有關安全協議書模板集錦十篇

　　在我們平凡的日常里，協議的使用成為日常生活的常態，簽訂協議可以使雙方受到法律的保護。擬起協議來就毫無頭緒？下面是小編為大家收集的安全協議書10篇，希望對大家有所幫助。

安全協議書 篇1

　　甲方：趙家店鄉中心學校白新街小學

　　乙方：學生監護人

　　為進一步落實學校安全責任，加強安全防范意識，關愛特異體質學生，保證特異體質學生及學校的合法權益得到保障，雙方愿達成如下協議：

　　一、甲方責任

　　1、建立特異體質學生檔案。

　　2、每學期開學初，主動向學生或者學生的父母及其他監護人了解其身體健康情況。涉及學生隱私的，甲方應當保密。

　　3、教學期間，必要時，對有特異體質或者特殊疾病學生特殊對待。對不適宜在校學習的學生，建議其請假或者休學。

　　4、特異體質學生在校期間有異常反應，甲方應及時與家長聯系，并告知家長或醫生在校時的異常情況。

　　二、乙方責任

　　1、特異體質學生或其監護人在入校前必須告知學校學生身體情況和病情，并詳細向班主任說清應注意事項。

　　2、乙方應盡量做好對子女的監護工作，以免發生意外。

　　3、乙方應按醫院相關要求做好對子女的身體復查工作，避免發生意外

　　4、學生在上學、放學途中，乙方要特別關照，專人接送，在此期間出現的任何意外與學校無關。

　　三、其他事項

　　1、本制度所稱特異體質或者特殊疾病主要是指身體健康狀況異常或者患有肺結核、心臟病、高血壓、胃潰瘍、哮喘、肺炎、腎炎、傷殘、癲癇等慢性病。

　　2、如學生因不聽從學校的要求違反規定、自身或其監護人有其他過錯的情況下發生意外事故，甲方不承擔責任。

　　3、特異體質學生因自身特異體質原因造成事故的甲方不承擔任何責任。

　　4、甲方對學生一視同仁，不得侵犯學生的隱私。此協議一式兩份，甲、乙雙方各存一份，簽字后生效。

　　甲方（簽字）：

　　（簽章）

　　乙方（簽字）：

　　（簽章）

　　年月日

安全協議書 篇2

　　甲方：

　　地址：

　　乙方：

　　地址：

　　法定代表人：

　　為加強甲方對乙方的安全管理，對業務分包的乙方實施生產全過程的安全檢查、監督，確保乙方符合本甲方的安全管理要求。1. 乙方基本安全要求

　　乙方應自覺遵守國家和甲方有關安全生產的方針、政策、法律、法規、制度、規定，并接受甲方安全主管部門的安全檢查、監督。 乙方應制定相關的安全管理規定及崗位安全操作規程。

　　乙方應確定自己的專職安全管理人員。

　　乙方所聘用電工、電焊工、司機等特種作業人員必須持證上崗。

　　乙方高風險作業按甲方安全管理規定要求執行，并執行當天審批許可制度。

　　定期對員工進行安全知識培訓如：崗位操作培訓、消防培訓、安全培訓等。

　　建立相關的安全檢查制度，并定期進行檢查。對檢查出的安全隱患按要求進行整改。

　　乙方應為自己的員工提供必要的個人勞動防護用品。

　　乙方應配置必要的安全防護裝置、安全警示標志等。

　　乙方生產用的設備設施、維修電動工具等要符合國家安全標準，并定期進行校驗。

　　乙方應制定各項應急預案，并定期進行演練。

　　2. 對乙方的安全管理要求

　　乙方負責人應按時參加甲方與生產相關的安全會議和有關安全事項的臨時會議，匯報安全生產情況及安全工作安排，落實會議要求。

　　甲方安全主管部門有權隨時對乙方進行安全檢查，乙方對安全檢查要積極配合，并對檢查出的安全隱患按要求進行整改。如不能按要求進行整改或整改無效，甲方安全主管部門將給予相應的處罰。

　　乙方在生產過程中的用電和臨時接線要符合甲方安全用電管理規定，找甲方專職電工接線。如發現有違章現象甲方安全主管部門將給予相應的處罰，如出現問題乙方自己承擔相應后果。

　　乙方在進行高風險作業時不辦理高風險作業許可證或作業現場不符合甲方安全規定的，甲方安全主管部門將給予相應的處罰，如出現問題乙方自己承擔相應后果。

　　乙方的員工在生產時違章操作或違章情節較為嚴重的，要對其進行通報批評、警告、處罰，如造成安全事故的由乙方自行調查處理，甲方不承擔任何責任，如給甲方造成損失的將進行賠償，甲方將對相關責任人給予處罰。

　　乙方員工駕駛廠內行駛的機動車輛、參加高危工作、或從事特種設備的操作，必需按甲方安全管理規定的要求執行。如不按要求執行，甲方安全主管部門將給予相應的處罰，后果由乙方負責。

　　由于乙方員工本人如：身體、疾病、醉酒、情緒失控等等自身原因造成事故的，由乙方自行負責調查處理，甲方不予承擔任何責任，并有權追究乙方及當事人相關的責任，如給甲方造成損失的將進行賠償，甲方將對相關責任人給予處罰。

　　由于乙方員工擅自操作設備、員工之間各自矛盾或其他原因造成事故或人身傷害的，由乙方自行負責調查處理，甲方不予承擔任何責任，如給甲方造成損失的將進行賠償，甲方將對相關責任人給予處罰。

　　乙方在生產過程中發生違反甲方有關安全管理規定或危及甲方安全生產，甲方可勒令整改或停止作業，并根據情節給予相應的處罰。12

　　乙方負責在承包期內對所使用甲方的設備、設施、運輸工具、廠內車輛、手持電動工具等進行維修保養，并對員工進行安全操作培訓，因未對設備、設施、運輸工具、手持電動工具等進行維修保養和未對員工進行安全操作培訓造成人身傷亡、車輛或安全事故，乙方負全部責任。

　　乙方在生產過程中違反甲方相關規定發生的安全事故，由乙方自行負責調查處理，分析、統計事故損失，制定相應的措施，并承擔全部責任，與甲方無關，調查處理結果向甲方匯報。如給甲方造成損失的將進行賠償，甲方將對相關責任人給予處罰。

　　3. 其它事項

　　本協議未盡事宜，按甲方相關安全管理規定執行。

　　本協議書在履行期間，如果出現乙方負責人變更等情況，新任乙方負責人從新簽訂本協議書。

　　本協議書解釋權歸甲方安全主管部門。

　　甲方：(章) 乙方 ：(章)

　　代表人： 法定代表人：

　　年 日 期： 年 日 期：

安全協議書 篇3

　　甲方（學生）：

　　友好提示：

　　乙方：經典xx美術培訓中心

　　甲方應具有完全的民事行為能力。無民事行為能力的甲方學習時應經過 監護人的同意。

　　在簽署本協議之前，請甲方或代理人仔細閱讀本協議各條款，如有疑問 請及時咨詢。 甲方或代理人在簽署本協議后即視為完全理解并同意接受本協議的全 部條款。

　　為了加強經典xx美術班安全管理，增強雙方安全意識，預防和減少安全事 故的發生，明確經典 7 度美術班和學生或學生監護人在學生安全學習的責、權、 利，及時妥善處理學生安全意外事故，根據《中華人民共和國教育法》、《未成 年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》和《民法通則》的有關規定，本著平等 自愿的原則，特簽訂如下協議：

　　一、學校（乙方）權利與義務

　　⑴學校應當根據美術培訓課程安排，保質保量的'完成教學大綱要求。

　　⑵學校定期聘請專職老師，對學生開展安全教育，學校指派管理人員具體負 責學生安全工作，加強學生安全管理。

　　⑶學校不得使學生在危及人身安全，健康的校舍或其他教育教學設施中活 動，學校安排學生參與集會、文化娛樂、實踐等集體活動，應當有利于學生的健 康成長，防止發生人身安全事故。

　　⑷學校老師處理學生安全工作，及時了解學生中出現的各種問題和矛盾。

　　⑸學校在學生進入美術培訓班后為學生購買人身保險。(險種及保額等在后 面另附詳細說明)

　　二、學生家長或監護人權利與義務

　　⑴一旦學生出現意外安全事故，學生家長或監護人有權了解事實真相，依法 確定責任，依責有權享有法定權利。

　　1 ⑵學生有權在學校接受安全知識教育， 學生家長或監護人有權了解學生在校 教育情況、安全情況等，有權向學校提出有關學生在校教育、學生安全教育管理 的意見和建議。 ⑶學生家長或監護人應積極與學校配合，教育學生不得有曠課、夜不歸宿、 打架斗毆、辱罵他人、強行向他人索要財物、偷竊、故意毀壞財物，參與賭博或 者變相賭博等嚴重違反美術培訓學校規定，違反社會公德及違法犯罪的不良行 為。 ⑷學生有事、有病需要請假的，必須向學生管理人員請假；一旦接到學校反 映學生有無故曠課或夜不歸宿行為時，學生家長或監護人應高度重視，主動配合 學校及時查找，或者公安機關等部門請求幫助。

　　三、違紀責任

　　出現以下安全事故，由學校承擔違約責任： ⑴學生在校期間，因學校提供的校舍和其它教育設施引發的安全事故；

　　⑵學生在校期間， 因管理人員或任課教師擅離職守而出現的安全管理責任事 故；

　　⑶學生參加學校組織的集會、文化娛樂、實踐等集體活動期間，因學校組織 責任引發的安全事故； ⑷學生在校期間，因學校安全保衛、防火防盜等嚴重責任事故引發的學生事 故； 出現以下事故，由學生家長或監護人承擔違約責任：

　　⑴學生在放學后或正常節假日在校外出現的安全事故；

　　⑵學生違反校紀校規，不服從學校統一管理引發的安全事故；

　　⑶學生非因教師、學校的教學、教育管理的過錯原因引起的自殺，受他人教 唆、脅迫、引誘從事違法犯罪活動導致的安全事故；

　　⑷學生自身不小心或有特異體質未告知學校等原因引發的安全事故和患病 未及時治療的傷亡事故。

　　⑸學生在正常生活、娛樂活動中，因意外導致學生之間出現的安全事故； ⑹學生教學、生活等設施改造活動中，因施工單位原因造成的安全事故。

安全協議書 篇4

　　甲方：十一項目部

　　乙方：

　　為確保道豐工程井架拆裝時的安全工作，防止環境污染，現與承擔道豐工程井架拆裝任務的 就道豐工程井架安裝、拆除各項工作安全環保方面達成協議，內容如下：

　　一、經理部負責井架拆裝時的吊車支放場地和井架部件件運輸平板車的停放場地，因施工現場狹小，需停放和支放吊車等問題，由經理部負責，安裝分公司負責具體實施井架拆裝的工序。

　　二、拆裝現場的安全工作由安裝分公司負責，經理部派一名警衛協助，由安裝分公司調配使用。井架拆裝時，安裝分公司要成立以副經理帶隊的安全小組，確保在拆裝過程中安全高效地完成拆裝任務，在所有可能發生連帶事故的區域設立標志鮮明的安全警戒線，嚴禁在警戒線內停留或進入警戒區域。汽車吊由專職信號指揮人員指揮起重吊放作業，并不得兼干其它工作，信號指揮哨音要準確、及時，其它工種人員分工要明確、到位。所有參與拆裝工作的人員進入現場，必須戴好安全帽、穿好防滑鞋，并嚴格遵守井架拆裝工藝流程，嚴禁蠻干、盲干。拆裝人員在高處作業時，嚴禁打鬧、嘻戲和從高處向下拋擲工具或零部件。安裝工作結束時，拆裝人員要對所有的軸、銷、螺栓、安全限位進行檢查確認，，確認完好后方可離開。若因工作不負責任或敷衍應付導致留下安全隱患，由安裝公司負全部責任。所有部件運輸車輛在裝卸車出場前，必須對車輛底板清掃，并清洗輪胎，以防泥沙、碎石遺灑造成路面臟污。

　　三、協議以上所有部分，安裝分公司參與拆裝人員和車輛運輸人員必須嚴格執行，若有違反者，發生安全事故和污染責任，后果自負，與經理部無關。

　　十一項目部：

　　安裝公司負責人：

安全協議書 篇5

　　出租方： 通領科技集團有限公司 （以下簡稱“甲方”） 承租方： （以下簡稱“乙方”）

　　年 月 日甲乙雙方簽訂了廠房租賃合同，為加強廠房租賃的安全管理，經甲乙雙方共同協商，特制定本安全協議（以下簡稱協議書），作為廠房租賃合同的補充協議。

　　一、甲方責任

　　1. 甲方應認真執行《中華人民共和國安全生產法》、《浙江省安全生產條例》、《浙江省消防條例》、《中華人民共和國消防法》等政府部門的有關規定。

　　2. 企業入駐前向乙方交清工作環境和水、電、要害部位等安全注意事項。

　　3. 對乙方提出的有關安全問題，積極協助解決。

　　二、乙方責任

　　1. 乙方應認真執行《中華人民共和國安全生產法》、《浙江省安全生產條例》、《浙江省消防條例》、《中華人民共和國消防法》等政府部門的有關規定。

　　2. 乙方入駐前要對工作環境及相關設施進行檢查和確定，如有問題及時與甲方聯系。

　　3. 乙方在租賃期間因違反安全管理的有關要求，造成單位人員傷亡事故，由乙方依法自行處理和解決；一切后果和經濟損失由乙方負責。

　　4. 乙方人員不準私自動用、拆卸甲方廠房原有的設施，由于未執行此項規定，造成乙方人員或甲方人員傷害，一切后果和經濟損失由乙方負責。

　　5. 乙方對本單位所有從業人員進行安全教育和培訓，并依法自行管理與檢查。

　　三、如甲乙雙方因工作需要到對方工作區域，在得到對方確認并征得同意后，方可進入對方工作區域。

　　四、由于甲方或乙方未嚴格執行《協議書》約定內容，造成對方單位人員傷亡事故，按照相關安全生產法律法規的有關規定，劃分責任，依法協商處理。

　　五、甲方或甲方上級專業部門有權隨時檢查工作現場及《協議書》落實情況。

　　對不安全隱患有權指出并要求責任方及時整改，由此造成的后果和經濟損失由乙方負責。

　　六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　七、本協議自簽字蓋章之日起執行（生效）。

　　甲方簽字（蓋章）20___年__月__日

　　乙方簽字（蓋章）20___年__月__日

安全協議書 篇6

　　根據公司進一步加強內部治安防范工作的意見第二項第二條；注塑廠自行聘用保安人員，在本廠區域內試行內部治安自治管理。為保證整個公司內部治安管理的統一又能發揮單位聘用保安人員的作用。做到分清職責，共同確保安內部治安全防范到位，經安全保衛部與單位協商，特制定以下協議：

　　一、 單位聘用保安員的管理及職責；

　　1、聘用單位要把好保安員政審關，做到相關手續齊全，合法使用。

　　2、受聘保安員必須遵守公司行政管理規章制度，特別是安全保衛管理制度。完成好賦予的安全防范責任區的工作任務。

　　3、單位領導要根據本單位內部治安安全防范工作要求，明確所保安員所承擔的工作職責，做好治安與消防為主要任務的巡查防范執勤工作。

　　4、保安員由聘用單位自行管理，保安員的工作任務除接受本單位的領導、指派外，要接受公司職能部門的監督。

　　二、 公司安全保衛部的管理及職責；

　　1、公司安全保衛部按公司安全規章等制度中規定的任務履行好工作職責。

　　2、對單位聘用的保安員給予相關的業務指導和工作監督。

　　3、做好單位與單位之間安全生產過程中的協調工作，協助公司或單位處理有關內部安全防范工作問題。

　　三、 治安安全管理責任區域劃分；

　　1、湖里廠區3#樓與4#樓道路中心線南面（包括整個3#樓層）為注塑廠安全管理責任區域。中心線北面區域由安全保衛部兼管。

　　2、高科技廠區另定。

　　注 塑 廠： 安全保衛部：

　　日 期： 日 期 ：

安全協議書 篇7

　　甲方：北京市東城區崇文第三幼兒園

　　乙方：所屬社區：

　　20xx年9月1日至20xx年6月30日，甲方（北京市崇文區第三幼兒園）組織我園所管轄社區幼兒及家長來園參加社區早教親子活動，乙方為小朋友的監護人，陪同幼兒參與活動，為明確雙方責任義務，保證幼兒在園安全，特與乙方約定如下：

　　一、甲方組織社區早教親子活動應承擔的責任：（農村山林合作協議書）

　　1、為乙方提供早教活動的場地及活動所需材料。

　　2、早教老師負責組織開展豐富多彩的社區早教親子活動，提升乙方科學育兒理念，指導其學會養育、教育幼兒的正確方法。

　　3、甲方定期召開主題沙龍及座談會，解答乙方在育兒方面存在的困惑及問題。

　　4、協助乙方在活動中對幼兒進行指導和教育。

　　二、乙方作為小朋友的監護人，全程參加由甲方組織的社區早教親子活動，保證幼兒的身體健康，照顧幼兒的生活，應為幼兒參加活動的安全負責親子活動安全協議書文章親乙方應在活動中履行下列監護義務：

　　1、乙方需持“早教入園卡”按時帶幼兒來園參加活動。

　　2、入園前需在幼兒園門口接受晨檢，乙方不要（準）為幼兒帶各種零食、危險性玩具及飾品入園（如果凍、泡泡糖、小珠子、項鏈、手鐲、玉墜等），否則其遺失或因飾物所造成的事故，甲方不負責任。

　　3、乙方應在參加活動時保證幼兒的身體健康狀態良好，如幼兒患有先天性疾病或習慣性脫臼等，家長應保證幼兒活動中的安全健康。在活動中如發病或造成意外，甲方概不負責。

　　4、每次帶幼兒來園參加活動，乙方應為幼兒穿著簡單、舒適的衣服和鞋子，避免幼兒在活動中被衣物或帶子纏繞而發生危險。

　　5、如果報名后，乙方不能按時帶幼兒來園參加活動，請及時與幼兒園請假說明原因，以免影響活動的按時開展。

　　6、活動中乙方有責任看護好幼兒，不得隨意帶幼兒離開活動場所到其它地方游戲，以防意外事故發生

安全協議書 篇8

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　為貫徹《特種設備安全法》、《特種設備安全監察條例》，做好_________鍋爐產品安全性能監督檢驗工作，確保鍋爐產品制造質量，本著密切合作、風險共擔、為順利開展檢驗工作，按照《質檢總局關于調整特種設備產品監檢工作的通知（國質檢特函{20xx}505號經雙方協商，現達成協議如下：

　　檢驗依據：

　　1．《特種設備安全監察條例》；

　　2．《鍋爐壓力容器產品安全性能監督檢驗規則》；

　　3．有關規程、標準；

　　4．__________________《質量手冊》；

　　二、檢驗內容

　　鍋爐產品監督檢驗項目和方法按《鍋爐壓力容器產品安全性能監督檢驗規則》的規定進行。

　　三、檢驗方式

　　由乙方牽頭聯合成立監督檢驗小組進行駐廠檢驗，監督檢驗小組由乙方人員組成。監督檢驗小組人員應符合國家有關規定要求，并持有鍋爐檢驗師資格證，業務熟練，工作認真負責。

　　四、檢驗報告

　　監督檢驗工作按照分院的質量體系進行質量控制，檢驗方案、原始記錄執行分院質量手冊的規定，監督檢驗綜合檢驗報告按照國家統一格式由乙方出具。為不斷提高工作質量，雙方在合作的過程中可共同對技術質量的內容提出建議、協商修改、不斷完善。檢驗人員應嚴格按照國家有關規定要求開展工作，并對各自承擔的檢驗工作質量負責。

　　五、檢驗收費

　　檢驗費用按有關的規定，共收取監檢費___元，由甲方向乙方交付。。

　　六、本協議一式兩份，甲乙雙方各一份，未盡事宜由雙方協商解決。

　　甲方：____________ 代表簽字：_____________

　　乙方：____________ 代表簽字：_____________

　　____年____月____日

安全協議書 篇9

　　XXXXXXXX(社團名稱/興趣小組名稱)及負責人本人XXX(姓名)在此保證其社團/興趣小組成員、隨行人員以及簽字者本人在進行或參與戶外活動XXXXXXXX(活動名稱)前已確認本人身體和心理 狀況適合參加本次活動，對本次活動的目的、性質、沿途和目的地的情況以及可能的風險有清楚的了解，并保證在往返活動目的地，途中及在以上所述活動目的地逗留期間，如果發生其上述參與人員的財產損失或人員傷亡事件, 西南石油大學團委、西南石油大學大學生社團聯合會的有關管理人員、職員將不因此承擔任何賠償和法律責任，也不因此受到任何損失和承擔相關費用(包括但不僅限于律師及訴訟費用)。

　　注：1.因活動日程安排涉及需請假夜不歸宿的情況，要求所有出行人員出示院系輔導員 簽字的批準證明(加蓋院系公章方為有效)。

　　2.若本頁不夠，可附頁填寫。

　　3.偽造的簽名表視為無效，一切后果由活動負責人承擔。

　　4.此表必須由主席團蓋章方能生效。

　　社團/興趣小組名稱

　　本活動負責人簽名

　　聯系電話：

　　本活動全體參與者簽名

　　20xx年X月XX日

安全協議書 篇10

　　第一條 本次戶外活動本著放松心情、親近自然、無任何商業目的、自愿參加與退出、風險與責任自負的原則。 但戶外活動有風險，參加者應有必要的風險意識。

　　第二條 本協議書為強制性必簽文本，簽字人必須簽寫本人真實姓名和身份證號碼。簽字者意味著接受并承擔本協議的全部義務，不簽者意味著放棄參加此次活動的權利。凡參加這次活動前，必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，同時知道并同意該免責聲明。參加人簽名后，視作其家屬也已知曉并同意。

　　第三條 參加本次活動者必須遵守中華人民共和國的相關法律、法規，必須遵循道德和社會公德規范，必須是環境保護主義者，并應該具備以人為本、團結友愛、互相幫助和助人為樂的良好品質。

　　第四條 參加本次活動人員應該是成年人（具有完全民事行為能力的人，18周歲以上）。

　　第五條 參加活動者在此次活動期間的個體人身安全責任自負。鼓勵參加者自行購買人身安全保險。活動中一旦出現事故，活動中任何非事故當事人將不承擔人身事故的任何責任，但有互相援助的義務。參加活動的成員應當積極主動的組織實施救援工作，但對事故本身不承擔任何法律責任和經濟責任。

　　第六條 本次活動召集人、組織者對參加本次活動者的人身安全不負有民事及相關連帶責任。

　　第七條 本次活動時間：20xx年12月 日（上午7:00至下午5:00）

　　我已經認真閱讀上述條款，并且同意。

　　參加本次活動者簽字：

　　聲明

　　本人自愿結伴參加 20xx 年 12 月 日的 石京龍滑雪 活動，并鄭重聲明如下：

　　1、本人作為一名身體健康的成年人，具有完全民事行為能力，依法對自身的人身和財產安全具有審慎的保障義務。

　　2、本人已閱讀《戶外活動個人安全免責協議書》，已熟知并同意本次活動的所有行程與活動安排，充分了解戶外活動的潛在風險，愿意獨立承擔本次活動中可能發生的人身或財產損害。

　　3、本人同意本次活動系結伴而行，所有活動參加者之間均不成立任何具有合同性質的法律關系。活動召集人、領隊不對其他活動參加者的人身和財產安全具有任何注意和保障義務。

　　4、本人在活動過程中將根據自身身體狀況獨立判斷行動風險以保障自身人身和財產安全，不受任何活動參加者包括活動召集人、領隊的影響，并有權隨時中途退出活動。

　　5、本人在活動過程中如因非他人侵權的原因遭受人身或財產損害，將獨立的向保險公司索賠或自行承擔損失。如因他人侵權的原因遭受人身或財產損害，將獨立的向保險公司索賠或向加害人索賠。本人同意，如有損害結果發生，活動召集人、領隊對于活動的任何建議均不構成對損害結果的故意或過失，本人也不得要求上述人員承擔任何賠償責任。

　　6、本人同意，在活動過程中乘坐的交通工具，一旦發生交通事故，同車搭乘者認可只在該車已投保的保險范圍內接受賠償，放棄向該車主人或司機索賠的權利，不涉及任何其他活動參加者。

　　7、本人同意，如遇可能損害本人人身或財產安全的事故發生，所有活動參加者均擁有自救的權利，但不負有救助他人的義務。所有的救助行為都是基于完成自救基礎之上的見義勇為或道義上的責任，并不構成任何必須履行的民事義務。

　　8、本免責聲明必須由參加者自己簽名并告知家屬。

　　9、本聲明為不可撤銷聲明，自本人簽字之日起生效。

　　參加本次活動者簽字：

　　序號 姓名 身份證號碼

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