每月一結(jié)帳，甲方有權(quán)監(jiān)督。

　　5、另一臺刻章機(jī)是別人寄放于此的.，如乙方接活需每一筆刻章業(yè)務(wù)必須保證經(jīng)甲方同意，不違反國家法律法規(guī)、經(jīng)公安局備案、不損壞機(jī)器的條件下方可使用，（另外特別需要說明，刻章必須守法，如不經(jīng)過甲方同意，乙方私自刻章，有違法行為乙方全權(quán)負(fù)責(zé)，經(jīng)過甲方同意后或甲方私自刻章，如有違法，甲方負(fù)全部責(zé)任），甲方如需刻章也需經(jīng)過乙方同意，雙方每刻一比章都應(yīng)有記錄。如出現(xiàn)問題，由甲方全權(quán)承擔(dān)其法律責(zé)任。其他設(shè)備及資源甲方交與乙方使用。

　　5、數(shù)開始交租金，屋外機(jī)器從數(shù)開始交租金，之前歸甲方結(jié)清，與乙方無關(guān)；

　　6、甲方必須保證乙方店內(nèi)設(shè)施的使用權(quán)，若中途拿走，耽誤乙方經(jīng)營，甲方應(yīng)補(bǔ)償乙方所有經(jīng)濟(jì)損失；

　　第三條債權(quán)債務(wù)承擔(dān)

　　1、在乙方承包前商鋪產(chǎn)生的債務(wù)由甲方承擔(dān)，并在與乙方簽訂合同生效時全部結(jié)清；

　　2、承包經(jīng)營期間，乙方應(yīng)依法納稅，自主守法經(jīng)營，承包后的經(jīng)營中所產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)；

　　第四條雙方承諾

　　1、如因政府動遷等不可抗拒的原因，雙方可隨時解除協(xié)議；

　　2、甲乙雙方應(yīng)對該合同保密，如有泄露，泄露方承擔(dān)一切后果；

　　3、乙方在經(jīng)營期滿后如續(xù)約，在同等承包費(fèi)下享有優(yōu)先承租權(quán)，如乙方不再續(xù)約也不得在甲方周邊方圓三公里范圍內(nèi)從事類似工作，如有違約，賠償由此給甲方造成的損失并支付一萬元違約金。

　　4、店里的刻章機(jī)，如刻章機(jī)因乙方操作不當(dāng)造成損壞，由乙方進(jìn)行維修，如由于機(jī)身老化，長時間不使用自身損壞等原因，由甲方進(jìn)行維修。

　　本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自合同簽訂之日起生效，如有未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

　　甲方：乙方：

　　身份證號：身份證號：

　　電話：電話：

　　年月日

店鋪承包協(xié)議書5

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　身份證號碼：______________

　　甲、乙雙方在經(jīng)友好協(xié)商的基礎(chǔ)上，就關(guān)于乙方__________承包__________號游艇商場事項(xiàng)，達(dá)成以下協(xié)議：

　　1.乙方每月應(yīng)當(dāng)向甲方支付承包金____________________元整(￥__________元);承包期間經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)由乙方自行承擔(dān)。

　　2.乙方須預(yù)付甲方六個月的承包金，其中__________個月作為經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)保證金，該__________個月的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)保證金在合同期滿后經(jīng)雙方結(jié)算后退還乙方。以后每三個月向甲方交納一次，每次在__________日以前付清。

　　3.乙方自行安排住宿;

　　4.乙方應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)商場內(nèi)所進(jìn)商品質(zhì)量，杜絕過期、變質(zhì)食品、假貨，如有此類事件發(fā)生，甲方有權(quán)追究乙方責(zé)任。如果因?yàn)橐曳疆a(chǎn)品出現(xiàn)質(zhì)量問題，而導(dǎo)致____________________

　　5.乙方需嚴(yán)格執(zhí)行甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度(如衛(wèi)生、海事、紀(jì)律等)，如有違反，將根據(jù)制度處罰(制度另附)，處罰直至退場，并不退還押金;

　　6.甲方免費(fèi)提供乙方的.一位員工餐、工作服、水、電;并在躉船一樓樓梯左側(cè)下方免費(fèi)提供一間房間作為倉庫;

　　7.甲方負(fù)責(zé)乙方在商場及倉庫所有商品的安全，如發(fā)生損壞或丟失，將由甲方負(fù)責(zé)。

　　8.甲方在乙方簽單消費(fèi)將給予__________折優(yōu)惠。

　　9.酒店客人在商場簽單消費(fèi)，甲方為其代收其款項(xiàng)，甲方將扣__________%做為手續(xù)費(fèi)及稅金，每月結(jié)清。

　　10.酒店部分需給乙方代銷(如酒店紀(jì)念品等)，酒店給予一定折扣(__________折)，每月結(jié)清。

　　本合同有效期為一年，如雙方愿意續(xù)簽，應(yīng)期滿前一個月商定，任何一方提出解除合同，需向?qū)Ψ街Ц兑粋€月的承包金。

　　本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份，乙方附身份證復(fù)印件兩份，雙方簽字生效，本協(xié)議簽訂之日起，甲乙雙方于______年_______月__________日簽訂合同。

　　甲方：____________________

　　負(fù)責(zé)人：__________________

　　日期：____________________

　　電話：____________________