承包協議書

時間：2022-06-02 09:23:20 承包協議書我要投稿

有關承包協議書范文集錦六篇

　　在學習、工作生活中，需要使用協議的場合越來越多，協議能夠成為雙方當事人的合法依據。相信很多朋友都對擬協議感到非�？鄲腊�，以下是小編精心整理的承包協議書6篇，希望能夠幫助到大家。

有關承包協議書范文集錦六篇

承包協議書篇1

　　甲方：

　　乙方：(勞務公司)

　　根據本工程具體特點，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、行政法規，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就通江縣通江?麗都尚城建筑工程勞務的人工費、文明施工、施工管理、設備機械費用等事項協商一致，訂立本協議事書。

　　一、工程概況：

　　工程名稱：

　　工程地點：

　　工程規模：

　　承包內容：施工圖(含散水溝)以內勞務的人工費、機具、文明施工、施工管理、設備機械、架料模具及其輔助材料等一切費用。

　　二、合同工期：

　　施工工期：2年

　　開工日期：20xx年2月26日

　　竣工日期：20xx年2月26日

　　除基礎超深，重大設計修改，人力不可抗因素及室外附屬工程外，雙方不得更改工期，若有發生事況所有必須甲方主管負責人簽字認，否則無效。

　　三、工程質量：

　　必須達到現行國家規范標準，質量等級為：力創優良，必須合格。并保證達到：(1)按設計施工圖和甲方以及業主要求施工，施工行標準按《建筑工程施工質量統一驗收標準》gb50300―xx以及相關配套的現行國家規范標準;(2)分戶檢測合格：即房間幾何尺寸、層高均符合設計，偏差值小于規定誤差值;(3)實體檢測合格：即設計梁板柱幾何尺寸、鋼筋位置、砼保護層厚度，偏差值小于規定誤差值。

　　所完成工程質量不合格，以及由于乙方使用材料引起后續施工出現質量問題的返工等，所有損失均由乙方承擔。

　　四、承包內容：

　　1、甲方職責：

　　①負責提供本程材料;

　�、谪撠煴O督管理乙方施工，以及業主、監理等上級領導部門檢查驗收工作;

　　③負責審查支付乙方申報進度款所有工作;

　　2、乙方職責：

　　負責本工程設計施工圖范圍和圖紙會審記錄內勞務費用，除門窗、水電安裝、保溫層、防水層外，其余所有人工費、機械、文明施工、施工管理等費用，即含以下列內容：

　　(1)施工圖范圍內所有設計內容施工人工勞務費用(含水電安裝預埋費用);

　　(2)完成施工圖所有設計內容的一切機械設備、施工用具和機具、模具架料及其鋪助材料模具架料及其鋪助材料自備，(機械設備如塔吊、提升機、攪拌機等;施工用具如鋼筋、模工、水電工、砼工機具等;模具架料及其鋪助材料如鋼管及扣件、模板、安全網以及釘子、鐵絲、綁扎絲、電線和燈(施工操作工作面內)等);

　　(3)完成施工圖范圍內所有設計內容的安全文明施工管理和投入此項材料設備費用，即：①安全文明施工管理工作，如安全教育、專職安全員管理等;②安全保證措施的人工、安全設施：如安全帽、安全帶、安全網以及勞保用品等，其他項目施工涉及的安全設施、材料(如外架和架板高凳等)應無償使用;

　　(4)負責本工程臨設搭拆人工費用;

　　(5)負責本工程承包范圍內的施工管理費用，即①施工組織工作安排;②指導工人按圖施工，并檢查其質量合格，交驗甲方以及監理或業主;③本工程按圖施工抄平放線;④本施工內容以及相關安全文明施工管理，工程材料管理及保衛工作費用;

　　(6)負責本工程承包范圍內的人員施工安全保險費用，應達到不記名60萬元保險金額，承包范圍內直接的、間接的(含提供安全設施所引起的)一切安全事故均由乙方負責;

　　(7)負責配合有關施工項目的配合費用;

　　(8)負責本工程承包范圍內的以及相關成品保護等費用;

　　(9)負責相應工程的進場材料及使用臨時設施材料的御貨。

　　五、工程單價：

　　1、乙方所完成工程量計算方式：以施工圖設計建筑面積計算一次性包干，單價按設計建筑面積計算元/m2。

　　2、所有粘貼(指內外墻磚、地磚)安設計圖收方計價：外墻：30元/;內墻：20元/;地面：12元/。

　　3、施工圖和圖紙會審記錄以外和5000元從以上變更另行按實計算(但所有變更應無條件按甲方要求執行)。

　　六、工程款支付：

　　1、為了保證本工程質量信譽，乙方必須交納100萬元質保金，簽訂本協議時繳納。若乙方單方違約，甲方有權拒退作違約金。

　　2、工程款先由乙方自行墊支，完成主體第八層框架后，支付已完工程量巡工程款;完成主體第十六層框架后，支付已完工程量60%工程款;完成主體驗收合格后，支付已完工程量75%工程款;裝飾工程按主體工程的施工節點支付方式進行工程款支付;初驗前支付至總價75%;竣工經驗收合格后四月內支付至總價95%;其余5%，1年保修期滿。

　　3、無承包范圍內的質量事故由甲方一次支付給乙方，若有發生的應當扣除發生費用一并扣減。

　　七、其他事項：

　　1、施工期乙方必須遵守甲方一切管理制度，服從甲方監督管理，否則甲方有權對乙方進行處罰。

　　2、乙方必須加強安全管理，全體職工自覺按安全管理制度施工，在施工前要進行質量安全交底，堅持班前教肓，嚴禁酒后作業，嚴禁違章施工，保證達到安全文明施工檢查(現場部分)合格，否則所出現一切后果均由乙方自行負責，甲方有權對乙方人員予以處罰。上班不戴安全帽罰款50元/人次，高空不系安全帶罰款200元/人次。

　　3、乙方在施工期間應按月支付工人工資，并上報甲方一份證明，禁出現拖欠工人工資鬧事，否則甲方有權對乙方罰款5000-xx0元/次。

　　4、乙方應愛惜甲方材料，嚴禁浪費材料，注意成品保護，否則甲方有權對乙方罰款100-5000元/次。

　　5、乙方必須文明施工，嚴禁出現打架斗毆，否則甲方有權對乙方罰款500-1000元/人次。

　　6、乙方應抓緊時間施工，因乙方原因造成工期延誤或影響其他工序施工，造成業主和公司對甲方處罰，以及給予第三人的賠償，乙方必須賠償甲方相應損失

　　7、若因業主方資金不到位乙方造成損失按業主方甲方勞務部分的賠償額度直接支付乙方。

　　8、本協議雙方自覺遵守，否則違約方應承擔合同部分5%違約金。

　　9、其它未盡事宜，雙方協商解決。

　　八.本協議書甲乙雙方簽字或蓋章后生效，一式四份，甲乙雙方各持二份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　負責人(簽章)：電話：

　　委托代理人(簽章)：電話：

　　乙方：(勞務公司)

　　負責人(簽章)：身份證：電話：

　　委托代理人(簽章)：身份證：電話：

承包協議書篇2

　　合同編號

　　發包單位：（以下簡稱甲方）

　　承包單位：（以下簡稱乙方）

　　依照（中華人民共和國合同法）、（裝飾裝修工程合同條例）及有關法律、法規的規定，甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的有關事項，并結合本工程具體情況，雙方達成如下協議，共同守約。

　　第一條工程概況

　　1。1工程名稱：

　　地點：

　　1。2 工程內容（附工程設計圖紙及文字說明和工程預算書）

　　裝飾內容以圖紙和預算為依據，實際施工如有增減應征得雙方同意，并以書面形式予以確認，增減部分按實際結算。

　　1。3 承包方式：經充分協商雙方確定為_______________類承包方式。

　　a類為包工包料b類為包工不包料

　　1。4根據設計圖紙及工程預算書內容和承包方式。

　　雙方確定合同額為元，金額大寫（人民幣）。

　　設計費為元，金額大寫（人民幣）。

　　1。5 施工期限：根據國家建設裝飾工程工期定額、雙方商定。

　　自_____年____月____日開工至_____年_____月_____日竣工。

　　1。6 如遇下列情況，工期相應順延。

　　1。6。1按施工準備規定，不能提供施工現場場地，電源線路未能接通，障礙物未能清除，影響進場施工。

　　1。6。2不屬于系數范圍內的重大設施變更，提供工程資料不準致使設計方案改變或出于施工無法進行而影響進度。

　　1。6。3在施工中如因停電、停水而影響正常施工的。

　　1。6。4甲方現場負責人監理簽證不及時而影響下一道工序施工。

　　1。6。5因甲方材料供應不及時而影響施工。

　　1。6。6未按合同規定撥預付款，工程進度款或代購材料差價款而影響施工。

　　1。6。7因政府行為、自然災害等人力不可抗拒的因素，而延誤工期。

　　第二條工程監理

　　若本工程實行工程監理，甲方與監理公司另行簽訂（工程監理合同），并將監理工程師的姓名、單位、聯系方式及監理工程師的職責等通知乙方。

　　第三條甲方義務

　　3。1 開工前_______________天，為乙方接通施工現嘗電、水、交通、負責直協調工作。

　　施工期間：甲方需派現場負責人會同乙方對隱蔽工程進行24小時檢查驗收，合格后并簽署意見，由乙方保存作為竣工驗收依據。

　　3。2 不拆動原建筑承重結構，如需拆改原建筑的非承重結構或設備管線，負責到有關部門辦理相應的審批手續。

　　3。3 做好及時供應工作，發現材料不足時需立即補足。

　　3。4 參與工程質量和施工進度的監理負責工程竣工驗收。

　　第四條乙方義務

　　4。1 施工中嚴格執行安全施工操作規范、防火規定、施工規范及質量標準，按期保質保量完成工程。

　　4。2 保證施工現場的整潔。嚴格執行市（區）縣有施工現場管理的規定，不得擾民及污染環境。

　　第五條工程變更

　　工程項目或施工方式如需變更，雙方協商一致，鑒定書面變更協議同時調相關工程費用及工期。

　　第六條工程驗收

　　6。1 隱蔽工程：甲方需派技術負責人會同乙方對隱蔽工程24小時進行檢查，驗收合格并簽署意見，由乙方保存作為竣工驗修依據。

　　6。2 工程竣工后：乙方應通知甲方驗收，甲方自接到驗收通知后，兩天內組織驗收，填寫驗收單，逾期即視為該工程驗收合格，在工程款結清后辦理移交手續。

　　第七條工程款交付方式

　　7。1 第一次于合同簽訂之日，甲方支付合同總額的_______%，即_______元。

　　7。2 第二次于工程進度的_______%時，甲方支付合同總額的________%，即______元。

　　7。3 第三次于工程進度的_____%時，甲方支付合同總額的______%，即________元。

　　7。4 工程驗收合格后，由乙方應向甲方提出工程結算，并將有關資料送交甲方，甲方接到資料后三日內如未有異議，即視為同意。雙方填寫工程結算清單，七日內付清余款。

　　第八條違約責任

　　8。1 合同雙方當事人中的任何一方因未履行合同的約定或違反國家法律、法規及有關政策規定，受到罰款或給對方造成經濟損失的，均由責任方承擔責任，并賠償給對方造成的經濟損失。

　　8。2 未辦理驗收移交手續，甲方提前使用或擅自動用工程成品而造成損失的，由甲方負責。

　　8。3 因單方原因，造成合同無法繼續履行時，該方應及時通知另一方，辦理合同終止手續，并由責任方賠償對方相應的經濟損失。

　　8。4 甲方未按期支付第二（三）次工程款的，每延誤一天向乙方支付違約金_______________元。

　　8。5 由于甲方原因，工期延誤，每延誤一天向乙方支付違約金_______________元。

　　8。6 由于乙方原因，工程質量達不到雙方約定的質量標準，乙方負責修理工期不予順延。

　　8。7 由于乙方原因，工期延誤，每延誤一天向對方支付違約金_______________元。

　　第九條保修

　　9。1 本工程保修期為壹年，自驗收合格雙方簽字之日起計算。

　　9。2 乙方提供終身維修服務，保修期外的維修費用由甲方負責。

　　9。3 人為破壞及外來因素，甲方指定或提供材料的質量原因，自然災害和人力不可抗拒的因素等原因造成的'損失不在保修范圍。

　　第十條糾紛解決方式

　　本協議執行中如發生糾紛，雙方可以提請經濟合同仲裁委員會仲裁或直接向法院提起訴訟。

　　第十一條其它項目具體規定

　　11。1 因工程施工而產生的垃圾，由乙方負責運出施工現場，并負責將垃圾運到指定的地點，甲方負責垃圾清運費（此費用不在工程價內）

　　11。2 工程竣工決算以實際工程量計算為準。

　　11。3 增減項目由雙方協商，雙方簽證為依據。

　　第十二條附則

　　12。1 本合同經甲、乙雙方簽字后生效。

　　12。2 甲、乙雙方直接鑒定合同，本合同一式________份，甲乙雙方各執________份。

　　12。3 本合同在工程竣工驗收和款項結清后自動終止。

　　12。4 本合同實行當事人自愿簽證原則，可將合同文本提交所在市（區）縣有關簽證部門進行簽證，以保護合同雙方當事人的合法權益。

　　12。5 合同的其它附件。

　　第十三條其它約定條款

　　發包單位承包單位：

　　（蓋章）（蓋章）

　　地址：地址：

　　委托代理人：委托代理人：章國鵬

　　聯系電話：聯系電話：

　　簽約地點：簽約地點：

　　簽約時間：簽約時間：

承包協議書篇3

　　發包人(全稱)：(以下簡稱甲方)

　　承包人(全稱)：(以下簡稱乙方)

　　依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、行政法規、遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就本建設工程施工項協商一致，訂立本合同。

　　一、工程概況

　　工程名稱：

　　工程地點：

　　工程內容：

　　工程項目一覽表(附件1)

　　資金來源：財政補助資金及群眾投勞籌資。

　　二、合同工期

　　開工日期：________年____月____日; 竣工日期：________年____月____日; 合同工期總日歷天數____天。

　　三、雙方一般權利和義務

　　1、發包人一般權利和義務

　　(1)組織施工預算中“投勞折資”部分的投工投勞的兌現，協調好投工投勞與專業施工隊伍的配合;

　　(2)搞好土地占用、青苗補償等工作，使施工場地具備施工條件，在開工后繼續負責解決以上事項遺留問題;

　　(3)提供施工所需水、電線路，保證施工期間的需要;

　　(4)提供施工場地道路的通道，滿足施工運輸的需要;

　　(5)組織質量監督小組，負責對工程質量、進度、安全進行監督。

　　2、承包人一般權利和義務

　　(1)遵守政府有關主管部門對施工場地交通、施工噪音以及環境保護和安全生產等的管理規定;

　　(2)已竣工工程未交付發包人之前，承包人負責已完工程的保護工作，保護期間發生損壞，承包人自費予以修復;

　　(3)保證施工場地清潔符合環境衛生管理的有關規定，交工前要清理現場;

　　(4)接受發包方質量監督小組、鄉人民政府、水務部門工程技術人員對工程質量、進度、安全進行監督指導。

　　四、質量標準

　　工程質量標準：合格。

　　質量標準的評定以國家或行業的質量檢驗評定標準為依據。因承包人原因工程質量達不到約定的質量標準，承包人承擔違約責任。

　　五、隱蔽工程和中間驗收

　　工程具備隱蔽條件的中間驗收部位，承包人進行自檢，并在隱蔽或中間驗收前24小時以通知發包人驗收。發包人組織質量監督小組，匯同鄉人民政府負責人、水務部門工程技術人員及時進行驗收。承包人準備驗收記錄，驗收合格，各部門參加人員在驗收記錄上簽字后，承包人可進行隱蔽和繼續施工。驗收不合格，承包人在發包人限定的時間內整改后重新驗收。

　　六、安全施工

　　1、安全施工與檢查

　　承包人應遵守工程建設安全生產有關管理規定，嚴格按安全標準組織施工，并隨時接受行業安全檢查人員依法實施的監督檢查，采取必要的安全防護措施，消除事故隱患。由于承包人安全措施不力造成事故的責任和因此發生的費用，由承包人承擔。發包人應對其在施工場地的工作人員進行安全教育，并對他們的安全負責。發包人不得要求承包人違反安全管理的規定進行施工。因發包人原因導致的安全事故，由發包人承擔相應責任及發生的費用。

　　2、安全防護

　　承包人在動力設備、輸電線路、地下管道、密封防震車間、易燃易爆地段以及臨街交通要道附近施工時，施工開始前應向發包人提出安全防護措施，經發包人認可后實施，防護措施費用由承包人承擔。實施爆破作業，承包人應與爆破公司簽訂爆破作業合同，并提出相應的安全防護措施，經發包人認可后實施。

　　七、合同價款與支付

　　1、合同價款及調整

　　工程實行固定單價承包(詳見附件2)，結算按工程實際計量結算。合同中沒有約定的工程單價，結算時以審計認定單價結算。

　　2、工程量的確認

　　承包人應向發包人提交已完工程量的報告。發包人接到報告后組織質量監督小組核實已完工程量(以下稱計量)，承包人為計量提供便利條件并派人參加。對承包人超出設計范圍和因承包人原因造成返工的工程量，發包人不予計量。

　　3、工程款支付

　　在確認計量結果后發包人應將計量結果提交到鄉人民政府，由鄉人民政府匯同水務、財政、審計部門核查計量結果，最后財政部門按確認的工程量向發包人撥付工程款。發包人在收到財政部門撥付的工程款后，7日內向承包人支付工程款。工程竣工驗收后發包方支付承包方95%工程計量款，余下5%在保修期(一年)滿后一次性支付。

　　八、材料供應

　　發包人供應政府采購的材料設備，雙方應當約定發包人供應材料設備的一覽表，作為本合同附件(附件3)。一覽表包括發包人供應材料設備的品種、規格、型號、數量、質量等級、提供時間和地點。發包人在所供材料設備到貨前24小時，通知承包人，由承包人派人與發包人共同清點。承包人派人參加清點后由承包人妥善保管，因承包人原因發生丟失損壞，由承包人負責賠償。

　　九、竣工驗收

　　1、竣工驗收

　　工程具備竣工驗收條件，發包人應及時組織鄉人民政府、水務、財政等部門進行竣工驗收。

　　2、質量保修

　　承包人應對工程質量進行保修，保修期為一年。承包人在保修期內承擔質量保修責任。

　　十、爭議

　　發包人承包人在履行合同時發生爭議，可以和解或者要求有關主管部門調解。當事人不愿和解、調解或者和解、調解不成的，雙方可以向江油市人民法院起訴。

　　十一、其他

　　1、工程分包

　　承包人不得將其承包的全部工程轉包給他人，也不得將其承包的全部工程肢解以后以分包的名義分別轉包給他人。

　　2、合同解除

　　發生承包人將其承包的全部工程轉包給他人或者肢解以后以分包的名義分別轉包給他人，發包人有權解除合同。合同解除后，不影響雙方在合同中約定的結算的效力。

　　3、合同生效與終止

　　合同在雙方簽字后生效。發包人承包人履行合同全部義務，竣工結算價款支付完畢，承包人向發包人交付竣工工程后，本合同即告終止。

　　4、合同份數

　　本合同六份，由發包人保存四份，承包人保存二份。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

承包協議書篇4

　　甲方：（以下簡稱甲方）

　　乙方：（以下簡稱乙方）

　　經甲、乙雙方友好協商，甲方把位于廠房內的給排水系統、強電系統（含配電房）和弱電配管部分承包給乙方施工，具體條款如下：

　　一、工程范圍：廠房內給排水系統、強電系統（含配電房）和弱電配管部分工程；乙方按甲方提供的圖紙和變更通知單施工。

　　二、工程造價：工程量按實結算。主材執行安裝當月《建設工程市場價格信息》，該信息中沒有的按雙方市場詢價結果執行。綜合費率按合肥市安裝工程三類取費（即133.43%）。執行《全國統一安裝工程預算定額20xx年安徽省估價表》和《20xx年補充定額》。

　　三、承包方式：大包（包安全、包工期、包質量），全墊資，資金乙方自籌；

　　四、付款方式：甲方必須在工程通過竣工驗收合格后三個月內辦理決算。在該廠房投產后半年內付至工程造價審定總額的60%；余額在投產后一年內付清；

　　五、工程質量：確保一次性驗收通過，合格；

　　六、工程工期：滿足甲方要求；

　　七、維保：該工程質保期為一年。在該工程的質保期內乙方接到通知必須及時到達現場維修，若不能到達甲方有權安排人員進行維修，費用從乙方質保金內扣除；

　　八、其它：未盡事宜，甲乙雙方協商解決，本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字生效。工程質保期滿，本協議自動解除。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

承包協議書篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　為保證工程質量、安全、進度。順利地將工程搞好，現決定將徐州五洋科技有限公司辦公樓、E3 車間工程的水電工程承包給乙方，經雙方協商，根據《合同法》等法律法規，憑著公平、公開、自愿、平等的原則，達成如下協議：

　　一、承包方式：車間

　　二、工程地點：銅山縣珠江路

　　三、發包內容：按照現有圖紙現場技術人員認可后施工，施工中如圖紙變更，工作量增加。

　　四、承包方式：包清工

　　五、承包價格：一次抱死：辦公樓固定合同總價共計：壹萬元整。(強弱電預埋線管)E3車間按建筑面積12元／㎡（所有線管預埋及電路安裝）承包價格內所用小型工具有乙方自理。

　　六、工程質量：符合國家驗收規范，行業評定為優良。乙方進入施工場必須嚴格按技術人員規范要求施工，每一分項施工完畢后，必須經現場技術人員檢驗達優良后方可進下道工序施工，如未經現場技術人員驗收，乙方擅自施工，其后果一律由乙方自負，并處以相應的懲罰，一次不少于1000元，在當月生活費中扣除。如意乙方拒絕簽字，罰款加倍。凡在施工及驗收過程中發現有不良處，乙方必須在甲方規定期限內返修，并賠償甲方兩倍的材料費，材料費按當時市場價格執行。根據情節輕重給予處罰1000~10000不等，如情節嚴重的給予10000~50000元不等的罰款。

　　七、安全事故：在整個施工過程中，乙方工作人員進入施工現場，必須提供身份證復印件和簽訂《三級安全教育》協議書，乙方在施工中如違背操作工藝和違反安全生產管理制度，所發生的一切安全事故皆有乙方自行承擔，與甲方無任何關系。如甲方違章指揮乙方有權拒絕施工或停工（乙方施工人員進入現場必須配戴安全帽，高空作業必須配戴安全帶），乙方施工人員打架斗毆不管誰對誰錯每人一次罰款1000情節嚴重者交送給公安部門處理。

　　八、工期：按建設單位大合同為準，因乙方誤工或消極怠工而拖延工期的享受建設單位處罰施工單位同等的罰款。

　　九、結算方式：辦公樓每完成一層付款壹仟元整以此類推，五層全部施工完成付辦公樓總價的80%，E3車間施工至60%的工作量時付合同總款的40%，所有工程完成之后在付合同總款的40%，其余的20%在完工之后2個月內一次性付清。

　　十、甲方責任：提供圖紙所需的一切材料，并在計劃報后2天內及時進場

　　十一、乙方責任：乙方進入施工現場內，必須遵守工地一切規章制度，服從甲方現場管理人員的管理安排，每周的工作計劃，乙方必須保證不折不扣的完成，否則甲方有權采取措施嚴肅處罰，其款項用在乙方工資中直接扣除�，F場個班組必須做到工完料清，材料、設備應分類堆放整齊，各工種之間要協調配合。

　　十二、材料管理：甲方收料員按照乙方要求合理地指定堆放材料，在施工過程中凡發現故意浪費材料者，甲方將從嚴從重按材料5~10陪處罰。

　　十三、

　　（1）甲方確保工程款的支付。

　�。�2）乙方要確保工程的質量、工期和文明施工

　　十四、以上各條款希甲乙雙方共同遵守執行。未經事宜，雙方共同協商解決。如有爭議到工程所在的職能部門進行解決。

　　十五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，應雙方代表簽字后生效，工程款結清后自動失效。

　　甲方代表（簽字）：乙方代表（簽字）：

　　電話：電話：