醫院分解住院整改報告（精選20篇）

　　在不斷進步的時代，報告對我們來說并不陌生，不同種類的報告具有不同的用途。我們應當如何寫報告呢？以下是小編精心整理的醫院分解住院整改報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　醫院分解住院整改報告 1

　　我院本著“醫療質量第一、醫療安全第一”的宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度，重點為首診負責制、各項醫護核心制度和費用查詢制度。醫務人員在醫療執業活動中自覺遵守有關法律、法規、規章制度以及診療護理常規和醫療服務規范。加強“三基”訓練，嚴格操作規程，加強日常檢查及考核。要求醫務人員主動加強醫患溝通，隨時將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。通過顯示屏和發放資料等形式及時公示相關醫療信息。醫院設立有投訴電話，對投訴問題進行及時處理，保證公開、公平、公正。加強與派出所聯系，在醫院相關地點安置攝像頭。如發生糾紛，要盡可能對現場進行錄音錄像。按時繳納醫療責任保險，有效規避風險。

　　一、自查情況

　　（一）我院領導高度重視。做好宣傳動員工作，明確各科人員工作目標和任務，實行責任追究制度。健全并落實了相關醫院管理及安全制度，遵守法律法規，重點對臨床醫療、臨床護理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強管理，定期檢查考核，持續改進醫療質量，確保醫療安全。強化內部安全管理，嚴格落實投訴和信訪處理制度，加強醫患交流，多為患者解決實際問題，和諧醫患關系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的`醫患糾紛納入法制化，規范化軌道，維護醫患雙方的合法權益。

　　（二）自查和得分情況

　　1、成立了活動領導小組和工作機構。明確了醫務人員的目標任務，各項工作制度齊全，評價考核機制健全，定期開展專項檢查和考核，實行責任追究制度。

　　2、認真執行醫療護理法律法規和常規，依法執業。定期對醫務人員進行法律法規和常規培訓考核，醫務人員嚴格遵守各項規定，規范執業。嚴格機構準入、人員準入、技術準入制度，無超范圍執業和聘用非衛生技術人員現象。

　　3、加強管理，改善醫療質量。我院堅持公益性質，健全了醫療質量控制體系，嚴格落實質量管理計劃，分析存在的問題和制定整改措施，持續改進醫療質量。嚴格遵守醫療衛生法律法規、規章和診療技術規范和操作規程，嚴格執行醫療核心制度，認真履行崗位職責，廉潔行醫。建立和落實了醫療質量和安全管理工作獎懲制度，公布投訴電話，制定醫院投訴管理制度，及時化解醫療糾紛。制定了醫療糾紛預防與處置預案，積極應對處理醫療糾紛，無群體性的事件發生。同時，對每一起醫療糾紛都查找原因，按相關規定，嚴格落實責任追究。

　　4、和諧醫患關系。我院建立了醫患溝通制度，大力實行院務公開，及時發布有關醫療服務信息。加強醫德醫風培訓，積極開展各項主題活動。維護患者的知情權，手術、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實行一日清單制。

　　二、存在的問題

　　1、建立醫療安全信息平臺。

　　2、探索醫療責任制度。二級以上醫院必須參加全省醫責險統保或制度出一年內加入全省醫責險統保計劃。

　　3、醫療糾紛處理與人民調解等第三方調解機制的銜接，大力推進三調解一保險機制建設。

　　4、強化院前急救服務，完善院前急救醫療服務體系。

　　5、建立健全的醫療糾紛第三方調節機制和醫療責任保險制度。

　　6、在國家醫療保險制度新型農村合作醫療制度框架內，醫院是否建立與實施雙向轉診制度與服務流程，推進分級診療，暢通雙向轉診渠道，加強醫聯體建設，深化醫師多點職業。

　　7、與急救中心建立聯動協調制度不健全。

　　8、急診患者按病情輕重分級分類處置不完善。

　　9、投訴管理未納入醫院管理質量安全管理體系。

　　10、開設簡易門診及與之配套的取藥窗口。

　　11、醫院未開展志愿者在醫院活動。

　　三、改進措施

　　1、進一步加強制度建設，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規和常規培訓考核制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實到位。

　　2、加強醫務人員三基學習考試，增強醫務人員基本技能，強化醫務人員基礎知識，防止發生因理論知識缺乏或操作不當引起的醫療糾紛和事故。

　　3、經常性地進行醫德醫風教育，強化醫院管理規范、科學，保持醫務人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認真負責履職。加強學習，經驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強與病人進行溝通，多做細致耐心的解釋工作，消除不必要的醫療糾紛。

　　4、通過宣傳欄等多種形式對醫療信息進行及時公開，定責任人，定相關制度，保證能夠更新內容，讓病患者能夠及時了解相關信息，避免因互不了解而發生糾紛。

　　醫院分解住院整改報告 2

　　在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據xxxx號文件要求，認真自查，現將自查情況匯報如下：

　　一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

　　接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

　　二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

　　幾年來，在市勞動局及市醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫療保險宣傳資料;公布咨詢與投訴電話3117050;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參保患者就醫購藥;設立醫保患者掛號、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

　　加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習了《xx市職工醫療保深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施險制度匯編》、《山東省基本醫療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。

　　三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

　　一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的'學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發放面包。多年來一直實行住院病人免費發小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經驗豐富的產科、兒科護理專家組成的產后訪視隊，對出院的產婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

　　四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算

　　為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保部門的要求，病房采用了醫療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫保專用章。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在15%以下。

　　五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

　　醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。

　　六、系統的維護及管理

　　醫院重視保

　　險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

　　我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。

　　經嚴格對照xx市定點醫療機構《目標規范化管理考核標準》等文件要求自查，我院符合醫療保險定點醫療機構的設置和要求。

　　醫院分解住院整改報告 3

　　為了貫徹落實區衛生局“關于開展醫療質量安全督導檢查的通知”精神。為進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保證患者就醫安全，我們以“病人為中心”提高醫療質量為主題的“醫療質量萬里行”和“醫院管理年活動”要求，結合我院實際情況，進行嚴格的自查自糾工作，現將有關自查情況匯報如下：

　　一、領導重視，認真組織安排：

　　我院收到醫療質量安全監督檢查通知后，院領導非常重視，迅速召開院務會議及中層干部會議，對自查工作安排制定了自查步驟，會上成立了由院長任組長，業務院長為副組長，各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組。院長丁殿西同志要求全院職工提高認識，轉變觀念，加強領導，統一思想，精心組織，具體落實，嚴格自查積極整改。要求全院職工認真學習法律法規，依法行醫，持證上崗。加強醫患溝通。正規采購藥品，做好藥品安全儲存。醫療儀器合理、安全使用。加強醫療文書質量管理，嚴格執行病歷書寫基本規范，對病案質量實施全程監控和管理。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫療操作規范和醫療法規，加強各級醫務人員安全責任意識。確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善，更新。副院長張志強同志強調，醫療質量和醫院安全是醫院賴以生存和發展的生命線，是醫院構建和諧醫患關系的基礎。以這次活動為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，規范醫療行為，切實履行職責，嚴格執行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

　　二、自查情況:

　　自查領導小組12月10日上午對各科室醫療質量安全制度，醫德醫風建設，醫療安全事件應急處置，進行認真細致檢查，對全體醫務人員執行崗位責任制，醫院核心制度、診療標準、病歷書寫質量及護理操作規范、工作責任心、工作質量、服務質量等，方面進行了自查。檢查中發現個別科室成員不能熟記核心醫療安查制度，在實際工作中執行醫療安全制度不力。各種醫療操作查對制度執行不嚴，病歷書寫不完全規范，某些技術操作也不夠規范，交接班制度執行不嚴格，個別醫務人員的服務意識不強，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，專業技術水平有待進一步提高等。

　　檢查領導小組根據檢查的'具體情況召開了全體醫務人員會議，對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫德醫鳳和相關法律法規的學習，要求各科室成員對患者要有責任心及仁愛之心，熟記各項規章制度并嚴格執行。要積極學習先進醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服務好。十項基礎質量達標，取得了滿意的效果。對違反整改措施的個別人員進行批評教育，同時進行了必要的處罰，并追究科室領導的責任。

　　三、今后努力的方向：

　　我院抓醫療質量和醫療安全取得了顯著地成績，全院工作秩序規范，服務態度明顯改善。職工法制觀念增強，醫療安全意識增加，依法執業規范，醫療核心制度執行嚴格，病歷書寫質量提高，基本技能操作規范。但是工作中仍有不足之處，我們一定以此次醫療安全自查活動為契機，在上級業務主管部門領導下，認真學習各項法律法規，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新。堅持依法辦院，開展醫療安全無小事活動。領導小組定期和不定期對醫療安全進行全面檢查，發現不安全苗頭及時解決，徹底消除醫療安全隱患。防止醫療糾紛以及事故發生。領導實行總值班制度，明確責任，做好醫療安全保障工作。嚴格落實科室安全責任制，搞好不穩定因素的排查，發現問題立即整改，確保全院醫療安全無事故。

　　醫院分解住院整改報告 4

　　為了提高醫院的服務能力，為患者營造良好的就醫條件，提高醫務工作者的工作積極性，減少醫患糾紛。按照國家、省、州衛健委要求，我縣積極組織縣人民醫院、縣藏醫院、縣婦計中心于20xx年起在國家醫管中心開展滿意度調查工作，滿意度測評共計完成2429人，現將開展滿意度工作中梳理的問題及整改情況報告如下：

　　一、門診患者滿意度調查中存在問題及整改情況

　　（一）測評樣本不達標。自20xx年開展公立醫院滿意度調查工作以來，我縣共完成門診患者滿意度測評1098人，截至20xx年底，我縣縣人民醫院、縣婦計中心測評樣本量基本達標。縣藏醫院由于醫務人員的重視程度不夠，導致評測樣本數量上未能達標，下一步我縣將加強對縣藏醫院滿意度測評工作的監督管理，強化醫院滿意度調查工作重視力度。

　　（二）患者滿意度較低。經門診患者反饋，我縣門診患者滿意度較低主要原因為門診醫務人員與就診患者之間語言溝通不暢；辦理相關手續及進行檢查等流程不夠了解，導致排隊時間長、多跑路等不好體驗；對門診收費存在質疑和個別醫務人員服務態度冷漠。收到上訴群眾反饋后，我縣高度重視，一是立即組織全縣醫務人員，開展向抗擊新型冠狀病毒戰斗的.逆行者鐘南山等典型人物的學習，弘揚職業道德行為作風建設，樹立全心全意為人民服務的宗旨。加強醫患溝通技巧，門診各科室在工作中注意服務態度，在工作中履行“熱心接、細心問、耐心講、精心做、主動幫、親切送”，對工作中存在語言溝通不便，通過導醫及懂藏語本地醫生翻譯，加強醫患溝通。二是加強醫院標識制作，使患者熟悉醫院環境，作為藏區醫院設立藏漢雙語標識，減少患者的就醫流程。安裝的指示燈，樓梯燈要保證夜晚通明，切實方便患者出入安全。三是按照國家醫療服務收費標準，進一步完善我院醫療服務收費項目和醫療服務，在門診大廳的led大屏幕及門診展板公式宣傳欄，定期向公開醫保患者的總費用及費用清單，讓病人在醫療過程中感受到公開、透明。進一步杜絕出現違規設立新的收費項目、超標收費、分解收費、重復收費等違規收費現象。確保各單位在檢查中做到合理診療、合理檢查、合理用藥。四是在執行診療的過程中，注意保護好患者的隱私，尊重藏區少數民族的風俗習慣，讓患者獲得尊重感，進一步提高我縣門診患者就醫滿意度。

　　二、住院患者滿意度工作中存在問題及整改情況

　　（一）檢測樣本不達標。20xx年開展公立醫院滿意度調查工作以來，我縣共完成住院患者滿意度測評1082人，截至20xx年底，我縣縣人民醫院、縣婦計中心測評樣本量基本達標。縣藏醫院由于住院患者人數極少，且多為牧區群眾，醫護人員在溝通和交流上存在一定障礙，患者配合度不高，導致住院患者滿意度測評樣本不達標。我縣將進一步完善滿意度調查渠道，創新滿意度調查方式，通過線下藏文調查經患者本人同意后代為線上填報的方式解決因上訴問題導致的樣本量不達標問題。

　　（二）患者滿意度較低。影響我縣住院患者滿意度因素有醫患溝通不暢、病房環境條件較差及個別醫務人員業水平差。針對以上問題，我縣認真開展整改，一是強化醫患溝通技巧。要求各單位各科室醫護人員在工作中多與住院患者交流，多傾聽患者的訴求、在告知各種醫療文書時，要做到細心、耐心，讓患者樹立戰勝疾病的信心。對工作中存在語言溝通不便，通過導醫及懂藏語本地醫生翻譯，加強醫患溝通。二是為患者營造舒適的就醫環境。通過改進病房設施，改善患者公共區用水、用電的設施，加強對病房衛生打掃，做到廁所無異味，垃圾分類處置，為患者在住院期間提供良好就生活環境。三是通過引進優質醫務人才、對口幫扶、派出醫務人員到上級醫院進修學習、加強與三級醫院遠程醫療服務、加強重點專科建設、完善一二級診療科室等，提升醫院服務能力，提升業務能力，解決看病難的問題。四是加強投訴管理，實行首訴負責制、開展院領導接待日活動。針對患者反饋合理的意見、建議，醫院進行整改，并落實。同時住院病人醫療服務實行一日一清單。

　　三、員工滿意度調查工作存在問題及整改情況

　　截至目前我縣共完成員工滿意度測評249人，但由于我縣縣人民醫院無年底績效，且日常工作繁雜，極大地影響了我縣縣人民醫院醫務人員滿意度。下一步我局將積極向上級部門反映，爭取為縣人民醫院解決年底績效問題。其次要求各單位定期召開醫院職代會，聽取醫務人員訴求，特別是薪酬績效等方面的意見及建議，并形成合理的績效獎金分配方案。同時為員工提供舒適的辦公環境，關注醫務人員身心健康并在工作之余組織開展各種活動，增進醫務人員之間的情誼，從而提高各單位醫務人員工作積極性和滿意度。

　　醫院分解住院整改報告 5

　　20xx年，是我單位實行公立醫院改革的第一年，在縣委、縣政府和上級衛生行政部門的正確領導下，根據公立醫院改革相關文件精神，院領導高度重視，迅速對醫院對醫改工作統一部署，統一安排，認真組織推進，切實解決群眾“看病難、看病貴”的問題。

　　一、工作開展情況

　　（一）高度重視公立醫院改革工作。

　　自縣級公立醫院綜合改革工作啟動以來，院領導高度重視，組織全體職工召開了公立醫院改革動員會，認真學習國務院、自治區、市縣的醫改文件精神，動員全院職工積極投身到公立醫院改革當中，將公立醫院改革工作作為醫院的重點工作來抓。制定本院公立醫院改革實施方案，成立醫改工作領導小組。

　　（二）開展“一取消、兩同步”工作。

　　根據上級部門的部署安排，我院制定“一取消、兩同步”工作方案，按時完成藥品加成和調整醫療服務價格后的成本測算、調整醫療服務價格，完成醫院收費信息系統與新農合、醫保報銷系統對接，并于20xx年10月30日0時實行藥品零差率銷售。

　　（三）破除“以藥養醫”，加強醫療服務管理。

　　實施藥品“零差率”銷售后，我院根據相關文件精神，適當提高診查、床位、護理、手術38項收費。加強對高值耗材的管理，嚴格控制高值耗材的采購。

　　二、改革的成效

　　取消“藥品加成”實行藥品零差率銷售，破除了“以藥養醫”的機制，醫院建立了煥然一新，充滿活力的醫療機構運行機制，讓醫務人員從“以藥養醫”的鎖鏈中解脫出來，把主要精力放在提高公益性服務上。醫療服務價格調整，提高了手術、治療、護理、診查等費用，體現了醫務人員價值的服務價格，真正改變了醫院“以藥養醫”的`畸形發展道路。

　　三、存在問題

　　我單位至今總負債XXX萬元，其中流動負債XXX萬元（其中銀行貨款XXX萬元，藥品及衛生材料XXX萬元），基建負債XXX萬元，建設婚育綜合平臺負債XXX萬元。因我單位業務量比較大、國家及自治區的婦幼衛生項目較多，需要充實人員，現我院職工XXX人，其中聘用人員XXX人，支付聘用人員工資及開展新項目所需設備的開支較大。

　　四、下一步工作計劃

　　（一）加強實施人才強衛戰略。

　　首先要積極選派符合條件的人員參加上級醫療機構組織的培訓、進修學習。其次要進一步改進單位用人機制，放寬吸引高素質的衛生人才，做好人才儲備和人才梯隊建設，培養造就一批高層次衛生專業技術人才隊伍。并通過多種形式的教育和培訓，提高我院衛生人才隊伍整體素質。

　　（二）繼續提高認識，加強領導。

　　公立醫院人事制度改革涉及面廣，政策性強，是一項復雜的工作，關系到廣大醫療衛生人員的切身利益，因此，需要繼續制定更加符合醫院實際的人事制度，保證改革平穩、成功的進行。

　　醫院分解住院整改報告 6

　　衛生部等五部委聯合發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，選定xx個城市作為國家聯系指導的公立醫院改革試點地區。我院作為xxx區一所綜合性醫院，雖然不是試點單位，但作為公立醫院，從管理、醫療技術水平提高等方面也在嘗試、探索，尋求新發展。

　　一、對口支援工作。

　　為了貫徹落實衛生部《城鄉醫院對口支援工作管理辦法（試行）》文件精神，進一步提高我院的服務能力和醫療水平，我院于20xx年xx月xx日與xxx醫院建立了對口支援。根據該協議，xxx醫院派出一名掛職副院長，負責雙方的溝通和協調，根據我院實際情況幫助我院重點科室-心內科提高技術水平。20xx年里，xxx醫院x名高年資主治醫師對我院神經內科疾病治理進行指導。我院派去盡xx名醫務人員前往xxx醫院免費進修和培訓。目前，xxx醫院與我院均按照協議積極工作，爭取早日達到二級甲等醫院水平。

　　二、積極開展基層醫療機構的分工協作。

　　我院作為xxx社區衛生服務中心，與上級指導中心-xxx醫院開展了對口幫扶，實施了雙向轉診，截止20xx年xx月底，共有x名社區居民前往指導中心完善相關檢查。同時我院在20xx年開展農村巡診醫療工作，包括以下內容：

　　1、選派有三年以上臨床經驗的醫護人員每周下鄉巡診，將特困戶、養老院老人等作為重點人群，建立健康檔案，開展醫療服務。

　　2、定期開展義診宣傳一次，深入村組院落，為群眾送醫送藥。

　　3、與鄉衛生院、村衛生所聯絡，積極建立健全區、鄉、村三級農村合作醫療轉診制度。

　　4、免費接收農村衛生人員來我院進修學習，對其開展業務培訓、手術帶教、病例討論、查房會診等，通過傳授專業學術知識，提高農村醫務人員業務技能。

　　三、建立社會監督機制，加強信息公開。

　　xxx市衛生局醫管科對我院相關工作已進行了指導。我院正與保險公司商議參加醫責險的相關事宜。其他監督機制尚未引入。

　　20xx年我院在信息公開方面投入較大，投資了xx萬元安裝了戶內、戶外顯示屏，投資xx萬元安裝了窗口服務滿意度評價器。充分利用電子屏、公示欄、藥品監督牌、醫德醫風監督牌、意見箱等途徑開展信息公開。信息公開工作得到了上級部門的好評。

　　四、推進常見病種臨床路徑管理。

　　推行臨床路徑管理，可以把患者就醫過程中的內容詳細化、規范化、程序化，做到步步明晰，步步有據可依。我院作為綜合性二級乙等醫院、分科少，引入臨床路勁是一項大的`挑戰，20xx年來，我院醫務科從單病種入手，選擇了xx種我院常見病，試行臨床路徑管理。xx個病種覆蓋了x個專業，涉及x個科室，目前該項工作剛剛起步，變異率、入組率正在統計中。

　　五、推進優質護理服務示范工程。

　　20xx年x月，我院聘用一批護士，充實了臨床一線護士隊伍，限度地保障臨床護理崗位的護士配置。目前，我院已與xxx醫院建立對口支援，計劃選定我院內科護理單元，作為示范，推進優質護理服務示范工程。我院護理部將從建章立制入手，通過推進優質護理服務示范工程，改進護理服務，豐富工作內涵，充實護理人員隊伍，完善臨床護理質量管理。

　　六、醫院信息化建設。

　　今年，我院在原有his系統的基礎上，投資xx萬元，安裝了檢驗網絡系統、體檢網絡系統、病歷首頁網上直報系統、出生證明網上直報系統等系統，在山西衛生信息網建立信息平臺，公布醫療服務信息，按時進行衛生網絡直報。院領導對信息工作高度重視，為信息科配備人員、設備，指定專人負責。醫院有意向開展電子病歷，但由于資金緊張，尚未開展。

　　七、推廣預約診療服務。

　　根據衛生局要求，我院及時開展了預約診療服務，設定了預約電話，20xx年xx月，我院安裝了全國預約掛號系統，開通了網上預約掛號。

　　八、實行同級醫療機構檢查結果互認。

　　多年來，我院堅持執行醫療機構檢查結果互認制度，互認項目包括檢驗、影像、病理等xx余項，本年度涉及患者約xxxx人次。

　　九、積極優化診療流程，改善就醫環境。

　　今年，我院投資x萬元改造出入院結算處，擴大了結算窗口面積，方便患者。20xx年x月，我院使用國債專項資金改擴建婦產科、普外科，重新裝修了骨科、內科、監護室，改善了就醫環境，優化診療流程。

　　20xx年里，我院將繼續堅持公立醫院的公益性質，把維護人民健康權益放在第一位，努力讓群眾看好病，以優質服務保障群眾健康。

　　醫院分解住院整改報告 7

　　余店鎮衛生事業全面發展，加強行業作風建設。根據醫療機構集中開展醫藥購銷和醫療服務中突出問題專項整治工作通知文件要求，本院積極安排部署，制定了切實可行的整改措施，扎實開展自查自糾活動，現將情況匯報如下。

　　一、基本情況

　　（一）加強領導、建全組織。為加強專項整治工作的組織領導，成立了以院長李立余為組長，（分管專項整治工作）、李華兵、劉必超為副組長，相關科部主任為成員的專項整治工作領導小組，負責組織、協調、督導、檢查、整改等各項工作。5月3日組織召開了全院職工動員大會，使職工認識到開展此項工作的重要性，從而保證各項工作落到實處。

　　（二）加強宣傳教育、嚴肅行業紀律。專項整治工作領導小組明確分工，緊緊圍繞工作重點，嚴格執行紀律，定期開展了督導檢查，設立專項整治意見箱3個、發滿意度調查意見表100

　　（1）余份、在門診大廳電子顯示屏滾動播出、設舉報電話0722-6821066等多種方式接受社會監督，針對發現的問題，進行嚴格追究相關科室和直接責任人的責任，全面促進了醫德醫風建設根本好轉。

　　二、自查的問題

　　通過本次自查，主要存在以下方面問題：

　　（一）在醫療服務中，有個別醫生用藥不合理，存在開“大處方”的現象。

　　（二）少數醫務人員服務意識淡薄，對待病人態度生硬，影響了本院整體形象。

　　（三）有兩個服務窗口工作人員，有時工作責任性不強，態度不端正，遲到、早退、串崗現象時有發生“喊收費、喊發藥、喊護士”三喊現象沒有得到完全根治。對病人及家屬不能切實做到熱情服務、耐心解釋和換位思考，缺乏溝通與交流。（四）針對本院的藥品、醫療設備、醫用材料、化驗試劑、疫苗等采購，全面進行了清理核查，沒有發現以各種名義收受回扣、提成、紅包和其他不正當利益；有醫療行為服務的科室和醫務人員個人沒有接受患者及家屬的紅包、吃請或饋贈等現象發生。

　　三、整改措施

　　（2）針對自查出來的問題，采取以下整改措施：

　　（一）加強教育引導、強化服務理念。結合“三好一滿意”、“創先爭優”、治庸問責和“三抓一促”活動開展法律法規、紀律警示、職業道德教育，增強干部職工自覺抵制不正之風意識，筑牢思想道德和法紀防線。

　　（二）加強制度建設、建立長效機制。堅持每周例會制度，定期開展業務培訓，引導醫務人員合理診斷、合理治療、合理用藥，經常性開展處方點評工作，對于不合格處方，及時提出指導意見及改正措施。

　　（三）加強監督檢查、嚴肅工作紀律。針對患者反映的`問題，及時進行核實調查情況屬實的，嚴格按照醫院管理制度和績效考核方案規定追究相關責任人責任，并與年度考核、評先、評優、聘用相聯系，情節嚴重的，影響較大的，按照有關規定從重處理。

　　（四）堅持嚴格國家物價政策，規范收費項目、標準，杜絕在醫療服務中自立項目、分解收費項目、重復計費等問題。

　　醫院分解住院整改報告 8

　　為了認真貫徹落實《xx區衛生局轉發〈衛生部關于20xx年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動安排方案的通知〉》精神，以病人為中心，進一步加強醫療質量、規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，我所對照《醫院管理評價指南（20xx）年版》和陜西省有關衛生所的評審標準，進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

　　一、全員重視，認真組織安排

　　我所自收到《xx區衛生局轉發〈衛生部關于20xx年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動安排方案的通知〉》后，全體員工非常重視，迅速召開了全體員工會議，對自查工作進行認真安排。按照《醫院管理評價指南（20xx）年版》和陜西省關于衛生所審核的相關規定認真細致的安排自查自糾工作。由兩名醫師負責醫療機構合法性、行醫資格、內科診療范圍、醫療文書以及各種規章制度的自查，而護士主要負責日常護理工作及醫療廢棄物的自查，力求以本次活動為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，規范醫療行為，切實覆行職責，嚴格執行核心制度，細化過程管理，真正提高我所的醫療質量水平。

　　二、自查基本情況

　　（一）機構自查情況

　　單位全稱為“西安xx旭輝診所”，性質為個體，位于西安市xx區勞動西路五號院一號門面房；主要負責人：丁旭輝。具有xx區衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：PDY60156061010417D2112，有效期限至20xx年6月30日。我所對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。現有床位3張，診療科目為內科；業務用房面積68平方米。

　　（二）人員自查情況

　　我所現有醫師2名，護士1名，均取得相關執業資格并注冊，同時在xx區衛生局備案，屬合法行醫，開業一年來，從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，也從未使用執業助理醫師單獨執業；所屬醫護人員均掛牌上崗，并設立了監督欄對外公開。

　　（三）診療范圍的自查

　　我所是xx區衛生局批準建立的一所個體所有制的醫療服務機構，注冊執業范圍是內科疾病的診療，自成立以來，嚴格按照相關制度法規行醫，全部醫療活動都在內科診療范圍之內，從不進行與執業范圍不相關的診療活動，從未超出核準登記的執業范圍，從未以任何形式發布醫療廣告，并遵守有關法律、行政法規和國務院衛生行政部門制定的醫療技術常規和搶救與轉診制度，無對內對外承包或出租情況，從未片面追求經濟利益而違法開展業務范圍以外的診療活動。

　　（四）提高服務質量

　　按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

　　（五）院內交叉感染管理情況

　　院內感染以及交叉感染是我所防范的重點，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

　　（六）固體醫療廢物處理情況

　　對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送有專人負責并有簽字記錄。

　　（七）一次性使用醫療用品處理情況

　　所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由西安市醫療廢物集中處置中心（西安市衛達實業發展有限公司）收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

　　（八）醫療文書的自查

　　醫療文書不僅是日常醫療事件的真實記錄，而且具有法律效力，在保護患者的醫療安全以及診所行醫合法性和自我保護方面發揮者重要的作用，所以，對于我所的日常醫療文書必須進行規范化，嚴格按照衛生部有關醫療文書書寫的規則來寫，并在全體員工之間進行交流，對于不清楚的地方，及時到西安市中心醫院和交大醫學院附屬醫院向相關專家教授請教，通過此次的.自查活動，使得所有醫務人員的醫療文書書寫全部符合國家及西安市的相關標準。

　　（九）疫情管理報告情況

　　我所建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

　　（十）藥品管理自查情況

　　經查我所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品，嚴格對照《醫院管理評價指南（20xx）年版》和陜西省關于衛生所評審的有關標準，全體醫務人員針對執行崗位職責制度、診療標準及護理操作規范、工作責任心、工作質量、服務等方面進行了自查，并向xx區衛生局提交自查報告。

　　三、存在問題

　　一是由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展；二是有經驗的高級專業技術人員缺乏，業務人員到上級醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

　　我所一定以此次“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動為契機，進一步深入開展“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫療管理活動，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提社區高醫療服務質量和技術服務水平，為創建“平安診所、和諧xx”做出自己應有的貢獻。

　　醫院分解住院整改報告 9

　　我院根據涉縣人民政府辦公室下發關于醫療質量安全隱患排查活動月的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據要求對醫院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下:

　　一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：

　　（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

　　我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與衛生院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

　　（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

　　我們通過開會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查結束后，院領導認真研究分析檢查中發現的問題，找出核心問題和整改措施，然后進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。

　　（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

　　（四）護理管理方面:

　　能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

　　（五）、衛生院感染管理

　　根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了衛生院感染控制小組。我院根據實際情況和任務要求，每年制定衛生院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開衛生院感染管理會議，總結近期衛生院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。加強了衛生院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的衛生院感染控制和消毒隔離意識。認真開展了衛生院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了衛生院感染率，從未發生院感爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

　　二、存在問題：

　　（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

　　個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

　　（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

　　病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

　　（四）我院存在的安全隱患主要是配電房設備老化，原來的配電箱是木頭箱，在今年8月份失火一次，因及時發現，未造成嚴重后果。

　　三、整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

　　醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，20xx年5月份組織一次全員法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。有關負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。

　　3、加強病案質量的管理。

　　要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

　　4、進一步加強衛生院感染的監控。

　　要進一步在衛生院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行衛生院各項感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大衛生院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到衛生院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮衛生院感染控制小組的職責，配合院感小組積極開展工作，杜絕院感事件的漏報。

　　5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

　　（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

　　1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的.工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　2、制定獎懲措施，保證醫務人員在衛生院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。

　　（四）滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。

　　患者在衛生院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。

　　（五）我院已經申請上級領導更換配電設備及部分老化線路。

　　醫院分解住院整改報告 10

　　依據20xx年初的衛生工作要點，及上級下發的關于公立醫院改革的相關文件要求，結合我旗的實際發展情況，主要在翁牛特旗醫院及中蒙醫院進行了管理、醫療技術、醫療服務、信息管理等方面進行了嘗試和探索。

　　一、打造重點專科建設，推進中蒙醫發展

　　根據各醫院的實際情況和本地區疾病普特點，翁牛特旗醫院作為我旗的綜合性醫院，在新外科樓正式投入使用后，將內科、外科系統進行重新整合。現已完成對婦科、產科、五官科、康復科、神經內科、ICU的分科工作。

　　中蒙醫院作為全旗蒙中醫藥工作的主導單位，按照中蒙醫先進地區建設的標準，不斷完善、推行中蒙醫特色診療科目的建設。一方面充分發揮蒙中醫“治未病”的特色和優勢，實施“治未病”健康工程；另一方面將皮膚科、骨傷科、中醫肛腸科、中醫兒科作為重點專科進行建設。

　　二、推進優質護理工作，提高服務質量

　　自20xx年試點以來，各醫院都將推進優質護理服務作為重點工作來落實。逐步由重點科室試點轉變為全院推行、縱深拓展。提高試點病房的人員配置比例，改變護理分工模式，建立護士責任包干制。

　　三、推進常見病種臨床路徑管理

　　20xx年以來，我旗以翁牛特旗醫院為試點，逐步推行單病種控制和臨床路徑工作，現對20個單病種費用及質量管理進行控制。

　　四、培養引進專業技術人才

　　為了推進重點專科的建設和優質護理服務工程，根據各醫院的業務需求，在20xx年初，選派一批醫務人員到北京、沈陽、赤峰等地的對口支援單位進行業務學習；6月份，經旗人事部門考試招錄了一批具有一定學歷的臨床醫師和護理人員。所選派學習及考錄人員主要針對重點建設專科及臨床護理人員。

　　五、完善信息化建設，實現科學化管理

　　自20xx年末，翁旗醫院和中蒙醫院均已經安裝了LIS及PACS信息管理系統，同時，翁旗醫院還應用HIS系統，用以改善醫院管理模式，提高醫院系統運作的效率及各部門的合作與營運。各系統的有效運行，提高了醫院各項工作的效率和質量，減輕各類事務性工作的勞動強度，使醫務人員有更多的精力和時間來服務于患者；縮減了患者就診的中間環節。

　　六、實行院科兩級科學化管理，強化個人的責任意識

　　依據院科兩級科學化管理的要求，逐步形成院、科、個人三級質控管理體系；加強醫院和科室管理，強化科主任責任，將科室管理是整個體系中的重點；實現層級管理清晰，責、權、利明確，嚴格考核，獎罰分明；使醫院逐步走向科學化、現代化管理的.軌道。

　　七、推行政事分開、管辦分開、院務公開制度

　　根據《國務院辦公廳關于印發20xx年公立醫院改革試點工作安排的通知》的要求，各醫院均制定了本院的相關制度，重點從醫療服務信息；人事管理；領導干部廉潔自律；職工權益；重大基建項目資金使用情況；重大醫療設備、藥品采購等方面進行公開。使醫院管理透明化、民主化、合理化。

　　八、調整藥品價格，降低百姓就醫成本

　　為了切實降低百姓就醫成本，轉變醫院的收入，一方面各醫院嚴格執行藥品采購相關制度，規范采購環節，嚴把進藥關和用藥關，控制進藥價格、提高基本藥品的使用率。另一方面認真落實新型農村合作醫療制度和城鎮居民醫療保險制度，縮小醫保基金政策范圍內報銷比例與實際報銷比例的差距，充分發揮醫保合理控制費用和醫療服務質量的作用。

　　醫院分解住院整改報告 11

　　20xx年來，在各級政府的領導下和縣醫改辦的指導下，根據醫改相關文件精神，院領導高度重視，并及時調整醫改領導小組成員，制定了醫改工作實施方案及14個相關工作方案。加強醫院對醫改工作的統一部署，統一安排，認真組織推進，切實解決群眾“看病難、看病貴”問題，現總結如下。

　　一、管理體制改革

　　通過院務公開制度加強民主管理，并逐步建立、完善醫院內部決策和執行機制，通過職代會的監督形成相互制衡機制。

　　二、運行機制改革

　　（一）人事分配制度改革

　　1、在人事招聘方面，我院實行院長負責制，做到按需設崗，崗位職責和任職條件明確，公平上崗，層級聘用。

　　2、在績效分配方面，今年我院聘請北京同合至誠醫院管理咨詢有限責任公司為醫院制訂了《XXX人民醫院績效工資分配方案》，該機制做到按勞分配、績效優先和兼顧公平，能充分反映以質量為核心，重點向臨床一線、風險崗位、關鍵崗位傾斜，取締了績效與經濟收入掛鉤、藥品收入和單純的經濟指標的分配方法，并已于20xx年6月份起實施。

　　3、人事分配制度改革具體效果較為顯著，職工收入有所上升，職工滿意度高于85.5%。

　　（二）破除“以藥養醫”，加強醫療服務管理

　　1、我院于20xx年10月31日開始執行藥品實行藥品“零差率”銷售，醫院適當提高診查、床位、護理、手術、中醫五類75項收費，降低12項大型醫用設備檢查和檢驗的價格，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，達到了“總量控制，結構調整”的要求。

　　2、我院20xx年的基藥采購達480種，占整個藥品采購的73.8%，基本滿足患者就醫的需要。

　　3、醫院加強對抗菌藥物的管理，建立了抗菌藥物分級管理制度和異常用量警示制度。

　　4、醫院加強對高值耗材的管理，嚴格控制高值耗材的采購，今年高值耗材的醫療收入比例略有下降。

　　（三）深化支付方式改革

　　我縣作為全省合醫支付制度改革（總額預付）兩個試點縣之一，省支付制度改革辦公室人員已到我縣進行調研，通過前期數據收集、整理、測算，省里初步方案已出臺，結合實際將擬于20xx年開始實施。

　　三、改善群眾看病就醫感受

　　（一）在杜絕違規收費方面

　　1、醫院堅決杜絕開單提成，在病人入院時，與病人簽訂拒收紅包協議書。

　　2、醫院加大對醫療服務收費的監督檢查力度，切實減少損壞群眾利益的事件。

　　3、加強對提升醫務人員自身綜合素質，我院嚴格執行十五個核心制度，加強醫療業務培訓，堅決抵制人情方、大處方，堅持合理用藥，杜絕亂開藥、濫用抗生素藥物，確保醫療安全。

　　4、加強了醫務人員的醫德醫風教育，不斷提高職業道德素質。

　　（二）在優化醫院環境和服務流程方面

　　1、20xx年我院完成ICU與產科過道的連接，開設了軍人、老人優先“綠色通道”，提供了雙休日便民門診服務，大大的方便患者看病就醫。

　　2、20xx年12月，我院全力推進優質護理活動，力爭2017年通過國家衛計委優質護理服務的驗收。

　　（三）開展“學醫為民、服務鄉親”義診

　　今年2月份以來，巡回醫療活動18次，共義診病人近4420人次，現場咨詢人員6510人，發放宣傳資料約11500余份，發放免費體檢卡237張，發放免費藥品30種，約合人民幣10880元，參加義診醫務人員144人。20xx年，在我院住院患者滿意率達91.68%。

　　（四）20xx年與20xx年的.醫院綜合改革具體指標變化情況

　　至我院開展醫改工作以來，醫院綜合指標情況均有不同程度的改進（除了門診費用的藥占比略有增加，但我院已實行藥品零差率銷售），具體詳見下表。

　　四、醫院持續發展

　　（一）加強學科建設，提升醫療服務質量

　　不斷完善學科建設，目前我院已建成重癥監護（ICU）、傳染、急救3個臨床專業科室。現正逐步打造特色科定，擬將骨科、心血管科和中醫康復科建設成全市重點專科，血液透析、病理、傳染精神衛生等科室正在規劃建設中。

　　（二）人才培養方面

　　大力引進高學歷專業人員，近一年來已引進碩士生1名，副主任醫師2名（正在洽談3名），二本以上技術人員20名；每年安排200萬專項經費，引進高中級人才；每年安排30萬作為繼續教育經費，以促進職業技術人員對新技術、新知識、新理論的掌握。

　　（三）增加醫療質量服務方面

　　1、醫院制定有明確的5年發展規劃。

　　2、20xx年以來，我院住院出院患者為19624人次，比去年增加42%。

　　3、醫療安全投訴，糾紛、賠償明顯減少，并均低于2010年的平均水平。

　　4、我院還充分利用嘉興市第一醫院幫扶的機會，近一年以來已安排20余人專業技術人員到該院進修、學習，該院也輪流安排高級專業技術人員到我院蹲點指導，為提高我院人員素質將起到積極作用，做到真正意義上的“派出去、請進來”。

　　5、聘請專家到醫院講學。今年來共聘請香港、重慶第三軍醫大，北京同合至誠醫院管理咨詢公司、貴醫附院等專家到我院進行了講學，不斷提高我院人員素質。全年開展新技術、新項目12項，醫、護、技、人員在國家省級刊物上發表論文35篇。

　　醫院分解住院整改報告 12

　　自我院被確定為國家縣級公立醫院改革試點單位以來，院領導班子高度重視這項工作，嚴格按照國家衛生部和省、市的關于深化公立醫院改革的工作部署，認真貫徹落實。根據國辦發[20xx]33號文件和遼寧省醫改工作會議精神，成立了海城市中心醫院公立醫院改革工作領導小組，由院長任組長，組織召開專門的工作會議，研究落實此項工作。我們抓住破除“以藥養醫”這個關鍵環節，從深化人事分配制度改革、建立現代醫院管理制度、提升基本醫療服務能力和加強上下聯動五個方面入手，滿足人民群眾基本醫療服務需求，切實解決城鄉居民看病難、看病貴問題，全力推動公立醫院改革工作，取得了一定成效。

　　一、實施國家基本藥物制度，減輕患者就醫負擔

　　(一）實行藥品“零差率”銷售和先住院后付費

　　按照省衛生廳新民會議精神，我們于20xx年4月28日零時起正式實行藥品零加價和先住院后付費，并專門召開了藥品零加價和先住院后付費啟動大會。醫院所有藥品取消藥品加成，按實際進價“零差率”銷售，“零差率”達100%，藥價大幅度降低。在我市參保或參合患者，只需向醫院提交醫保卡、農合證、戶口簿等相關證明，簽訂《住院治療費用協議書》后，無需交納住院押金即可進行正常住院治療。住院費用實行分段結算，出院時患者僅需支付醫保或新農合報銷后個人應承擔部分的費用。運行23天來，零差價銷售藥品695萬元，共為患者減輕負擔104萬元，其中門診藥品銷售量大幅增長；先住院后付費149人次，出院51人次。這二項惠民舉措有效緩解了人民群眾“看病難、看病貴”問題，切實減輕人民群眾的就醫負擔，方便了患者就醫，得廣大人民群眾的到高度認可。

　　（二）合理調整醫療服務價格

　　我們參照遼寧省物價局、遼寧省衛生廳、人力資源與社會保障廳、財政廳聯合下發的函《關于沈陽市縣級公立醫院綜合改革試點醫院醫藥價格調整有關問題的批復》（遼價函[20xx]10號）的標準，合理調整醫療、護理和手術等醫療服務價格及床位收費標準等部分醫療服務項目收費價格，向人民群眾提供更加優質、高效、安全、價廉的醫療服務。其中，護理費由原來的一級護理9元/天、二級護理6元/天、三級護理3元/天，調整為28元/天、20元/天、和12元/天，手術費價格在原有價格基礎上上浮25%。調整醫療服務價格體現醫務人員醫療技術和醫療服務的價值，充分調動了醫護人員的工作積極性和主動性，有利于提升醫院的醫療服務質量，提高了患者滿意度。

　　（三）規范藥品采購供應管理

　　我們嚴格按照遼寧省有關規定，將基本藥物作為首選藥物，醫院配備、使用基本藥物比例穩步提高，逐步達到遼寧省要求的基本藥物收入占藥品收入比例的50%。嚴格執行藥物集中采購政策，在遼寧省集中采購平臺采購達100%。同時加強基本藥物的使用管理，強化基本藥物臨床合理使用培訓，規范醫務人員用藥行為。建立藥物使用管理的.激勵與約束機制，制定超常預警制度，完善醫囑處方點評，定期分析通報醫生基本藥物、抗生素使用情況，強化用藥行為的監督評價，提高合理用藥水平，保證用藥安全。

　　二、深化人事制度改革，提高全員工作積極性

　　（一）科學核定編制

　　我們根據遼寧省《公立醫院機構編制管理意見》，結合醫院功能任務需求，按國家確定的通用崗位類別、等級和結構比例，確定人員編制和崗位設置，保證醫務人員與床位比、護理人員比與床位比、醫護比更趨合理，并報衛生局審核，報人事局核準，核定編制1200人。

　　（二）推進人事制度改革

　　建立和完善以聘用制度和崗位管理制度為重點的人事管理制度，制定了《海城市中心醫院人員聘用實施方案》、《中層干部聘用實施方案》和《聘用合同制人員實施方案》，通過競聘上崗、按崗聘用、合同管理，實行全員聘用，優化了人員結構，完善了激勵機制，強化了崗位管理，逐步建立起科學分類管理、人才結構合理、人員能進能出、職務能上能下、充滿生機與活力的用人機制。

　　（三）完善職稱評定標準

　　我們打破以往學歷、任職年限、外文水平等條件達到標準就能參評的做法，將臨床技能、醫德醫風、工作業績、專業成果和技術創新作為重要考核指標，實行重要考核要素不達標一票否決制。

　　三、建立現代醫院管理制度，推動醫院深層次改革

　　（一）建立和完善法人治理結構

　　我們在衛生局的領導下，醫院實行經營自主運行、人員調配自主決定、市場開發自主運作、日常管理自我負責，逐步向政事分開，管辦分離方向轉變。院長、副院長和院長助理實行聘用制，實行院長長期目標責任考核制度。積極探索和建立院長負責制，由院長全面負責醫院運行管理，搞活用人制度，從而真正推動醫院深層次改革。

　　（二）優化內部運行管理

　　圍繞新的醫院管理結構，建立以成本和質量控制為中心的管理模式，制定和完善了醫院財務、物價和審計一整套管理制度，健全了醫院內部決策、運行管理、資產管理、醫療風險預警等機制。嚴格執行醫院財務會計制度，實行網絡化管理，規范財務運行，逐步形成決策、執行、監督相互適應的運行管理機制。實行總會計師制度，嚴格執行醫院財務會計審計制度，健全內部控制制度，嚴格內部審計，對醫院固定資產進行全面清查，實行成本核算。嚴格執行遼寧省統一收費標準，對醫療服務項目、收費標準、藥品以及耗材價格等信息進行公開公示，患者住院費用實行“一日清單”制。

　　（三）完善績效考核制度

　　我們制定并完善了《績效工資考核方案》，活化工資分配激勵機制，將職工工資分為崗位工資、崗位績效和獎勵性績效工資三部分。崗位績效是根據各科室的技術含量、勞動強度、風險程度劃分評定為三個檔次。將職務津貼的35%加上醫院收支結余核定作為獎勵性績效工資。績效工資考核分工作數量、工作質量、工作作風和勞動紀律四個方面，采取百分制標準進行考核，把控制醫療費用、醫療服務數量、提高醫療質量和服務效率以及社會滿意度作為主要量化考核指標，著重體現向一線傾斜的政策，突出高年資專業技術人員和專科人才的優勢，重實績、重貢獻，更加關注綜合指標，是對醫院發展做出特殊貢獻的如：開展新技術、新項目，醫院給予績效獎勵，有效激發和調動了全院醫務人員的工作積極性和主動性。

　　醫院分解住院整改報告 13

　　我科在院內各級領導的支持與關心下，于20xx年5月1日正式成立。在科室逐步發展過程中，我科邊自查，邊整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力為病人創造良好的就醫環境。我科存在的問題自查整改如下：

　　1、病歷書寫不夠完善

　　我科近2個月以來，通過交班的時間及上班空閑時間，組織全科醫務人員對病歷中存在的'問題進行深入的探討和研究，并認真學習新農合的法律法規，將病歷中存在的不規范問題全面整改，使現行病歷得到全面的改觀。

　　2、感控不夠規范

　　我科認真聽取院感控辦提出的寶貴整改意見，組織全科人員進行院感知識培訓學習，并進行考核；鞏固醫護人員的醫院感染預防與控制意識，并積極組織以我科護長xx、手術護士xx為主的科內感控組，進行不定期的巡查，切實做好院感控制工作。

　　3、病區衛生臟亂

　　科內xx主任組織醫務人員按輪班順序打掃各自辦公室；各間病房及過道由護士監督護工人員認真清掃，醫務人員對在院病人叮囑提醒，對于個別病房沒有污物桶給予及時的補充，通過這些舉措，使我病區煥然一新。

　　今后，我們將繼續完善科內存在的諸多問題，規范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現階段醫療衛生服務工作的重點要求與發展，同時，嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作發展，如有不足，請上級領導提出寶貴意見。

　　醫院分解住院整改報告 14

　　自公司開展“環境建設年”活動以來，根據公司環境建設年辦公室的有關安排，認真學習公司在“環境建設年”中的有關文件，我在思想認識有了很大的提高，深刻領會了開展“環境建設年”活動的必要性和重要性，增強了努力搞好本職工作的責任感和使命感。根據公司在“環境建設年”活動第二階段的總體安排，學習對照“環境建設年”中的總體要求，通過自檢自查、傾聽其他同志意見等方式，結合工作實際仔細查找出自己還存在不足，并針對不足，制定了整改措施，現匯報如下：

　　一、存在的問題

　　1、政治理論水平存在欠缺。回顧自己參加工作后的學習經歷，一直比較注重業務知識上的學習，就政治理論學習來講，對馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論和“三個代表”重要思想學的不深入，不系統，還很膚淺，滿足于簡單化的抄抄寫寫，對科學理論體系把握的還不十分準確，針對目前從事的共青團崗位是一項政治理論水平要求比較高的工作，在對團員青年進行政治思想教育時缺乏一定的深度。

　　2、工作創新意識和魄力不強。在工作中安于現狀，與時俱進、開拓創新、更新觀念、大膽工作的思想樹立得不牢固，想問題、干工作、辦事情更多的還是循規蹈矩、按部就班，改革的辦法不多，創新的思維不活。比如在組織部工作時，對業務工作的建設性建議提的不多，沒有為領導當好參謀助手，多數是領導怎樣講，自己就不假思索地贊同，領導怎樣安排，自己就毫無創意地去做，沒能充分發揮自己的創造性。

　　3、深入基層調研不夠深入。在平時工作時，辦事情、做工作基本上都是憑經驗在辦公室里遙控指揮，缺乏主動深入基層與下面的同志進行面對面的'交流和溝通，對基層工作開展的情況只停留在聽匯報、看報告，很難真正掌握各單位團工作開展的真實情況和團員青年對組織的要求，缺乏對基層團組織具體的工作指導。

　　4、在服務意識上不夠完善，還沒有自覺地把團員青年的滿意程度作為檢驗工作成效的最高標準，有時雖然捕捉到群眾中的熱點問題，但解決問題的及時性還不夠。或者，由于客觀因素造成群眾反應的問題不能及時解決時對群眾的解釋工作做得不夠細致。

　　二、今后努力的方向

　　這次環境建設年活動是一次自我教育，自我改正，自我完善的機會。尤其是作為以為剛剛負責團的工作的年輕同志來說，是一次觸及思想靈魂的教育活動。通過自我反省剖析，找準自身存在的問題和不足，抓住問題產生的根源，讓我清醒的認識到這些問題將會對我今后的工作造成極大的危害。同時也使我更加認清了今后努力的方向，當好一名能為領導分憂的團的負責人。

　　1、堅定理想信念，增強宗旨意識。

　　作為一名正處于預備期的黨員，一名團的負責人，應該時刻把堅定共產主義理想和中國特色社會主義信念放在首位，把它作為自己的立身之本、奮斗動力和行為坐標。在具體工作中，始終堅持個人利益永遠服從于群眾的利益，堅決克服那種對人態度生冷、缺乏熱情的現象，努力為群眾排憂解難，做一名合格的團的負責人。

　　2、刻苦學習，振奮精神。

　　政治上的堅定來自于理論上的清醒，只有勤奮學習，才能有堅定的政治信念和判斷是非的具體標準。自覺把理論學習作為自己的第一需要，理論聯系實際，扎實有效地深入學習，并做到學以致用，不斷提高工作能力，增強為工作能力的提高。

　　3、開拓創新，不斷進取。

　　要保證思想和工作永遠充滿活力，保持蓬勃生機，就要在發展中不斷開拓創新。并嚴格要求自己，克服松懈心理和懶散情緒，樹立嶄新的奮斗目標，始終保持旺盛的戰斗力，積極肯干，吃苦耐勞，努力貢獻自己的聰明才智。

　　4、艱苦奮斗，無私奉獻。

　　牢固樹立科學的世界觀、人生觀、價值觀、權力觀、地位觀和利益觀，把個人的追求融入黨的事業之中，堅持黨和人民的事業高于一切，始終積極主動地、忠誠老實地為黨工作，甘愿為黨和人民的事業奉獻自己畢生的精力。

　　在今后的工作中，我將繼續積極參與到“環境建設年活動”中來，持之以恒、堅持不懈的抓好學習，努力提高理論水平、業務能力和辦事效率。兢兢業業，勇于奉獻，不斷創新，推進自身素質有新提高，服務效率有新提升，工作效果有新起色。

　　醫院分解住院整改報告 15

　　我院自20xx年在全院開展服務好、質量好、醫德好、群眾滿意的“三好一滿意”活動以來，認真貫徹衛生部下發的《全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動工作方案》，現將20xx年上半年開展的自查自糾工作總結如下：

　　一、工作成績

　　醫院根據上級主管部門下發的《關于深入開展20xx年醫療衛生系統“三好一滿意”活動的通知》，結合我院實際情況積極認真開展了“三好一滿意”活動。

　　1、成立了組織機構。醫院在20xx年4月21日成立了以李會林院長為組長，各位副院長為副組長的“三好一滿意”活動領導小組，領導全院開展此項活動;同時成立了以xxx副院長為主任，醫教科主任胡道旭副主任的醫院“三好一滿意“活動辦公室，負責本院“三好一滿意”活動的具體開展工作，另外成立了以各科室負責人為組員的“三好一滿意”活動工作小組。

　　2、制定了實施方案。醫院“三好一滿意”活動辦公室制定了《中心醫院20xx年“三好一滿意”活動實施方案》。根據活動方案，我院20xx年“三好一滿意”活動將分四個階段開展：第一階段為宣傳動員階段(20xx年1月至5月);第二階段為查找問題階段(20xx年6月至7月);第三階段為整改提高階段(20xx年8月至9月);第四階段為總結推進階段(20xx年10月至12月)。

　　3、開展了廣泛的宣傳動員工作。從活動開展之初，醫院開展了多種形式的廣泛宣傳動員工作，醫院分別召開了中層干部動員大會、醫生動員大會、護士動員大會;各科室還分別召開了科室會議學習《全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動工作方案》和《中心醫院20xx年“三好一滿意”活動工作方案》，是全體員工深入理解“三好一滿意”活動精神，為開展好此項工作打好良好的基礎。

　　醫院同時還制作了橫幅、宣傳標語張貼在門診大堂等醒目位置;在院務公開欄及時報道了“三好一滿意”活動開展進展情況;在門診大廳的電子屏幕上進行多種形式的宣傳動員工作。

　　4、開展多種形式的自查自糾工作。為了開展此項工作，醫院“三好一滿意”活動辦公室開展了多種形式的自查自糾工作。

　　（1)為了了解人民群眾對我院的醫療工作滿意度，我院根據“三好一滿意”活動方案，制作了滿意度調查表，進行了針對了服務、醫療質量、醫德等內容的滿意度調查。根據滿意度調查結果，針對性地開展整改工作。

　　（2)開展規范醫療行為，合理檢查和合理治療的專項行動，提高醫療質量。我院早在今年的5月份就在全院范圍內廣泛開展了規范醫療行為、合理檢查、合理治療的專項活動，在開展“三好一滿意”活動之后，我院將此項活動作為“三好一滿意”活動的內容之一，進行了更加深入、廣泛、持久地開展。

　　（3)召開了患者座談會和院外監督員行風評議座談會，傾聽患者和社會人士對我院各項工作的建議和意見。

　　（4)廣泛設置意見箱，開通投訴電話，廣泛征求病友和家屬的心聲。

　　（5）及時上報活動開展情況。各科室上報“三好一滿意”活動開展情況。

　　（6)開展了優質護理服務，提供群眾滿意的優質醫療服務。

　　(7)大力開展醫德醫風教育，學習衛生系統先進典型事跡和開展普法教育，提高醫務人員的醫德醫風和依法執業的意識。

　　(8)積極開展行風評議工作，提高群眾滿意度。

　　以上為我院在開展“三好一滿意”活動過程中取得的成績，但我們在檢查過程中也發現還存在部分問題需要整改。

　　二、存在的問題及整改措施

　　1、宣傳形式還不夠多樣性，網絡資料沒有及時跟上。

　　整改措施：要求信息科及時更新網絡資料，動態宣傳本院開展“三好一滿意”活動情況。

　　2、患者座談會的'召開以科室為單位每月一次，沒有全院性的。

　　整改措施：適當增加召開患者座談會的次數，并且以后在召開患者座談會的時候要適當吸收部分家屬參加，在適當的時候召開全院性的。

　　3、雖然開通了電話預約，但真正預約的病人很少。

　　整改措施：加大門診預約掛號宣傳力度，提高群眾對預約掛號的知曉率和接受度。

　　4、部分時段門診病人排隊等候時間過長。

　　整改措施：目前主要是周一的門診病人較多，排隊時間較長，加大就診時間的合理分流，避免忙時太忙，閑時太閑。

　　5、我院還沒有將社會志愿服務引入醫院。

　　整改措施：有醫院辦公室盡快制定相應管理規則，適時引進社會志愿團體到我院提供志愿服務。

　　6、部分科室醫療核心制度落實還要加強。

　　整改措施：目前部分科室對院內會診制度、疑難病例討論制度等落實還有待加強，部分科室三級查房沒有完全落實。故醫教科將加大這方面的檢查力度，切實落實各種醫療核心制度。

　　7、各種管理委員會的名單沒有及時更新。

　　整改措施:請辦公室根據醫院人事調整，及時變更相應的人員組成。

　　8、抗菌藥物使用需要進一步規范，部分醫生超權限使用抗菌藥物。

　　整改措施：要求藥材科根據有關規定重新修訂我院抗菌藥物分級使用管理規定，并組織全體醫生學習抗菌藥物的合理使用。

　　9、臨床路徑的實施還有待加強。

　　整改措施:繼續加強臨床路徑的實施，適時推出新的病種的臨床路徑。

　　10、出院患者電話隨訪率還沒有達到100%。

　　整改措施:要求相關科室加強出院患者隨訪，每月最少一次。

　　醫院分解住院整改報告 16

　　為了加強醫院病原微生物實驗室的生物安全管理，確保醫院安全目標的實現，我院檢驗科根據xxxx省《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關內容，對醫院實驗室的生物安全管理進行了自查，并對涉及病原微生物菌種和樣本的人員進行了培訓，以提高其生物安全意識，掌握必要的生物安全知識。

　　一、實驗室生物安全管理規章制度的運行情況

　　醫院檢驗科應根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關規定進行學習，定期檢查各項生物安全相關規章制度的運行情況，及時整改存在的問題。實驗室開展的實驗活動嚴格遵守國家有關標準、實驗室技術規范和操作規程，并指定專人監督檢查實驗室技術規范和操作規程的執行情況。同時，做好檢查的詳細記錄，定期召開會議，討論工作中發現的問題，并及時糾正。

　　二、病原微生物(病毒)的管理和運輸

　　由于各種原因，我院目前無法開展病原微生物實驗室的生物學檢查。根據通知要求，我們積極組織相關人員研究:嚴格病原微生物實驗室菌(毒)種管理登記制度，收到后立即登記菌(毒)種數量，并詳細記錄菌(毒)種的名稱、來源、特性、用途、批號、傳代日期和數量。在細菌(病毒)的管理、安全制度、安全措施、儲存、通過、分布和使用過程中，應及時登記，并定期檢查庫存數量。細菌(病毒)銷毀時，注明滅菌標志、滅菌效果，并完成銷毀登記。

　　三、實驗室生物安全突發事件的處理

　　在這次自查中，我院實驗室進一步修訂了事故處理應急指揮處置系統，使其能夠滿足實際工作的需要。

　　自然災害(如地震、洪水等)時。)或設施故障，我們制定了可能的.緊急情況及其處理原則。

　　同時規范臺面、地板等表面細菌(病毒)溢出、皮膚穿刺(損傷)、離心管破裂的處理原則，建立事故報告制度。

　　實驗室領導、實驗室工作人員、消防、醫院、公安、工程技術人員、水電維修部門的電話號碼張貼在實驗室的顯著位置。

　　四、提高認識，加強學習

　　組織檢查人員全面系統學習《病原微生物實驗室生物安全管理規定》，加強實驗室準入制度管理，注明實驗室類型、負責人和聯系方式。人身安全保護得到加強，檢查人員必須嚴格遵守檢查的標準操作程序。

　　通過此次微生物實驗室生物安全管理自查，全體檢查人員提高了對微生物實驗室生物安全管理重要性的認識，加強了管理，采取了有效措施，確保了實驗室工作的安全。

　　醫院分解住院整改報告 17

　　根據縣衛生局開展醫療質量安全整改活動的要求，我院進行了全面檢查，現將護理部護理安全隱患分析報告如下:

　　一、護理安全隱患分析

　　(一)護理管理

　　一、質量管理監控因素。質量管理體系是護理安全的核心。不完善的管理制度和無效的質量控制都是導致不安全護理的重要因素。因為中醫醫院成立時間不長，管理人員來自兩院結合，護士長大多比較年輕，缺乏管理經驗；因為學歷低，出國留學機會不多，缺乏科學的管理知識。管理制度不健全，或者現有制度不到位，監控措施不力；管理人員缺乏對護士的法律教育和職業道德教育，對患者的安全隱患預測性差；管理者對護士專業素質的培訓不到位。

　　二、崗位設置的因素。護理崗位的設置一方面不能滿足患者的需求，另一方面護理人員流動性大，往往人手不足。有累積假期的現象，休息的時候經常不加人。這樣護理人員長期超負荷，無法休息，無法保證良好的工作狀態。健康教育、明確告知等護理工作，沒有工作人員是無法落實到位的。

　　(二)護士的個體因素

　　第一，護士法律意識和自我保護意識薄弱。學校護士教育缺乏法律知識教育，傳統的醫療習慣使護士長期處于醫療服務的主導地位。護士只注重解決患者的健康問題，忽視潛在的法律問題，忽視患者的權利，對患者造成有意或無意的傷害，在實際工作中缺乏自我保護意識。

　　二是護士綜合知識水平低。護士學歷低，學歷低，經驗不足。住院病人往往疾病多，涉及的專業醫療問題多，護士很難準確地進行護理。護士在與患者交流時，缺乏人文社會科學知識，無法滿足患者的身心需求，可能會無意識地侵犯患者的.權利。

　　第三，責任心不強，技術水平差。由于缺乏護理理論知識，護理技術操作不熟練，護理標準執行不認真，護理措施不到位。

　　第四，護理記錄的書寫和管理不規范。護理記錄反映的主觀數據較多，客觀數據較少，有些過于簡單。護理記錄與醫生記錄不符。病情變化記錄不及時或遺漏。由于工作繁忙，記錄不真實，如體溫、脈搏等。

　　二、加強安全管理的對策

　　一是完善考核標準，加強質量控制和檢查。針對護理質量存在的問題，護理部根據醫院的實際情況，制定了《護理質量控制標準》和《護理質量管理標準》，規范了工作流程的各個環節。加強三級護理質量控制，定期和不定期進行質量控制檢查，及時將存在的問題反饋到科室質量控制檢查記錄簿中，并要求科室制定整改措施，護理部跟蹤并加強監控。

　　二是建立和完善安全管理體系。實施安全管理體系是預防護理差錯的有效措施。因此，應建立和完善安全管理體系。各級人員都有嚴格的要求和嚴格的管理來促進安全管理體系的實施。如每周安全活動，討論安全隱患，制定預防措施，消除潛在風險，保證護理安全，對犯錯的個人給予安全警示，認真分析錯誤原因，加強預防措施等。

　　三是合理配置人力資源，改善超負荷工作狀況。護理管理者應根據各部門的具體情況合理配置人力資源。護士長可以嘗試改革排班模式，根據不同時期護理工作量的變化動態安排人力資源，勞逸結合，適當安排休息，緩解工作壓力。

　　第四，強化法制觀念，依法管理。護理安全與法律法規密切相關。由于護理人員法律觀念薄弱而導致的護理缺陷和糾紛并不少見。因此，有必要加強法制教育，增強護理人員的法律意識和法律觀念，定期組織護士學習相關法律法規，尊重患者權利，遵紀守法，依法辦事。

　　第五，提升護士的理論知識、操作技能和綜合知識水平。護理工作本身是一項獨立的工作，需要一定的理論知識和操作技能。護理管理者應進行有計劃的培訓，制定學習計劃和學習目標，根據畢業年限的不同制定學習目標，制定學分手冊，進行理論和實踐考核。護理部對全院護士進行基礎知識培訓和考核。部門負責專業技能培訓，每月組織兩次業務學習。護理部每月質量控制考核科室業務學習質量，定期進行護理查房。提高護士的理論知識和專業技術水平。同時要求護士學習心理學、人文社會科學，拓寬知識面，提高綜合知識水平，滿足患者的身心需求。

　　第六，規范護理記錄的書寫和管理。護理部根據上級要求統一護理記錄格式。護理記錄的內容應全面包括患者的癥狀、體征、情緒、心理、飲食、睡眠、排便、護理操作內容、時間、關鍵步驟、教育和告知的重要內容等。入院病人的首診記錄必須注意客觀數據的書寫。危重病人和一般病人的護理記錄應按要求書寫，記錄應全面、真實、客觀、準確、及時。護理記錄應按照醫生的記錄書寫。護理部定期或不定期檢查，及時糾正存在的問題，定期討論護理記錄，統一標準，并以書面形式下發到各部門。

　　護理安全是患者的基本需求，是醫院生存的基礎，也是患者選擇醫生的標準之一。做好護理人員的安全教育，消除隱患，提高護理質量，是醫院管理的重要環節，應引起每位管理者的重視。因此，護理工作的每個環節都要嚴格監控。運用科學的管理手段和現代管理科學，可以使護理安全管理制度化、規范化、標準化，為患者提供安全、可靠、滿意的服務。

　　醫院分解住院整改報告 18

　　根據市區對《20xx年成都市窗口行業文明狀況測評體系》（省略版）和《20xx年成都市迎接全國城市文明程度指數測評實地考察點位達標標準》要求，我院對照標準認真開展了自查自測工作。從自測情況來看，我院已基本完成了相關測評指標，現匯報如下：

　　一、加強領導，嚴密部署

　　我院始終高度重視全國文明城市的創建工作，將創建工作作為醫院文化建設的一項重要內容來抓，多次召開專題會議研究落實。與臨床醫療工作同檢查、同部署、同考核。在組織上，成立了院長任組長，分管院領導任副組長，相關科室負責人任成員的領導小組，緊扣文明城市測評指標，制訂了工作實施方案，細化了任務目標，夯實工作職責。管理上，修訂完善了相關規章制度，并由工作小組牽頭，定期督查考核。在宣傳上，院科分級召開動員會，印制控煙等宣傳資料，制作宣傳展板，張貼宣傳畫等文明創建標牌，多宣傳、多動員，促使職工人人知文明之理，個個行文明之事。多措并舉，有力推動了醫院文明創建工作的深入開展。

　　二、緊扣標準，嚴格落實

　　作為窗口單位，我院承擔著控煙、規范服務等測評指標。我們的主要做法是，將文明城創建工作與二級醫院評審工作、醫院文化建設工作有機結合，嚴格落實。

　　（一）文明創建，志愿先行。志愿者服務情況是一個單位文明狀況的重要體現，我院團委牽頭成立了醫院志愿者服務隊，將志愿服務深入到各個崗位。門診設立導醫處，及時提供導醫、咨詢服務。為行動不便者提供輪椅，為不熟悉就醫環境者提供引導服務，為病患集中科室提供分診服務，為老弱殘患者提供一陪一全程服務。病房志愿者開展了優質護理服務，設立溫馨病房，溫馨的問候，貼心的護理，深深打動了患者和家人，密切了醫患關系，提高了文明程度，為文明創建工作做出了突出貢獻。此外，我院志愿者服務隊還開展了無償獻血、關愛空巢老人健康查體等活動，真正寓文明創建于具體工作之中，做到了文明創建，志愿先行。

　　（二）建章立制，規范提高。完善健全規章制度，用制度來約束、規范、提高醫療服務工作也是我院文明創建活動的重要內容。一是在充分調研的基礎上，我院進一步完善了制度管理工作。每個崗位都有服務標準、崗位職責、服務流程，嚴格落實承諾服務制、首問負責制等規章制度，做到上墻公示、匯編成冊。二是多動員、多培訓、多考核。利用全院職工會、科室主任會等形式，充分宣傳文明創建知識，動員全員參與文明創建；結合每周、每月的業務定期檢查考核工作，來定期督導檢查文明創建和規范服務工作。三是打造平臺，巧借載體，深入鞏固文明創建工作。首先，我院出臺了《xx醫院規范服務行動工作方案》，開展了以“規范服務行為，提高服務水平”為主題的規范服務行動。針對全部診療工作及各窗口科室做出了規范要求，通過有針對性的`自查整改，上級部門集中監督檢查，進一步提高了全院服務水平和服務能力。其次，結合“三好一滿意”活動，我院開展了“爭創群眾滿意單位、爭當群眾滿意窗口、爭做群眾滿意標兵”的“三爭”活動，制定下發了實施方案，明確了“三爭”活動內容和標準，要求嚴格落實“首問負責、限時辦結、責任追究”等制度，強化服務窗口的日常業務，努力形成“人人是形象、處處是窗口、事事是服務”的服務環境。通過系列活動的開展，進一步提高了規范服務的能力，極大推進了文明創建活動。

　　（三）強化控煙，無障通行。作為醫療單位，倡導禁煙責無旁貸。一是發放控煙健康宣傳資料，設立控煙門診，開展控煙咨詢，強化控煙宣傳；二是定期維護、更新控煙提示牌，用溫馨的提示來感染人、教育人，創造健康優良有序的就診環境；三是建立志愿者控煙服務隊伍，及時勸阻吸煙者，室外設立吸煙區，疏堵結合；四是強化內部管理，醫務人員全體禁煙。成立了創建無煙醫院項目領導小組，制訂了實施方案，召開了工作動員會，部署了創建工作。設立了控煙宣傳員、督導員和巡視員，嚴格考核標準，嚴厲兌現獎懲，要求無煙科室、無煙醫院的目標如期實現。

　　為方便殘障人士就診，我院專門建設了殘障人士通道，在門診、急診等科室提供特需用品，從殘障人士需要出發，便利他們的通行就診需求。就診過程中我們進行全程服務，無論是就診、轉科、轉院，要求有人送、有人接，全程無縫隙服務，將其作為我院的一項特色服務項目來抓，取得了良好的社會效益。

　　近年來，我院抓硬件、提軟件、雙促雙提高，在文明城創建工作中取得了一定成績。下一步，醫院將繼續加大自查自糾力度，加強薄弱環節的整改，夯實醫院文明基礎，爭取以最佳面貌迎接公共文明指數測評，為創建“文明醫院”、“文明城市”而努力。

　　醫院分解住院整改報告 19

　　為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院對照《青島市衛生和計劃生育委員會關于加強非公立醫療機構標準化建設與評價工作的通知》進行了嚴格的自查工作。現將有關自查情況匯報如下：

　　一、領導重視，嚴密組織

　　我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由xxx組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

　　二、依法執業自查基本情況

　　（一）機構自查情況：單位全稱為“xxxxx醫院”，性質為非營利性一級綜合醫院，位于xxxx116號；法人代表：xxxxx；主要負責人：xxxx。具有萊西市衛生和計劃生育局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：xxxxxxxxxxxx，有效期限至20xx年10月29日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。現有床位xx張，診療科目有骨科、內科、中醫科、檢驗科、影像科；業務用房面積1000平方米；無承包科室。

　　（二）人員自查情況：我院現有主治醫師xx名，住院醫師x名，藥劑師xx名，檢驗師x名，主管護師x名，護士x名，技師（放射）x名。我院從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、

　　護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監督欄對外公開。

　　（三）、發布醫療廣告自查情況

　　我院對醫療廣告重點排查，在醫療宣傳上，我們以事實為依據，不對群眾進行虛假、欺騙和刻意夸大的宣傳，最大程度的保證人民群眾的就醫安全。

　　（四）、嚴禁非醫學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠自查情況

　　我院雖然無鑒定胎兒性別的設備，沒有設立終止妊娠的相關科室，仍然對全院職工進行了關于嚴禁非醫學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠的'普法教育。

　　三、保障醫療質量和病人安全

　　我院以院長為組長，各科室主任為組員，以醫療質量和醫療安全核心的醫療機構質量管理組織構架，建立的相應的醫療機構質量管理制度。明確相應的責任和分工，以及時督導為主要方式，確保醫療質量安全，并定期組織全院職工的“三基、三嚴”培訓與考核，對存在的問題急時梳理、整頓、改進，以保證群眾就醫的醫療保障、滿足群眾的就醫需求。

　　我院成立以院長為學術帶頭人，各科室主任為骨干的醫療技術小組，建立準入、授權、評估等監管制度并落實。成立藥事委員會，對藥品從采購、儲存、銷售等各個環節加強管理，對特殊藥品如：麻醉、放射性等實行雙人管理、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方的特殊管理，每天交班對賬，做到帳物相符。建立抗菌藥物管理制度，組織學習抗菌藥物使用規范，每月進行處方點評并對點評結果進行公布。

　　成立有院內感染管理領導小組，由xxx、xx、xxx等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

　　我院建立護理質量管理小組，以護理質量為核心，經常深入科室，調查研究有關護理質量情況，定期開展質量教育學習和考核，尋找護理質量缺陷及薄弱環節，對護理質量信息進行收集和反饋，不斷提高護理工作者的護理質量意識。

　　四、加強醫療機構安全生產工作

　　我院成立以院長為組長，各科室主任為組員的安全工作小組。該小組在院長的領導下，負責研究、協調本單位內的重大安全生產問題，指導、督促單位內各科室的安全生產工作。建立的消防安全制度，設立安全消防預案，督促消防安全設備定期維護，定期組織培訓及演練。

　　建立醫療廢物管理制度，依照制度對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

　　五、提供優質服務

　　我院設立醫德醫風檢查小組，提高全院職工的思想政治和職業道德素質，使廣大醫務工作者做到：政治合格、遵紀守法、廉潔自律、誠實守信、以人為本、愛崗敬業、銘記救死扶傷，發揚人道主義，抵制不正之風。按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平，打造非公立醫療機構良好行業品牌形象。

　　醫院分解住院整改報告 20

　　近年來，醫療領域一直備受關注。作為社會保障體系的重要組成部分，醫療衛生事業一直是國家和人民群眾關注的焦點。而醫院掛床作為醫院重要的資源配置工具，對患者就醫及治療起著至關重要的作用。然而，醫院掛床存在一些問題，急需進行整改。

　　一、問題概述

　　首先，醫院掛床數量不足以滿足患者就醫需求。隨著人口老齡化趨勢的加劇，慢性病患者數量逐年增加，因此需求的持續增長導致了醫院掛床數量嚴重不足。其次，部分地區醫院掛床分配不均，一些發達地區的醫院掛床資源嚴重超載，而一些欠發達地區的醫院掛床利用率相對較低，造成了資源的浪費。

　　二、整改措施

　　針對以上問題，我們提出以下整改措施：

　　1.加大醫院掛床投入。鼓勵和支持醫院在醫療設施建設中增加掛床數量，確保醫院掛床數量與社會需求相匹配，同時鼓勵引導社會資本進入醫療領域，增設私人醫院，分流醫院掛床壓力。

　　2.優化資源配置。通過醫院掛床智能化管理系統，對全國醫院掛床資源進行實時監控和信息共享，在資源分配上實行公平合理原則，避免出現掛床資源浪費和過度使用的情況。

　　3.完善醫療服務體系。加大對基層醫療機構的`支持力度，引導患者就醫就近就地就醫，減輕大醫院的用床壓力，提高整體用床效率。

　　4.強化政府監管。建立完善的醫院掛床整改考核機制，對醫院掛床使用情況進行定期檢查與評估，對違規使用醫院掛床的單位進行處罰和追責。

　　三、預期成效

　　通過以上整改措施的實施，預計可以取得以下成效：

　　1.提升醫療服務水平。增加醫院掛床數量，緩解醫院用床緊張情況，提高了患者的就醫體驗，降低了排隊等候時間，提高了醫療服務效率。

　　2.優化資源配置。通過醫院掛床智能化管理系統的實施，實現了醫院掛床資源的合理分配和利用，避免了掛床資源的浪費和過度使用，提高了資源利用效率。

　　3.增強政府監管。建立完善的醫院掛床整改考核機制，強化了對醫院掛床使用情況的監管，提高了醫院用床的合規性和規范性。

　　總之，醫院掛床整改是醫院管理工作中的一項重要任務，通過采取一系列有效的整改措施，可以有效緩解醫院掛床資源緊張的情況，提升醫療服務水平，實現醫療資源的優化配置，讓更多的患者能夠得到及時、高效、便捷的醫療服務。希望各級醫院和政府部門能夠高度重視這一問題，積極落實整改措施，為人民群眾提供更好的醫療保障。

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