學(xué)生安全協(xié)議書

時間：2022-08-05 20:44:50 安全協(xié)議書我要投稿

學(xué)生安全協(xié)議書范文集合八篇

　　在生活中，越來越多地方需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可以保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。那么寫協(xié)議真的很難嗎？以下是小編為大家收集的學(xué)生安全協(xié)議書8篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

學(xué)生安全協(xié)議書范文集合八篇

學(xué)生安全協(xié)議書篇1

尊敬的家長:

　　您好!

　　學(xué)生社團(tuán)作為校園文化和素質(zhì)教育的主要載體，是生長在學(xué)校教育環(huán)境中的一種獨特的文化現(xiàn)象。我校開設(shè)了小足球、小籃球、乒乓球、輪滑、中國象棋、古箏、二胡、楊琴、琵琶、笛子、號鼓、合唱、舞蹈、國畫、素描、書法、十字繡等20個社團(tuán)。這些社團(tuán)打破班級界限、打破年級界限，將社團(tuán)活動作為課堂教學(xué)的延伸，努力實現(xiàn)社團(tuán)活動課程化。學(xué)校積極為學(xué)生搭建各種平臺，創(chuàng)造條件，鼓勵學(xué)生根據(jù)自己的愛好和興趣參與社團(tuán)，豐富了學(xué)生的課外生活，拓展了學(xué)生的發(fā)展空間，為學(xué)生的夢想插上理想的翅膀。

　　您的孩子因為參加了社團(tuán)，所以周二、周四放學(xué)時間較其他學(xué)生晚一些，現(xiàn)學(xué)校統(tǒng)一將參加社團(tuán)的學(xué)生放學(xué)時間定為下午5:00(周一、三、五4:10正常放學(xué))。如您自愿送您的孩子參加學(xué)校社團(tuán)活動，請您自主為孩子活動必備的器樂、顏料等用具(輪滑等項目還要買齊頭盔、護(hù)膝等安全防護(hù)用品)，準(zhǔn)時來校接您的子女回家，并煩請經(jīng)常進(jìn)行安全教育，以免意外情況的發(fā)生。讓我們家校密切合作，為您子女的幸福人生奠基!

　　協(xié)議簽定后，學(xué)生放學(xué)后的一切安全責(zé)任由家長負(fù)責(zé)。

　　學(xué)生姓名:

　　家長簽字:

　　張沐中心小學(xué)

學(xué)生安全協(xié)議書篇2

　　甲方：洛南縣柏峪寺中學(xué)

　　乙方：學(xué)生：學(xué)生監(jiān)護(hù)人：

　　為了積極落實中學(xué)生安全工作，營造良好的校園教學(xué)秩序，特與個性特殊學(xué)生及家長簽訂安全管理責(zé)任協(xié)議書。特殊學(xué)生主要表現(xiàn)在：個性偏激、非常容易走極端、性格孤僻、理解能力相對較差、極易受他人鼓動，并伴隨有離家出走現(xiàn)象或其他等反常現(xiàn)象。現(xiàn)擬協(xié)議如下：

　　甲方安全教育和安全管理義務(wù)：

　　1、根據(jù)《教育法》、《教師法》有關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行思想品德、文化知識、職業(yè)技能等方面進(jìn)行教育。

　　2、甲方保證學(xué)校教育、教學(xué)和生活設(shè)備設(shè)施的安全。乙方安全教育和安全管理責(zé)任：

　　1、積極加強安全教育工作，家長不得采取粗暴簡單的教育方式，以免加劇孩子的逆反心理。

　　2、家長要積極配合學(xué)校工作，共同管理孩子的教育工作。

　　3、要隨時和班主任搞好聯(lián)系，明確學(xué)生在校的各種情況。

　　4、對于學(xué)生的心理動向，家長要積極了解，以便出現(xiàn)一些過激行為，因行為過激導(dǎo)致產(chǎn)生的后果，學(xué)校不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　5、學(xué)生在學(xué)習(xí)時間段以外出現(xiàn)的各類事情，學(xué)校不承擔(dān)相應(yīng)各類責(zé)任。

　　以上協(xié)議，本著共同管理學(xué)生的原則，協(xié)議一式三份，家長、學(xué)校、班主任各一份。

　　甲方：乙方：學(xué) 生：

　　學(xué)生監(jiān)護(hù)人：

學(xué)生安全協(xié)議書篇3

　　考慮個別同學(xué)的特殊需要，經(jīng)本人申請、家長簽字、學(xué)校同意，中午可以離開學(xué)校回家吃飯。為了學(xué)生安全，為明確責(zé)任、避免糾紛，經(jīng)學(xué)校、學(xué)生本人及家長共同協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。

　　1、回家吃飯的學(xué)生辦理中午校園出入證，中午持證件可以出入校園，無證者一律不準(zhǔn)出入校園。

　　2、離開校園的同學(xué)只允許回家吃飯，不允許到外邊小吃部等地方吃飯。若發(fā)生食品衛(wèi)生相關(guān)意外傷害，一律由家長和學(xué)生負(fù)責(zé)，學(xué)校沒有任何責(zé)任。

　　3、家長可以到學(xué)校送飯，學(xué)生不需要辦理校園出入證。食品安全由家長負(fù)責(zé)，出現(xiàn)問題與學(xué)校無關(guān)。

　　4、學(xué)生不允許吃外賣的食品，若出現(xiàn)食物中毒等相關(guān)衛(wèi)生事件，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任，由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。

　　5、學(xué)生憑出入證離開校園后到進(jìn)入校園前這一段時間內(nèi)發(fā)生一切安全事故都與學(xué)校無關(guān)，責(zé)任由家長承擔(dān)，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。（包括交通安全、打架斗毆、綁架勒索等意外傷害等責(zé)任）

　　6、家長在本協(xié)議簽字即認(rèn)可本協(xié)議內(nèi)容，協(xié)議即時生效。

　　班級：

　　申請人：

　　家長：

學(xué)生安全協(xié)議書篇4

　　為了確保學(xué)生在校期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，健全學(xué)校教育—家庭教育—社會教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我校實際，特與學(xué)生監(jiān)護(hù)人簽訂本安全協(xié)議書：

　　1、學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生為教育管理關(guān)系，監(jiān)護(hù)人應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全知識教育和遵紀(jì)守法、遵守公共秩序、遵守社會公德教育。學(xué)生在校期間學(xué)校應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)教育。

　　2、監(jiān)護(hù)人積極配合學(xué)校做好學(xué)生在校期間違紀(jì)行為的糾正、教育工作，理解和支持學(xué)校對自己學(xué)生的批評教育

　　3、在校生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任；如給他人造成傷害的，由學(xué)生監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

　　4、損害事件的發(fā)生與學(xué)校的設(shè)施無關(guān)，或者雖與學(xué)校的設(shè)施有關(guān)，但學(xué)校的設(shè)施并無缺陷；學(xué)校或老師履行了應(yīng)盡的教育管理職責(zé)，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

　　5、學(xué)生放學(xué)后應(yīng)立即離校回家，非學(xué)校或老師的原因?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學(xué)校不承擔(dān)賠償責(zé)任。學(xué)生在校期間有事有病外出必須請假，不準(zhǔn)私自離校，更不許翻墻外出，否則因此引發(fā)的不良后果由學(xué)生本人及監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。

　　6、學(xué)校開展校內(nèi)外集體活動，因?qū)W生不聽指揮，違背相關(guān)規(guī)章制度，造成意外傷害的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。日常上課期間，學(xué)生未到校或私自離校，學(xué)校會及時通知學(xué)生的監(jiān)護(hù)人（學(xué)生在校期間監(jiān)護(hù)人應(yīng)保證聯(lián)系暢通），學(xué)生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

　　7、學(xué)生在校期間要遵守樓房使用制度，上下樓右側(cè)慢行，不得擁擠以免互相踩踏；如果由于學(xué)生不遵守樓房使用制度等相關(guān)規(guī)章制度，造成傷害由學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)責(zé)任。

　　8、學(xué)生要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則及學(xué)校的各種規(guī)章制度。出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負(fù)責(zé)；學(xué)生租車上學(xué)的應(yīng)由監(jiān)護(hù)人聯(lián)系車輛，并與車主簽訂權(quán)利義務(wù)協(xié)議，隨時監(jiān)督運營情況,如有變更必須到學(xué)校和派出所注冊方可變更，如果自作主張隨意乘車造成事故，由監(jiān)護(hù)人承擔(dān)民事賠償責(zé)任，與校方和派出所無關(guān)。

　　9、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩煙花爆竹、玩銳刃鈍器物、搬弄各種開關(guān) ，因此發(fā)生賠償糾紛，由肇事者承擔(dān)責(zé)任；監(jiān)護(hù)人應(yīng)教育學(xué)生有事及時反映給班主任老師、校警或門衛(wèi)，老師明知有上述危險情形而不制止的，學(xué)校承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　10、嚴(yán)禁學(xué)生私自到池塘水庫河溝洗澡，造成意外事故，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。

　　11、監(jiān)護(hù)人教育學(xué)生在校期間遵守學(xué)校的各種規(guī)章制度，不打架斗毆，不聚眾鬧事，不吸煙、不喝酒、不賭博、不帶管制刀具等危險物品進(jìn)入校內(nèi)、不在樓內(nèi)追跑打鬧、不跨蹦樓梯。按學(xué)校管理老師、住宿管理老師要求去做，確保在校期間的人身安全。

　　12、學(xué)生在校期間生病時要和老師積極配合，必要時到醫(yī)院就醫(yī)，以免延誤病情；監(jiān)護(hù)人要把學(xué)生的病史反映給班主任老師，以便得到老師的幫助（學(xué)生在校期間監(jiān)護(hù)人應(yīng)保證聯(lián)系暢通）。

　　13、監(jiān)護(hù)人應(yīng)告誡住宿的學(xué)生必須在學(xué)校食堂就餐，任何學(xué)生不得外出購買食品，確保飲食衛(wèi)生安全；并配合學(xué)校加強對學(xué)生的自我保護(hù)知識的教育，增強孩子自我防范的能力和意識。

　　14、校內(nèi)住宿的學(xué)生要嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)章制度，夜間去衛(wèi)生間動作要輕、要慢，以免對自己造成不必要的傷害和影響他人休息。

　　15、嚴(yán)禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由教職員工本人負(fù)責(zé)或由教職員工和學(xué)校共同負(fù)責(zé)，學(xué)校還可根據(jù)情節(jié)對教職員工進(jìn)行紀(jì)律處分，但教職員工履行職責(zé)，進(jìn)行正常的批評教育，出現(xiàn)意外后果的，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。

　　16、本協(xié)議書如有欠妥之處以教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》之規(guī)定為準(zhǔn)。本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效，有效期為學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間。

　　乙方（學(xué)生監(jiān)護(hù)人）

　　甲方：xxx

　　簽字：

　　學(xué)生簽字：

　　二〇xx年八月十六日

學(xué)生安全協(xié)議書篇5

　　為了確保學(xué)生在校住宿期間的人身安全，確保學(xué)生的健康成長，為同學(xué)們創(chuàng)一個更加優(yōu)美、舒適的生活環(huán)境，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》有關(guān)法律、法規(guī)及文件精神，結(jié)合學(xué)校實際情況和《甘泉中學(xué)宿舍管理制度》，與該住宿生和其家長簽訂本安全責(zé)任書。

　　家長（或監(jiān)護(hù)人）應(yīng)盡的責(zé)任。

　　l、配合學(xué)校做好子女的安全知識教育。教育子女要遵紀(jì)守法，遵守公共秩序，遵守社會公德。

　　2、教育子女在住宿期間遵守學(xué)校的各種規(guī)章制度，嚴(yán)防傷害事故發(fā)生。

　　3、告誡子女放學(xué)放假回家和返校途中注意交通安全，按照學(xué)校要求按時返校因事因病不能按時返校的，家長必須提前向班主任和住宿生管理老師打電話請假，返校后及時銷假。

　　4、子女在校期間生病時要和住宿管理老師積極配合，必要時到醫(yī)院就醫(yī)，以免延誤病情。

　　5、家長或子女要把自己的病史反映給老師，以便得到老師的幫助。

　　6、積極配合學(xué)校做好子女在校的違紀(jì)行為的糾正、教育，理解和支持學(xué)校對自己子女的批評教育。

　　7、告誡予女在住宿期間，未經(jīng)許可嚴(yán)禁私自離校。

　　二、住宿生的責(zé)任。

　　1、遵守國家的各項法律法規(guī)，遵守《中學(xué)生守則》和《中學(xué)生日常行為規(guī)范》的要求，遵守學(xué)校制定的各項校規(guī)校紀(jì)。

　　2、遵守住宿生的各種制度要求。自覺維護(hù)宿舍樓內(nèi)的安全。不打架斗毆，聚眾鬧事，不吸煙、不喝酒、不賭博、不帶管制刀具進(jìn)入宿舍樓內(nèi)、不在樓內(nèi)追打鬧、大聲喧嘩。按住宿管理老師要求去做，確保在校期間的人身安全。

　　3、嚴(yán)禁在樓內(nèi)攀爬樓梯、門窗等，若因此出現(xiàn)的意外，后果自負(fù)。

　　4、按時離校和返校，并遵守交通法規(guī)。

　　5、保護(hù)宿舍樓內(nèi)一切設(shè)施，嚴(yán)防搬弄各種開關(guān)。不得動用電源插座及電器設(shè)備，嚴(yán)防觸電。

　　6、保護(hù)好自己的物品，嚴(yán)防丟失，貴重物品不要帶進(jìn)宿舍·

　　7、住宿生在校期問一律不準(zhǔn)私自離校，有事有病必須請假，否則因此引發(fā)的`不良后果由學(xué)生本人及家長承擔(dān)。

　　8.對違紀(jì)的住宿生，住宿處將對其嚴(yán)厲處罰。屢教不改者，勒令退學(xué)。對嚴(yán)重違紀(jì)的住宿學(xué)生，學(xué)校將移交公安機關(guān)，追查相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。該家長和學(xué)生愿意入住并同意特此協(xié)議!

　　班級學(xué)生簽字家長簽字家庭地址聯(lián)系電話

　　甘泉中學(xué)

　　二〇一四年八月二十八日

學(xué)生安全協(xié)議書篇6

　　甲方：學(xué)校

　　乙方：家長學(xué)生班級

　　乙方教育對象來我校就讀，接受我校教育管理，為了雙方共同利益，確保教育對象身心健康發(fā)展，創(chuàng)造平安校園，甲乙方達(dá)成以下協(xié)議：

　　第一條甲方的義務(wù)及權(quán)利

　　1. 按國家教育方針開課，正確教育學(xué)生，履行《民辦教育促進(jìn)法》和《教師法》中相關(guān)義務(wù)和權(quán)利，為教育對象營造良好的教育環(huán)境，走讀學(xué)生安全協(xié)議書。

　　2. 加強校園環(huán)境建設(shè)，確保孩子在校各方面安全和身心健康發(fā)展，管理制度《走讀學(xué)生安全協(xié)議書》。

　　3. 為走讀生提供安全保障機制，在正常教學(xué)期間，嚴(yán)禁走讀生私自離開學(xué)校。

　　第二條乙方的義務(wù)及權(quán)利

　　1、家長督促孩子按時到校，并要求家長接送學(xué)生，確保孩子來校途中的安全。

　　2、不得托付任何人接送孩子，若有特殊情況，需與學(xué)校主管部門取得聯(lián)系，學(xué)生在校外安全一切由乙方負(fù)責(zé)。

　　3、乙方學(xué)生如果犯有以下錯誤之一者，學(xué)校將其勸退，不退學(xué)費，并不得找任何借口糾纏學(xué)校：

　　（1）經(jīng)常遲到、曠課、早退達(dá)20次，嚴(yán)重不服從學(xué)校管理的；

　　（2）上學(xué)途中，經(jīng)常逛網(wǎng)吧、游戲廳，在外抽煙喝酒達(dá)3次；

　　（3）在校外，以黃岡學(xué)生的名義，違反社會治安管理條例，做有損學(xué)校聲譽的；

　　（4）轉(zhuǎn)讓走讀生出門證的，致使他人在校外違紀(jì)違規(guī)，乙方需負(fù)全責(zé)；

　　（5）與校外人員交往，私自帶社會閑雜人員進(jìn)校，惹是生非的；

　　（6）幫校內(nèi)學(xué)生帶煙酒等違禁物品，一經(jīng)查實的。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力，從簽字之日起生效，至乙方學(xué)生離開甲方學(xué)校。

　　甲方簽章：乙方家長簽字：

　　乙方學(xué)生簽字：

　　年月日

學(xué)生安全協(xié)議書篇7

　　為了減少在校外學(xué)生意外傷害事故的發(fā)生，增強孩子的安全防范意識和自護(hù)自救能力，做到學(xué)校、家庭安全教育雙管齊下，確保您的孩子高高興興上學(xué)，平平安安回家，經(jīng)協(xié)商雙方達(dá)成如下安全教育與管理協(xié)議：

　　1、學(xué)校對學(xué)生的安全教育和安全管理放在重要的位置上，利用多種渠道反復(fù)深入地對學(xué)生進(jìn)行交通、消防、飲食、游戲、用電、防火、防溺水及集體活動的安全教育，提高學(xué)生安全意識，增強自我保護(hù)能力，防范于未然。請假期間，不準(zhǔn)夜不歸宿、隨意亂跑、去向必須告知家長或監(jiān)護(hù)人。

　　2、發(fā)現(xiàn)學(xué)生人生安全受到威脅時，及時采取有效措施，必要時與公安機關(guān)緊密配合保護(hù)學(xué)生的人生安全。

　　3、對學(xué)生擅自離校或者請假的，學(xué)校應(yīng)及時告知學(xué)生的監(jiān)護(hù)人。告知后，該生因脫離監(jiān)護(hù)人的保護(hù)而發(fā)生傷害的，由監(jiān)護(hù)人自己負(fù)責(zé)。

　　4、家長或監(jiān)護(hù)人應(yīng)自覺遵守《義務(wù)教育法》、《未成年人保護(hù)法》、《預(yù)防未成年人犯罪法》等有關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　5、經(jīng)常對子女進(jìn)行交通、參加活動、飲食、用電、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，強化對子女的安全管理，防止安全事故發(fā)生。

　　6、本協(xié)議由學(xué)校班主任和家長簽字之日起生效，時間為一學(xué)期，一學(xué)期后失效。本協(xié)議由學(xué)校存檔。

　　尊敬的各位家長，為了保證孩子的安全，保證孩子們的健康成長，讓我們家校并肩攜手，齊心協(xié)力，將安全教育與管理工作做在前面，把事故消滅在萌芽之中。

　　監(jiān)護(hù)人（簽字）：

　　班主任（簽字）：

　　班級：學(xué)生姓名（簽字）：

　　時間：

學(xué)生安全協(xié)議書篇8

　　甲方：_______商業(yè)大學(xué)學(xué)院（以下簡稱甲方）

　　乙方：______________學(xué)生（以下簡稱乙方）

　　為了搞好學(xué)校學(xué)生外出實習(xí)工作，為學(xué)生就業(yè)打下良好的基礎(chǔ)，加強畢業(yè)生實習(xí)期的安全管理工作十分重要。針對當(dāng)前實習(xí)工作中的實際情況，甲乙雙方協(xié)議如下：

　　一、甲方責(zé)任。

　　1、甲方在參加實習(xí)前，對乙方進(jìn)行交通安全、生產(chǎn)安全等教育。

　　2、甲方要在實習(xí)期間派指導(dǎo)教師了解學(xué)生實習(xí)情況，與實習(xí)單位進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，同時進(jìn)一步對學(xué)生進(jìn)行安全教育、管理。

　　二、乙方責(zé)任。

　　1、乙方應(yīng)積極接受實習(xí)的安全教育，在實習(xí)期間必須嚴(yán)格遵守學(xué)校和實習(xí)單位的各項規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，在實習(xí)單位指導(dǎo)教師指導(dǎo)下工作，不盲目擅動，不得違規(guī)操作，確保安全。

　　2、乙方不得在實習(xí)期內(nèi)外出游玩，要嚴(yán)格遵守紀(jì)律，確保自身安全，以防意外事故發(fā)生；嚴(yán)禁一切危險、違法活動；嚴(yán)禁進(jìn)網(wǎng)吧、歌廳等具有安全隱患的場所；嚴(yán)禁與陌生人交往，嚴(yán)禁為貪圖便宜跟流竄商販做生意，以防上當(dāng)受騙。

　　三、違約責(zé)任。

　　1、乙方在實習(xí)期內(nèi)，由于客觀原因造成的意外安全事故，甲方將協(xié)助乙方共同向有關(guān)方面追究責(zé)任，但甲方不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任；乙方個人自主選擇實習(xí)單位的，如出現(xiàn)安全問題由乙方自己負(fù)責(zé)處理。

　　2、如果乙方因違反本協(xié)議以及學(xué)校、實習(xí)單位的其它一切安全制度、安全條例、操作規(guī)程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔(dān)全部責(zé)任。

　　3、乙方到達(dá)實習(xí)單位后，確需中途離開單位或終止實習(xí)，必須提出書面申請、征得實習(xí)單位指導(dǎo)教師及學(xué)校指導(dǎo)教師同意批準(zhǔn)，并跟實習(xí)單位辦理有關(guān)手續(xù)后方可離開。否則，由此引發(fā)的一切安全責(zé)任，由乙方本人承擔(dān)。

　　四、其它約定。

　　1、實習(xí)期為：______年______月______日至______年______月_______日。

　　2、學(xué)生正式與用人單位簽訂勞務(wù)合同后，其當(dāng)事行為，均由學(xué)生負(fù)責(zé)。

　　3、以上未盡事宜，雙方協(xié)商處理。本協(xié)議一式兩份，學(xué)院和學(xué)生各留一份，雙方簽字后生效。

　　_________商業(yè)大學(xué)學(xué)院（蓋章）

　　負(fù)責(zé)人簽字：_______________

　　學(xué)生簽字：_________________

　　_______年______月________日

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